En trussel mod sundheden

Diabetespatienter kommer i kontakt med mange led i det samlede sundhedsvæsen. Og de involverede personers indsats kan være afgørende for, at sygdommen opdages, og der bliver iværksat behandling. Tidlig diagnose, god behandling og opsporing af sendiabetiske komplikationer kan medvirke til at hindre eller forsinke udviklingen af komplikationer.

Sygeplejen

Sygeplejen i forbindelse med forebyggelse af sendiabetiske komplikationer retter sig imod at fastholde diabetikeren i, at livsstilsændringer og en god diabetesregulering er vigtige elementer, når man har diabetes.

På trods af tidlig diagnose og god behandling forekommer sendiabetiske komplikationer hos både type 1- og type 2-diabetikere.

Sendiabetiske komplikationer ses som regel efter 10-15 års diabetesvarighed og er en alvorlig trussel for diabetikerens livskvalitet og livslængde. Diabetesforeningen skønner, at ca. 75-100.000 danskere har en ikke erkendt diabetes. Mange type 2-diabetikere har gået med sygdommen i adskillige år, før den bliver diagnosticeret og behandlet. Denne gruppe har således den største risiko for at få sendiabetiske komplikationer (3). Risikoen kan mindskes, hvis sygeplejersker i både primær og sekundær sundhedstjeneste er opmærksomme på klager, der kan være forårsaget af en udiagnosticeret diabetes: synsforstyrrelser, øget forekomst af infektionssygdomme, fodsår, der ikke heler trods behandling, lægkramper og træthed (3).

Risikofaktorer og følgevirkninger
Risikofaktorer, der i befolkningen kan medvirke til udvikling af type 2-diabetes, er:

• Overvægt (BMI (kg/m2) > 25)
• Familiært disponeret til type 2-diabetes
• Rygning
• Manglende motion (mindre end 1/2-1times motion af let til moderat intensivitet 3-5 gange ugentlig)
• > 40 år
• Tidligere svangerskabsdiabetes
• Tidligere steroidudløst diabetes
• Forhøjet blodtryk (¡140/90)
• Forhøjede serumlipider (totalkolesterol > 6 mmol/l)

De fleste diabetikere udvikler med tiden følgesygdomme i form af mikro- og makroangiopatiske forandringer, dvs. forandringer i henholdsvis de små og de store blodkar. Mikroangiopatiske forandringer ses i øjne, nyrer og nerver. Makroangiopatiske forandringer optræder som åreforkalkning (arteriosklerose) af koronarkar, ekstremitetskar og cerebrale kar og er en alvorlig komplikation til diabetes, der kan føre til koronarokklusion, gangræn og apopleksi.

Der er betydelige behandlingsresultater ved god glykæmisk kontrol samt aggressiv behandling af hypertension hos type 2-diabetikere (4).

De mikroangiopatiske komplikationer frembyder sjældent symptomer eller gener, før de er langt fremskredne, og egentlig forebyggende behandling ofte er for sent.

Alle diabetikere bør derfor have adgang til forebyggende undersøgelser. Diabetikeren skal forstå betydningen af, at undersøgelserne gennemføres. Sundhedsstyrelsen anbefaler i deres redegørelse (se boks side 15), at der måles blodtryk ved hvert kontrolbesøg, at der en gang årligt laves øjenundersøgelse, at patientens urin undersøges for albumen, og at fødderne inspiceres. Det anbefales endvidere, at diabetikerne henvises til statsautoriseret fodterapeut (2:95).

Øjensygdomme

Øjensygdomme hos diabetikere kan inddeles i to grupper: De sygdomme og komplikationer, der er relateret til grundsygdommen diabetes, og de, der også forekommer hos ikke-diabetikere. Generelt er det diabetiske øje mere udsat for øjensygdomme end det ikke-diabetiske.

