Narrativers rolle i sygeplejen

Da tidsskriftet Sygeplejersken for en halv snes år siden udskrev konkurrencen om sygeplejefortællinger (1), var det ifølge Anne Vesterdal for, at de gode historier, som sygeplejersker til enhver tid fortæller hinanden, kunne komme frem. Vesterdal fremhævede den gode historie med dens engagement, følelser og de virkelighedstro skildringer som et godt alternativ til casen, som hun betragtede som en kastreret udgave af den gode historie. Den gode historie var ifølge Vesterdal tillige vigtig for sygeplejerskernes identitetsfølelse.

Konkurrencen udmøntede sig i bogen ''Jeg tror vi overlever'' (2). I det indledende afsnit til denne bog skrev Vesterdal, at fortællingerne kunne betragtes som et middel til at redde den autentiske sygepleje fra gold og abstrakt teoretiseren. Denne forståelse af fortællingerne er efter vores mening uproblematisk.

Fortællingerne blev introduceret som et redskab til at rette fokus på praktikken i en periode, hvor sygeplejen var midt i at ændre sig fra et fag med en overvejende praktisk forankring til en profession med et teoretisk fundament. Fortællingerne kunne således være et redskab til at styrke den faglige identitet og imødegå praktikerens følelse af mindreværd ved at holde fast i, at det, der foregår i praktikken, er vigtigt og værdifuldt.

Produktion af viden

Denne måde at opfatte fortællingerne på står dog ikke alene. Fortællingerne har den sidste halve snes år tillige fået en plads som noget, der arbejdes teoretisk med i sygeplejen, og som bl.a. anvendes i undervisningen af studerende.

Dermed tilføjes en ny dimension til fortællingerne: De fungerer ikke blot som virkelighedstro skildringer i en pragmatisk forstand - i betydningen: Noget vi kan genkende og identificere os med.

De kommer også til at fungere som virkelighedstro skildringer i betydningen: At give viden om og indsigt i sygeplejen.

Fælles for en del af visionerne om, hvordan fortællinger kan anvendes i sygeplejen, er, at de baserer sig på en mere eller mindre eksplicit formuleret fænomenologisk filosofi. Referencer til fænomenologien har desuden dannet den erkendelsesteoretiske baggrund for de sidste 10-20 års forskellige tiltag til at synliggøre og dokumentere sygepleje og sygeplejekvalitet gennem fortællinger.

Dette er sket som et modtræk til oplevelsen af, at stadigt mere teknologiske og rationelle foranstaltninger trænger ind i det sygeplejefaglige sprog. Denne indtrængen sker f.eks. via nye metoder og modeller til at kategorisere og registrere patienter og at dokumentere plejen.

Kritik af fortællinger

Opblomstringen af sygeplejefortællingerne har dog mødt en del kritik i dele af den mere teoretiske debat. Her i Danmark har Helle Ploug Hansen bl.a. med afsæt i Gregory Batesons kommunikationsteori og Per Aage Brandts inddeling af diskursiv tænkning peget på faren for at forveksle fortællingens univers med virkelighedens.

Ploug Hansen ser en risiko for, at man lader sig forføre af fortællingens evne til at etablere sproglige, abstrakte og mentale samtidigheder, som hun kalder det, mellem ideal og virkelighed (3,4).

Lone Kolbæk har i sit kandidatspeciale haft fokus på at fremanalysere de forestillinger om sygepleje, der ligger indlejret som såvel bevidste som ubevidste former for det, hun kalder kulturel viden. Kolbæk viser bl.a., at sygeplejefortællingerne har en række fællestræk og tilbagevendende temaer. Netop disse tilbagevendende temaer, finder Kolbæk, kan begrebsliggøres under overskrifterne omsorg, nærvær, holde patienten i hånden og rigtige handlinger.

Kolbæk mener, at fortællingerne, bl.a. ved ikke at inddrage de mere uæstetiske sider af sygeplejen, henviser til sygeplejepraksis på en ufuldstændig måde. Herved forbliver visse sider af sygeplejen tavse. Kolbæk konkluderer, at sygeplejefortællinger derfor fremstiller en umulig drøm om sygepleje som en række handlinger, der er forbundet med renhed og æstetik. I stedet for at fortælle sandheden om sygeplejen mener hun, fortællingerne fungerer som ''en brobygger mellem ideologisk æstetisk utopi og en pinlig, tabuiseret og uæstetisk virkelighed'' (5).

