Respekter hinanden og undgå fejl

Da ledende overlæge Torben Mogensen skulle holde et oplæg på en konference om patientsikkerhed den 1. november, præsenterede han en stribe fotos, som gjorde indtryk på de øvrige deltagere. Ikke fordi de var blodige eller illustrerede dramatiske scener. Snarere tværtimod.

Et af billederne viste f.eks. fire 1 ml-ampuller af brunt glas. Ampullerne var stort set identiske, med undtagelse af teksten på etiketten. Et andet foto viste et narkoseapparat, som var samlet forkert.

Billederne repræsenterer nogle af de fejlkilder, som dagligt forhøjer risikoen for, at sygehuspersonalet begår fejl, der kan blive katastrofale for patienterne.

De afbildede medicinglas indeholder nemlig forskellige præparater, som, hvis de bliver byttet om, kan have uhensigtsmæssige eller sågar dødelige konsekvenser for patienten. Og det faktum, at narkoseapparatet kan samles forkert, kan ligeledes bringe liv i fare.

Narkoseoverlæge Torben Mogensen finder det uforståeligt, at der findes produkter til sygehusene, som forhøjer risikoen for fejl.

Efter konferencen om patientsikkerhed satte Sygeplejersken ham stævne på hans kontor på Anæstesiologisk afdeling, Hvidovre Hospital.

Her opremser han de fire forskellige slags medicin, som produceres i de næsten ens brune ampuller.

''Det drejer sig om atropin, adrenalin, efedrin, noradrenalin,'' siger han og tilføjer, at han efter konferencen har opdaget, at også ampuller med digoxin kan forveksles med de øvrige ampuller.

''Det er ekstremt svært at se forskel på dem, og hvis man tager fejl af dem, kan det få en dødelig udgang for patienten,'' siger han.

Han peger også på to hætteglas, som på nær etiketten ligner hinanden til forveksling. Glassene indeholder hhv. adrenalin og nitroglycerin.

''Som bekendt bruges adrenalin til at få blodtrykket til at stige, mens nitroglycerin får trykket til at falde. Hvis de byttes om, slår man patienten ihjel,'' siger han. Side 15

Fejl under stress

Ifølge Torben Mogensen sker langt de fleste fejl formentlig pga. fejlmedicinering.

''Det viser både udenlandske og danske undersøgelser. Bl.a. viste en undersøgelse fra Herlev Sygehus, at der var fejl i 31,7 pct. af den medicin, der blev givet.''

''Der sker det i en akut situation, at man tror, at man læser navnet på medicinen, men i virkeligheden får man aldrig registreret navnet. Ens tanker er nemlig allerede videre i processen. Når man står med en dårlig patient og har besluttet sig for, hvad der skal gives, så kan det ske, at man ikke får læst ordentligt på emballagen.''

Ombytninger af præparater har faktisk fået fatale konsekvenser. K-vitamin, som gives til nyfødte, ligner bl.a. efedrin og methergin, og der findes eksempler på, at børn er døde, fordi personalet tog fejl af K-vitamin og methergin.

''Når man spørger sygehusapotekerne i Danmark, som producerer præparaterne, så siger de, at vi bare kan læse på medicinen, før vi giver den. Men det er klart, at vi kommer til at arbejde på, hvad vi skal gøre ved det. Det er helt uholdbart,'' siger Torben Mogensen.

Han foreslår, at medicinemballagerne bliver udstyret med forskellige farver eller forskellige flaskeformater, så sundhedspersonalet tydeligt kan kende forskel på dem.

Torben Mogensen understreger, at sygehuspersonale meget sjældent laver fejl, så længe de står i en stille og rolig situation.

''Når det går galt, skyldes det ofte kombinationen af flere faktorer. Stress er i høj grad en af dem. En ny undersøgelse har vist, at en høj arbejdsbelastning på en intensivafdeling medførte en øget dødelighed. Og personer, der ikke arbejder sammen til hverdag, og som skal håndtere akutte patientsituationer, er formentlig særligt udsatte for at begå fejl,'' siger Torben Mogensen.