Refraktionsproblemer
Brilleordination til en diabetiker kan være en vanskelig opgave. Til tider er det ikke muligt at opnå konstant og optimal brillestyrke (refraktion). Dette skyldes, at ændringer i blodglukosen ændrer linsens brydningsforhold,

Side 13

således at brillestyrken ændrer sig (5:46,131-132). Dette forhold kan være første symptom på en udiagnosticeret diabetes. Man skal derfor være meget lydhør over for mennesker, der trods nye briller har synsproblemer. Forholdet ses også hos dysregulerede diabetikere og hos diabetikere med svingende blodglukose. Diabetikeren klager over, at det er vanskeligt at læse, se fjernsyn, strikke, sy, skrive og læse tekst på computer samt at se ansigter tydeligt.Det kan være en løsning at give to par afstandsbriller med forskellig myopikorrektion (nærsynethed). Kontaktlinser tolereres sædvanligvis af diabetikere. Man bør dog være opmærksom på, at den diabetiske hornhinde er mere irritabel. Diabetikeren skal derfor have en god hygiejne og være påpasselig med ikke at have kontaktlinser på om natten (5:218-221).

Den diabetiske nethindesygdom: retinopati
Den diabetiske nethindesygdom er den alvorligste og hyppigste følgevirkning af diabetes. Den skyldes forandringer i de små blodkar i øjet. Ca. 50 pct. af alle diabetikere får nethindeforandringerne, der kræver nøje vurdering og/eller behandling. Forandringer på nethinden skyldes svaghed i kapillærvæggene. Der ses små udposninger 

Side 14

(mikroaneurismer) på karvæggen. Senere ses udsivninger af blod i nethinden og større blødninger fra nethinden ud i glaslegemet. Ubehandlet kan det medføre bindevævsdannelser og nethindeløsning med blindhed til følge.

Tidlig laserbehandling kan standse eller udsætte nethindeforandringerne (6:213-14). Den diabetiske nethindesygdom er et skoleeksempel på en sygdom, som kan forebygges ved hjælp af en rationel screening (6). Sædvanligvis bør diabetikeren oftalmoskoperes eller fundusfotograferes - dvs. fotografering af øjets baggrund, som den ses ved oftalmoskoperingen - ca. en gang om året.

Det er sygeplejerskens opgave at være opmærksom på dette forhold og i samarbejde med patienten sørge for regelmæssig kontrol og vurdering af nethinden. Specielt fordi patienten med mild retinopati ingen synsproblemer har (7:19).

Angst for blindhed

Angst for blindhed er velbeskrevet internationalt og overgås kun af angst for kræft. Gennem samtaler med diabetespatienter i en øjenklinik har det vist sig, at tankerne om at bevare et godt syn fylder meget i deres bevidsthed (6:214). Angsten fylder meget hos patienter, der har svært ved at opnå god blodglukoseregulation, og hos patienter, som har haft diabetes i flere år med behandlingskrævende komplikationer. Angst for blindhed optræder også hos velregulerede diabetikere med minimale nethindeforandringer.

God information og undervisning kan medvirke til at dæmpe angsten for blindhed (8:28). Angsten viser sig ved, at diabetikeren har svært ved at koncentrere sig om information og undervisning og ofte stiller spørgsmål om resultatet af sin øjenundersøgelse før, under og efter øjenfotografering. Desuden taler diabetikeren meget om udfaldet af øjenundersøgelsen og bliver vred eller skuffet over ventetiden i forbindelse med aflæsning af billeder og konferering med øjenlæge (6:214).

Grå stær, katarakt

Noget tyder på, at grå stær-udviklingen er lidt hyppigere hos diabetikeren end hos normalbefolkningen.