I antologien ''Omsorg, krop og død'' skriver Ingrid Egerod i artiklen ''En rigtig sygeplejerske'' om, hvordan en række udvalgte sygeplejefortællinger henviser til de samme idealforestillinger om sygeplejersken som nærværende og medfølende. Egerod peger på risikoen for, at faget herved ikke formår at hæve sig

Side 34

over sund fornuft og et varmt hjerte, og at sygeplejersken placerer sig i samme sårbare situation som patienten og dermed afskærer sig fra muligheden for faglig, kompetent fortolkning og handling (6).

Problem eller løsning

De spørgsmål, som ovennævnte teoretikere rejser, er meget relevante, og vi kan i høj grad følge dem, der betragter sygeplejefortællingerne som idealistiske eller meningsskabende konstruktioner. Det ligger i fortællingens egenart, at den netop ikke er en direkte afspejling af virkeligheden. Hvis den var det, var der ikke nogen grund til at fortælle.

Der er altid noget, der driver fortællingen frem, nemlig det, som fortælleren - bevidst eller ubevidst - har på hjerte, en pointe, en morale eller blot en måde at skabe orden på. En fortælling vil altid fortælle noget andet eller mere end blot at fremstille nogle begivenheder. På den måde lover fortællingerne ikke mere, end de kan holde, idet de netop hedder fortællinger.

Vi vil derfor rejse spørgsmålet: hvordan det, med denne forståelse af fortællingens natur in mente, er muligt at arbejde med fortællinger som kilder til en form for viden om virkeligheden. Vi ønsker ikke at diskutere sygeplejefortællingernes kvalitet. Hvis fortællinger er udtryk for konstruerede sammenhænge og subjektive oplevelser, så ligger problemet efter vores opfattelse i at bestemme, hvad sygeplejefortællinger skal betragtes som, og hvilke analytiske og metodiske krav der kan stilles til arbejdet med dem.

Fortællinger og teoretisk indsigt

I den diskussion vil vi indlede med at fastslå to ting. For det første, at fortællingerne ikke i sig selv giver nogen teoretisk viden om sygepleje. For det andet, at det ikke betyder, at de ikke kan danne basis for en form for systematisk, teoretisk indsigt i forhold omkring sygepleje.

Der er flere måder at arbejde med fortællinger på, hvis man vil producere en form for teoretisk indsigt. Inden vi udreder dette, vil vi inddrage fænomenologien som afsæt til den efterfølgende diskussion.

Når der arbejdes med fortællinger i sygeplejen, sker det hyppigt med referencer til fænomenologi, som dog langtfra er noget entydigt begreb. At man taler om en fænomenologisk tradition, betyder ikke, at der er enighed om, hvad der forstås ved et fænomen, hvordan fænomener viser sig for vores bevidsthed, eller hvordan beskrivelsen af fænomenet overhovedet kommer i stand og udfolder sig.

Fænomenologien kan føres tilbage til den tyske filosof Edmund Husserl, der var optaget af, hvordan mennesket erkender verden. Husserl mener, at sansning, og ikke fornuft, er vejen til erkendelse, og sætter ikke spørgsmålstegn ved, om erkendelse er mulig, men er optaget af, hvor gyldig erkendelsen er. Gåden er altså forholdet mellem erkendelse og fænomen (7).

Fænomenologi som videnskab

Filosofi er for Husserl en streng videnskab. I ''Fænomenologiens idé'' skelner han mellem naturlig videnskab og filosofisk videnskab. I den første type videnskab opfattes erkendelse som uproblematisk. Den anden type videnskab grundlægges på refleksionen over forholdet mellem erkendelse og fænomenet og opfatter erkendelse som et mysterium.

Husserl insisterer på den sidste opfattelse af videnskab og skriver op imod det, han forstår som en naiv, naturalistisk opfattelse af forholdet mellem omverden og erkendelse.