Akutte arbejdssituationer, bemandet med personale, som ikke er vant til at arbejde sammen, er helt almindelige på danske sygehuse. De voldsomme fejl sker typisk på intensivafdelinger, operationsgange, fødegange og skadestuer, men et stort arbejdspres og risikoen for at forveksle medikamenter findes på alle afdelinger.

Torben Mogensen mener, at sygehuspersonale løbende bør trænes i at reagere i kritiske situationer, dels med simulation, dels med videooptagelser af procedurer, som skal gøre det klart for den enkelte, hvilken rolle han eller hun skal have i processen.

Farlig dobbelt journalføring
Torben Mogensen mener også, at der ligger en stor risiko for fejl i den dobbelte journalføring, som sygeplejersker og læger foretager hver for sig.

Som så mange andre i sundhedsvæsenet plæderer han for en enkelt journal, som både læger og sygeplejersker noterer deres observationer i. Optimalt set en elektronisk patientjournal, hvor alle oplysninger er læselige og står samlet og ikke skal skrives ned flere gange.

''Det er et grundlæggende problem, at vi fører både sygeplejerskejournaler og lægejournaler. I forbindelse med den store landsdækkende undersøgelse af fejl på danske sygehuse, som er ved at blive gennemført, har vi gennemgået nogle tilfældige patientjournaler. Og i nogle af dem ville oplysninger fra sygeplejekardeks have ændret diagnosegangen, hvis de også havde stået i lægejournalen,'' siger Torben Mogensen og uddyber med et eksempel, som er et ud af mange:

''En patient indlægges med ondt i maven. I lægejournalen står beskrevet den medicin, som patienten tager. Medicinen kan ikke relateres til mavesmerterne. Til gengæld står der i sygeplejekardekset, at patienten er vant til at få otte kodimagnyler om dagen. Hvis lægen havde vidst det, havde han straks undersøgt patienten for mavesår. Nu gik der unødigt nogle dage, inden man fandt ud af, at patienten faktisk havde et mavesår.''

''Mange patienter anser ikke håndkøbs- eller

Side 16
 

urtemedicin for rigtig medicin, så når lægen spørger til medicin, får han ikke altid et udtømmende svar. Af en eller anden grund har sygeplejersken fået den oplysning, men den er aldrig kommet videre til lægen,'' siger Torben Mogensen.

''Sygeplejersken tror måske, at lægen selv har fået oplysningen. Eller hun tænker, at han bare kan læse kardekset. Problemet er, at det er de færreste læger, der læser i sygeplejekardeks. Det har de ikke tradition for.''

Forkerte oplysninger blandt kolleger

Torben Mogensen nævner et andet eksempel, som også peger på, at en fælles journal kunne have ændret et uheldigt patientforløb.

Eksemplet er beskrevet af pårørende Karsten Skawbo i bogen ''Hvordan man klager over lægesjusk.'' Bogen er skrevet på baggrund af faderens død under et ophold på Sønderborg Sygehus.

''I lægejournalen for faderen står der, at det går bedre med patienten, men i sygeplejekardeks står der, at patienten har det dårligt. Så spørger man sig selv, hvordan sådan noget kan ske? Det kan sagtens ske, for når lægen kommer på stuegang, så mander patienten sig op og svarer, at han har det godt, og det skriver lægen så i journalen. Men der skal altså noget til, at man som læge vil skrive i journalen, at en patient har det godt, hvis der umiddelbart ovenover står et notat fra en sygeplejerske om, at patienten har det dårligt.''

Det vides ikke, hvorfor lægerne på Sønderborg Sygehus ikke kendte til sygeplejerskernes observationer. Men Torben Mogensen mener generelt, at forskellige sygehusansatte ikke altid er villige til at arbejde sammen og hjælpe hinanden.