Som regel vil diabetikeren selv være opmærksom på sit nedsatte syn. Andre symptomer kan være blænding, dobbeltsyn og ændret farvesyn (8:34). Det er vigtigt, at synsnedsættelsen ikke mistolkes som udtryk for grå stær, hvis det i virkeligheden drejer sig om begyndende nethindeforandringer. Hvilket kun kan afgøres af en øjenlæge ved en spaltelampeundersøgelse. Operation for grå stær er teknisk den samme hos diabetikere som hos ikke-diabetikere (8:34). Imidlertid er indikationen til tider mere kompleks. Dette skyldes, at det diabetiske øje som helhed er mere sårbart (vulnerabelt). Postoperativt nethindeødem, aktivering af bestående nethindeforandringer og regnbuehindebetændelse er således ikke sjældne komplikationer. De nyeste kirurgiske teknikker samt nøje postoperativ kontrol har dog reduceret antallet af komplikationer betydeligt.

Grøn stær, glaukom

Diabetikeren er prædisponeret for en speciel form for grøn stær. Det drejer sig om det neovaskulære glaukom, der skyldes kar-nydannelser i kammervinklen (5:110). Hvis tilstanden først er opstået trods laserbehandling, er udsigten til et godt resultat som regel beskeden, og ikke sjældent må øjet fjernes pga. tryksmerter. Symptomerne er få og svage og viser sig ved blinde områder i nethinden (synsfeltsdefekter), der efterhånden tiltager og giver kikkertsyn. Det lumske i tilstanden er, at sygdommen ikke rammer centralsynet, hvorfor synet længe kan være normalt, og diabetikeren opdager for sent skaden.

Nyresygdom: diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati diagnosticeres ved, at patienten har hypertension og albuminuri.

For 30 år siden mente man, at nyresygdom pga. type 2-diabetes forekom sjældent, hvorimod det var en hyppig komplikation til type 1-diabetes, hvor omkring 30 pct. eller mere efter lang diabetesvarighed udviklede nyresygdom.

Situationen i dag viser imidlertid, at type 2-diabetes er en meget hyppigere årsag til   

Side 15

nyresygdomme end type 1. Dette afspejler sig på en dialyseafdeling, hvor en stor del af patienterne med type 2-diabetes har udviklet nyresvigt (9:81). De subjektive klager er få og affødt af det høje blodtryk med hovedpine, svimmelhed og træthed samt tendens til deklive ødemer med vægtstigning.

Hypertension

Hypertension er en faktor, som påvirker udviklingen af diabetisk nyresygdom. Klaringsrapport nr. 6 /2000 definerer hypertension som et blodtryk, der ved gentagne målinger er over eller lig med 140 mm Hg systolisk og er over eller lig med 90 mm Hg diastolisk. Jo lavere blodtrykket er, jo mindre er risikoen for progression (3:24). Hos ikke-diabetikere vil blodtryk på denne værdi ikke blive betragtet som forhøjet. Diabetikeren vil således ikke have nogle symptomer, der indikerer, at blodtrykket er forhøjet.

Målet for denne patientgruppe vil være et blodtryk på eller under 130-135 / 80-85.

Sygeplejersken kan her aktivt deltage ved at måle blodtrykket mindst en gang årligt hos alle diabetikere og give patienten og den praktiserende læge besked om målingens resultat. 

Albuminuri

Hvis en almindelig stix-metode viser albuminuri, vil det ofte betyde fremskreden diabetisk nyresygdom. På basis af døgnalbuminudskillelsens størrelse skelnes mellem begyndende og klinisk nefropati. Hos normale er albuminudskillelsen i døgnet mindre end 30 mg. Ved begyndende nefropati (også kaldet mikroalbuminuri) ligger albuminudskillelsen mellem 30 og 300 mg/døgn. Klinisk manifest nefropati er karakteriseret ved albuminudskillelse på over 300 mg/døgn i mindst to på hinanden følgende undersøgelser (10).

Det er bedst at foretage urinundersøgelsen på en prøve fra en opsamlet døgnurin. Hvis det ikke er muligt at få en døgnurin, er den næstbedste løsning en naturin. Patienten tømmer blæren før sengetid og samler derefter al urin til og med første morgenurin.