I den konkrete fænomenologiske analyse er den genstand, der skal analyseres, det, Husserl har kaldt det rene fænomen. Det er dog noget dunkelt, hvad Husserl lægger i begrebet det rene fænomen, og hvordan den konkrete fænomenologiske analyse skal udføres.

Peer F. Bundgård skriver i indledningen til ''Fænomenologiens idé,'' at Husserl omstøder alle tidligere typer af viden om fænomenet (7). Den fænomenologiske analyses objekt er det oplevede, således som det opleves, uden at man ureflekteret kan sætte lighedstegn mellem sin oplevelse af fænomenet og selve fænomenet.

I stedet skal man bevidst sætte alle hidtidige opfattelser og al hidtidig viden om fænomenet i parentes for at nå til det, Husserl kalder en fordomsfri beskrivelse af det oplevede, sådan som det opleves.

Husserl foretager således to væsentlige sondringer. For det første mellem fænomenet selv og bevidsthedsfænomenet, som er måden, hvorpå erkendelsen fremtræder i bevidstheden. For det andet mellem

Side 35

fænomenet med alle de forståelser, som er hæftet til dette og det rene fænomen, der via en fænomenologisk reduktion er frigjort fra disse forståelser (7).

Fænomenologi og omsorg

Her vender vi tilbage til sygeplejen. Kari Martinsen har arbejdet med fænomenologi inden for en tænkning, hvor fænomenologi og filosofi ikke forstås som streng videnskab i Husserlsk forstand. I bogen ''Fænomenologi og omsorg'' omtaler Kari Martinsen med inspiration fra Løgstrup den fænomenologiske beskrivelse som erfaringstæt og konkret.

Martinsen mener, at den fænomenologiske analyse fordrer en bestemt indstilling: En tydning, hvor man ud fra sit eget liv genkender det universelle i den konkrete situation. Når man foretager sin tydning, handler det altså ikke om at gå bag om eller at trække kendetegn ud af fænomenerne. Tydningen retter sig mod fænomenerne, sådan som de ytrer sig på en genkendelig måde. Martinsen siger om fænomenologien, at den indstiller mennesket sådan, at virkeligheden viser sig for det engagerede subjekt, og at den tydning, der træder frem for mennesket, er en mulighed blandt flere (8). Fænomenologien er her en indstilling, og den fordrer stillingtagen. At fænomenologien kan fordre stillingtagen, skal forstås på baggrund af, at fænomenologien i Martinsens udlægning er koblet sammen med skabelsestanken og dermed med moral. Godt og ondt opstår ikke som et resultat af en menneskelig vurdering, men er givet før vurderingen. Denne forståelse af fænomenologien begrundes i, at livsytringerne er gode i sig selv.

Der er i denne forståelse ikke forskel på en filosofs og en praktikers tilgang til at forstå og beskrive verden fænomenologisk. Martinsen mener, at metafysisk tænkning er nærliggende for sygeplejepraktikeren, der i sit arbejde er tæt på livets fundamentale spørgsmål.

Ifølge Martinsen er hensigten med den fænomenologiske beskrivelse, at beskrivelsen får en situations mangetydige og sammensatte karakter frem. Fortællingen giver praktikeren mulighed for at opnå en sanselig forståelse, og den giver rum for det, Martinsen beskriver som livsmoralen. Hensigten med fortællingerne er således ikke at skabe viden om sygeplejen i en videnskabelig forstand. Fortællingen er i Martinsens forståelse ikke en videnskabelig beskrivelse og skal heller ikke være det (9).

Det betyder, at hvis man vil diskutere Martinsens forståelse af sygeplejefortællingernes rolle som kilde til erkendelse, er det væsentligt at gøre sig Martinsens fænomenologiske position klart. Inden for Martinsens forståelse af fænomenologi er det oplagt, at deltagerne i en plejesituation selv tyder situationen. Men det rejser spørgsmålet om, hvad det er, der beskrives, når sygeplejersken beskriver sin egen praksis.

I sygeplejefortællingerne er det således et vilkår, at den fænomenologiske beskrivelse er en beskrivelse af, hvordan sygeplejersken og ikke patienten har oplevet - eller sanset - situationen.