''Det handler om menneskelige relationer. Nogle gange fornemmer jeg, at folk, som ikke ønsker at arbejde sammen, undlader at give hinanden informationer eller oven i købet giver hinanden direkte forkerte oplysninger for at få hinanden i gyngen,'' siger han. ''Da jeg var student, nægtede sygeplejerskerne at hjælpe studenterne med at lægge drop. De havde vedtaget, at det ikke var en del af deres arbejde. Det endte med at gå ud over de stakkels patienter, som fik opsvulmede arme, fordi vi stak forkert.''

Torben Mogensen nævner et andet eksempel.

''Min svigermor er i ambulant behandling herude, og da hun skulle ind til en læge, som var ny på afdelingen, fik hun at vide af en sygeplejerske, at hun ikke skulle høre efter, hvad han sagde, for han vidste ikke noget om det. Det kan man altså ikke.''

Narkoseoverlægen understreger, at han ikke vil hænge sygeplejerskerne ud som skurke, og at lægerne også skal være bedre til at respektere sygeplejerskers arbejde. De kunne bl.a. vænne sig til læse sygeplejerskernes notater.

Alle sygeplejersker er ikke lige gode

Dette ville give sig selv, hvis læger og sygeplejersker skrev i en og samme journal.

Men sådan en journal vil kræve en kulturændring hos de to faggrupper, mener Torben Mogensen.

''Sygeplejerskerne skal lære at skrive noget mere præcist, end de gør i dag, og ikke så meget prosa. På den anden side skal lægerne vænne sig til at læse det, sygeplejerskerne skriver. Og det er klart, at vi sammen skal diskutere på afdelingerne, hvordan vi skal skrive, og hvad der er vigtigt at få med i journalerne.''

Et andet mønster, som ifølge Torben Mogensen er nødvendigt at bryde, er tendensen hos sygehuspersonalet til at skjule sine svagheder.

''Det er menneskeligt at fejle, og det er menneskeligt at ville skjule sine fejl. Ingen af os indeholder en drift til at gå ud og gøre opmærksom på vores egne fejl. Læger har været gode til at skjule, at de blev trætte, og sygeplejegruppen har været god til at skjule, at der er forskel på, hvor dygtige sygeplejersker er. Gruppen har haft meget svært ved at erkende, at de ikke alle er lige gode til det hele. Der har været en udpræget tendens i sygeplejegruppen til, at alle skal kunne det samme.''

Fælles planer

Torben Mogensen kommer til at tænke på en episode, da han for 15 år siden var ansat på mavetarmkirurgisk afdeling på Herlev Sygehus:

''Dengang ville vi samle nogle specielle operationstyper i forskellige afsnit for at kunne specialisere os og forbedre resultaterne. Det ville sygeplejerskerne ikke. De sagde, at så ville nogle sygeplejersker blive finere end andre, hvis de fik lov til at passe de større operationer.''

Nogle år senere lykkedes en tilsvarende omlægning på Hvidovre Hospital, og her kunne forandringen mærkes.

''Da man specialiserede sygeplejerskerne og lavede fælles plejeplaner, blev den gennemsnitlige liggetid nedsat fra fem til to dage.''

Torben Mogensen har aldrig forstået, hvorfor det skulle være finere at behandle med visse typer operationer end andre. Han mener, at både læger og sygeplejersker skal væk fra tanken om, at de vil kunne det hele og have alle mulige personlige udfordringer i arbejdet. I stedet for skal de sammen definere fælles planer for patientforløbene.

''Det nytter ikke, at læger laver planer, der ikke inkluderer plejen, lige så lidt som det nytter, at sygeplejersker laver deres egne isolerede planer. Vi er nødt til at fokusere på behandlingen og patienterne, og hvis vi gør det, kan vi ikke undvære hinanden. Vi kan aldrig udrydde fejl fuldstændigt, men jo mere læger og sygeplejersker arbejder sammen og får fælles planer og papirer, jo mindre er risikoen for fejl.''