Det anbefales, at undersøgelse af urinalbumin foretages en gang årligt og ved persisterende albuminuri samt hypertension ved hver ambulante kontrol (3:30).

Viser urinstix indhold af albumen, skal sygeplejersken sende patienten til kontrol eller opfølgning hos den praktiserende læge. Denne har så ansvar for, at diagnosen diabetisk nefropati kan blive af- eller bekræftet.

Forebyggelse

Forebyggelse af diabetisk nefropati retter sig mod at minimere risikofaktorerne. Ved forhøjede blodglukoseværdier og høj HbA1c - den gennemsnitlige blodglukose gennem de seneste 6-8 uger - tilstræbes en bedre glykæmisk kontrol samt for type 2-diabetikere: motion, rygestop og vægtreduktion, hvis patienten er overvægtig.

Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner optræder hyppigere hos diabetikere end hos andre. Dette kan skyldes, at urinen indeholder glukose, der er et godt næringsmedium for bakterier. Desuden har nogle diabetikere pga. forstyrrelser i det autonome nervesystem besvær med at tømme blæren helt, hvilket øger risikoen for infektion.

Urinen bør derfor selv ved få symptomer undersøges for infektion. Patienterne klager over smerter over symfysen, hyppige smertefulde vandladninger, med en fornemmelse af, at blæren ikke er tømt. Urinen kan være ildelugtende. Urinen testes ved urinstix for leukocytter og nitrit og/eller ved urinmikroskopi, evt. efterfulgt af dyrkning og resistensbestemmelse.

Ved urinvejsinfektioner sættes diabetikeren i antibiotisk behandling for at undgå, at infektion spreder sig til nyrerne og urinvejene.

Nervesygdom: neuropati
Forekomsten af neuropati varierer betydeligt i forskellige undersøgelser. Sensomotorisk neuropati er til stede hos 10-15 ptc. af type 2-diabetikere på diagnosetidspunktet og hos halvdelen af alle diabetikere efter 25 år (9:102).

Klinisk skelnes mellem perifer sensomotorisk polyneuropati, som først og fremmest lokaliseres distalt til underekstremiteterne, og den autonome diabetiske polyneuropati, der afficerer både det sympatiske og det parasympatiske nervesysten.

Symptomer

Sygdomme i nervesystemet viser sig dels i den del af nervesystemet, der styrer funktionen i de indre organer, og dels i hudens kirtler. Symptomerne fra det autonome nervesystem er afhængige af, hvilke organer der angribes. Det ses ret hyppigt, at nerverne til mavesæk (gastroparese) og tarm (enteropati) angribes. Nerverne, der styrer vandladningen, kan også rammes, og dette giver blæretømningsvanskeligheder (cystopati).

Svedudbrud i ansigt og på hals i tilslutning til fødeindtagelse kan skyldes en speciel form for autonom diabetisk neuropati (gustatorisk sved). Et andet symptom på autonom neuropati er impotens (erektiv dysfunktion) og ophævelse af den sædvanlige variation i hjerterytmen, den såkaldte beat to beat-variation, der ikke giver kliniske  

Side 16

symptomer, men bruges som mål på autonom neuropati.

Ved langt fremskreden diabetes viser den autonome neuropati sig ofte ved svimmelhed, da det skyldes vanskeligheder med at holde blodtrykket oppe i stående stilling, ortostatisk blodtryksfald (9:97).

Den perifere sensomotoriske nerveaffektion begynder med forstyrrelser i nervernes funktion i form af ændret følesans med stikken og prikken f.eks. i hænder og fødder. Ligesom der kan komme sovende fornemmelser eller en følelse af at gå på vat. Den nedsatte følsomhed kan medføre, at skader ikke registreres, f.eks. kan en diabetiker gå med et fremmedlegeme i skoen i flere uger uden at mærke det (11:1023).