Det udelukker ikke, at patienten har haft en oplevelse, der svarer til den oplevelse, som sygeplejersken beskriver. Men det kan vi reelt ikke vide noget om. Det er sygeplejerskens tydning af situationen, der bliver til sygeplejefortællingen, og der kan derfor ikke stilles de traditionelle spørgsmål til objektivitet og forforståelse. Den indsigt, der opnås via fortællingen, er ikke teoretisk.

Analyse og sygeplejefortællinger

En anden måde at arbejde med sygeplejefortællinger på præsenteres i Trulte Konsmos bog: ''En hatt med slør'' (10). Bogen tager angiveligt afsæt i det, Konsmo med reference til Benner og Wrubel kalder ''den fenomenologisk-hermeneutiske tradisjonen.''

Alle fortællinger i denne bog er fortalt af sygeplejersker og skal opfattes som paradigmecases eller mønstereksempler, der beskriver god sygepleje. I disse paradigmecases beskrives sygeplejerskernes oplevelser af, hvordan en plejesituation var, hvordan den udviklede sig, og hvordan patienterne oplevede den.

Det betyder, at sygeplejerskernes opfattelse af, hvad der rent faktisk skete, formidles uden nogen form for supplerende eller objektiverende bearbejdelse, erkendelsesteoretiske refleksioner eller analyser af fortællingernes rolle som fortællinger. Sygeplejerskernes oplevelse, selvforståelse og vurdering tages direkte for pålydende, således at bearbejdningen af fortællingerne bygger på en implicit antagelse om, at man som menneske i verden er i stand til at udsige sandheden om verden og sig selv i verden.

Konsmo redegør ikke for, hvad hun forstår ved en fænomenologisk analyse eller beskrivelse. Dette har hun sandsynligvis bevidst fravalgt. I forordet skriver hun således, at det er et problem, at mange af de teorier, man ønsker at bruge i uddannelsen af sygeplejersker, er svært tilgængelige for de fleste. Bogen er skrevet for at afhjælpe dette problem, idet Konsmo ønsker at præsentere Benner og Wrubels teori, så studerende kan bruge den.

Den måde at formidle teori på medfører, at der ikke redegøres for særligt omfattende overvejelser over fortællingernes udsigelseskraft eller deres gyldighed som beskrivelse af virkeligheden. Det ser ud som om, den grundlæggende fænomenologiske ide om at sætte sansning i stedet for fornuft og at gå direkte til det oplevede, sådan som det opleves, ikke forstås i filosofiske eller erkendelsesteoretiske kategorier. Men snarere som psykologiske eller adfærdsmæssige kategorier.

Vi sporer en tendens til, at den fænomenologisk inspirerede idé om at beskrive det oplevede, som det

Side 36

opleves uden alle hidtidige forståelser, er transformeret til en blot og bar beskrivelse af oplevelse.

Rammen om fortællingerne

Fænomenologi er, som vi tidligere har fremført, langtfra nogen entydig ramme for forståelse. Man kan derfor med nogen ret indvende, at det ikke er relevant at diskutere eksisterende beskrivelser og analyser op imod vores udlægning af Husserls fænomenologi. Men muligheden for at kunne tale om en fænomenologisk tradition beror på, at fænomenologer er fælles om at være kritiske over for en naiv, naturalistisk erkendelsesteori og om bevidst at efterstræbe en fordomsfri beskrivelse. Fordomsfri i betydningen: At fralægge sig enhver anerkendt idé om fænomenet, og hvordan det opleves.

Det betyder, at hvis sygeplejefortællinger skal have status som teori om sygepleje og altså skal kunne forstås som fænomenologiske beskrivelser af sygepleje, kræver det en refleksion over forholdet mellem sygeplejepraktikerens beskrivelse af situationen og selve situationen. Og af forholdet mellem teoretikerens udlægning af fortællingen og selve fortællingen. Ligeledes ville det afkræve refleksion over, hvad sygepleje som fænomen er, og om sygepleje overhovedet kan forstås som et fænomen i fænomenologisk forstand.

Hvis ikke der indgår sådanne overvejelser, ser vi en fare for, at fænomenologien kommer til at legitimere en forholdsvis ateoretisk og ureflekteret formidling af alle hidtidige opfattelser af, hvad god sygepleje er.