Den perifere neuropati med risiko for udvikling af diabetisk fodsår er et område, der kræver speciel opmærksomhed.

Ved type 2-diabetes foreligger der ikke undersøgelser, som overbevisende peger på en effektiv behandling af neuropatien. En eventuel behandling vil således være symptomatisk. Intensiveringen af den metaboliske kontrol er det bedste bud på en behandling, der kan svække progressionshastigheden i neuropatiudviklingen.

Diabetisk gastoparese

Den forsinkede diabetiske ventrikeltømning viser sig ved kvalme og lettere øvre dyspepsi. Tilstanden har stor indflydelse på diabetesbehandlingen, fordi det ikke altid er forudsigeligt, hvornår føden omdannes til glukose og dermed til, hvornår insulin skal gives i relation til måltiderne.

Diabetisk enteropati

Den diabetiske tarmsygdom viser sig ved skiftevis diare og forstoppelse. Diareerne er ofte natlige og påvirker diabetikerens nattesøvn. Årsagen er ændret mobilitet i tarmsystemet.

Diabetisk cystopati

Diabetisk cystopati giver blæretømningsvanskeligheder og lange intervaller mellem vandladningerne, ufuldstændig blæretømning og en stor slap blære, der ofte bliver sæde for urinvejsinfektioner. Kan også vise sig som inkontinens.

Ved de lange intervaller mellem vandladningerne og ufuldstændig blæretømning må diabetikeren oplæres i faste toilettider og i efter vandladning at rejse sig for atter at sætte sig, evt. trykke på blæren for at få tømt blæren. Det kan blive nødvendigt at oplære diabetikeren eller de pårørende i selvkateterisation.

Seksuelle problemer hos mænd
Op til 50 pct. af alle mænd med diabetes klager over seksuelle problemer, ofte i form af manglende evne til at få erektion. Neuropati kan være en årsag. En anden årsag kan være forkalkning i blodkarrene til penis, hvilket svækker eller ophæver evnen til at få rejsning. Forskellige farmaka f.eks betablokkere har den bivirkning, at de også giver rejsningsproblemer (12).

Psykiske faktorer som årsag til seksuel dysfunktion er kommet mere i fokus de seneste  

Side 17

år. Psykogen impotens er muligvis også hyppigere hos diabetikere end hos ikke-diabetikere.

Seksuelle problemer hos kvinder
Der findes få og til dels modstridende undersøgelser om seksuel dysfunktion hos kvinder med diabetes. En ud af fire har seksuelle problemer, hvilket ikke er forskelligt fra baggrundsbefolkningen. Kvinder med type 2-diabetes udgør en forskel. De har mindre lyst til sex og undgår det oftere end raske kvinder. De beskriver tørre slimhinder, genitalt udslæt, flere smerter under samleje (dyspareuni) og færre orgasmer.

Behandling af seksuelle problemer
Behandlingen af seksuelle problemer er dels seksualogisk vejledning og dels medicinsk behandling. Hvis der ikke er specielle forhold, der kan ændres f.eks. nedsættelse af tobaksforbrug, alkoholforbrug eller skift af betablokkere til anden antihypertensiv terapi etc., kan medicinsk behandling overvejes.

Den medicinske behandling kan være injektion af lægemidlet papavarin i penis før samleje eller medikamentel terapi via urethra med det aktive stof alprostadil (Muse), der optages via slimhinden og kan forstærke erektion (12). Muse er en lille tube, hvis indhold indføres i urethra.

Tabletbehandling med sildenafil (Viagra) er endnu et tilbud om behandling af rejsningsproblemer (erektil dysfunktion). Viagra er kontraindiceret ved hjertesygdomme, hvis der gives nitroglycerin. Medicinen skal tages 1-2 timer før samleje.

For kvindernes vedkommende kan hormonbehandling evt. lokalt med stikpiller og creme mindske gener fra tørre slimhinder.