Tekstanalyse af fortællinger

En helt anden mulighed for at arbejde videnskabeligt med fortællingerne er at gøre dem til genstand for analytisk fortolkning eller kortlægning på samme måde, som man arbejder med andre fortællinger og litterære udtryk. Herved kan fortællingernes iboende mønstre og forståelser træde frem som resultat af systematiske, metodiske analyser.

Dvs. at man foretager systematiske analyser af f.eks. de komplekse strukturer, som fortællingerne indeholder. Analyserne skal afdække de mønstre eller strukturer, som fortællingerne er bygget på. Eller de skal afdække en række temaer eller måder at artikulere forestillinger eller emner på.

En sådan analytisk tilgang til fortællingerne har ikke fokus på, om fortællingerne beskriver virkeligheden korrekt, eller om man kommer til at forveksle de idealer og helteforestillinger, fortællingerne rummer, med virkeligheden. Den tager så at sige fortællingerne til efterretning og forsøger at forstå dem som udtryk for mønstre i forestillinger hos fortællerne.

En sådan tilgang rejser dog en lang række andre spørgsmål. F.eks. om fortællingerne skal betragtes som konstruerede tekster, der kalder på fortolkning af såvel det indholdsmæssige som det fortælletekniske. Endvidere rejser det spørgsmål om, hvordan man forholder sig til de forskellige lag, der findes mellem virkelighed, fortælling og fortolkning.

Et andet eksempel på spørgsmål, som denne type analyse vil rejse, er, om man som fortolker vil foretage analyser af det enkelte værk. Eller om man vil foretage analyser, der søger at udvikle beskrivelser af nogle generelle træk ved sygeplejefortællingerne. Er det i den forbindelse f.eks. målet at foretage en fagorienteret tekstanalyse, hvor værket forstås som en spejling af faglig bevidsthed, fagidentitet eller dygtighed?

Svarene på sådanne spørgsmål er ikke entydige og vil afhænge af, hvad forskeren har til hensigt at undersøge. Men forskerens beskrivelse af, hvordan hun har forholdt sig til de metodiske problemstillinger, vil gøre det muligt at vurdere, om arbejdet med fortællinger kan siges at være videnskabeligt.

Vores hensigt med denne artikel har ikke været at tage stilling for eller imod sygeplejefortællinger som grundlag for teoriproduktion i sygeplejen. Vi har derimod argumenteret for en kritisk forholden sig til, hvad sygeplejefortællinger kan sige noget om, og hvad de ikke kan sige noget om.

Kirsten Beedholm er cand.phil., ph.d.-studerende og sygeplejelærer ved Sygeplejeskolen i Viborg.
Kirsten Frederiksen er cand.pæd.pæd. og sygeplejelærer ved Sygeplejeskolen i Randers.

Litteratur

1. Fortællinger om sygepleje. Sygeplejersken 1992; 1992(18): 20-21.
2. Jeg tror vi overlever - og andre fortællinger fra sygeplejen. København: Dansk Sygeplejeråd, 1992.
3. Hansen HP. Hvad er en fortælling? Klinisk Sygepleje 1994; 1994(1):53-59.
4. Hansen HP. Forførende fortællinger. Sygeplejersken 2000; 1993(46):10-15.
5. Kolbæk L. Sygeplejefortællinger - 1990'ernes dominerende narrativ. Århus: Danmarks Sygeplejerskehøjskole, 1999.
6. Egerod I. En rigtig sygeplejerske. In: Hansen HP, editor. Omsorg, krop og død. København: Gyldendal, 1998:103-117.
7. Husserl E. Fænomenologiens idé: fem forelæsninger. København: Hans Reitzel, 1997.
8. Martinsen K. Fænomenologi og omsorg: tre dialoger med etterord av Kari Martinsen. 1 ed. Oslo: Tano Aschehoug, 1996.
9. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. 1 ed. København: Munksgaard, 1994.
10. Konsmo T. En hatt med slør... om omsorgens forhold til sykepleie - en presentation av Benner og Wrubels teori. 1 ed. Oslo: Tano, 1998.