Hjerte- og karsygdomme

Åreforkalkningssygdomme (makroangiopatiske forandringer) forekommer hyppigere hos diabetikere end hos normalbefolkningen. Risikoen for at få akut myokardieinfarkt (AMI) er 2-4 gange højere hos mænd og 3-6 gange højere hos kvinder med diabetes sammenlignet med ikke-diabetikere, mens hjerneblødning (apoplexia cerebri) forekommer dobbelt så hyppigt. Diabetikere, som får hjerteinfarkt, har dobbelt så høj dødelighed som ikke-diabetikere (9). Claudicatio intermittens eller periodisk halten, ''vindueskikkersygdom,'' findes fem gange hyppigere hos diabetikere end hos andre.

Risikofaktorerne til åreforkalkning er de samme for diabetikere som ikke-diabetikere. Rygning, højt kolesterolniveau og højt blodtryk er blandt de vigtigste. Både ved type 1- og type 2-diabetes er mikroalbuminuri en betydelig risikofaktor.

Forebyggelse og behandling

I forebyggelse af kredsløbssygdomme er det vigtigt at betragte den samlede risikoprofil og eliminere de faktorer, man har størst mulighed for at påvirke, og som giver størst gevinst. Førstevalget er ikke-farmakologisk behandling. Flere undersøgelser har vist, at en sådan behandling er mulig at gennemføre, og den kan både påvirke risikofaktorer og reducere sygelighed og dødelighed (9). Patienten skal motiveres til livsstilsændringer: tobaksophør, øget motion, kostændringer og vægttab ved overvægt. Den kost, der anbefales til type 2-diabetikere, ligger på linie med de almene kostråd til befolkningen, dvs. at hovedvægten er lagt på en fedtfattig kost, som er rig på grønsager, frugt, fibre og fisk (9).

Den farmakologiske behandling retter sig mod blodtryk og hyperkolesterolæmi samt bedre metabolisk regulering.

Intervention - adfærdsændring - læring
Mange diabetikere har en dybtliggende angst for senkomplikationerne. Et vigtigt middel til at forebygge er viden om senkomplikationerne, risikoen samt betydningen af en velreguleret diabetes (13,14,15,16).

For type 2-diabetikernes vedkommende er sygdommen ofte udsprunget af deres livsstil. Et af de væsentligste indsatsområder over for disse patienter vil derfor være adfærdsændring eller læring. Sygeplejersken skal gennem dialogen med diabetikeren prøve at forstå, hvilken opfattelse diabetikeren har af sygdommen og de tilstødende komplikationer: følelser, forventninger til behandlingen, og hvad kan diabetikeren gøre for at ændre adfærden. Hvis diabetikeren er klar over problemet, kan det diskuteres, hvilke mål vedkommende kan sætte, samt hvad der kan gøre det lettere eller sværere at nå målet. Sygeplejersken skal være en katalysator, der kan fremme eller aktivere læring og forandringsprocessen og herved motivere til livsstilsændringer.

Lis Kofoed Borrild og Lise Musaeus er ansat på Steno Diabetes Center, Gentofte.

Litteratur

1. Diabetesforeningen. Undervisning af diabetes patienter i Danmark. Rapport nr. 2. Diabetesforeningen 1998.
2. Sundhedsstyrelsen. Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering. København: Sundhedsstyrelsen 1994.
3. Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, et al. Type 2 diabetes og det metaboliske syndrom - diagnostik og behandling. Klaringsrapport 6, 2000. Ugeskr Laeger 2000.
4. UK Prospektive Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or Insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998:837-53.
5. Lund-Andersen H, Borrild LK. Øjensygdomme. 4th ed. København: Munksgaard; 1999.
6. Fogh EK, Terkildsen RZ, Borrild LK, Larsen N. Forebyggelse bevarer synet. Klinisk Sygepleje 2000:212-8.
7. Fogh EK, Borrild LK. Screening forebygger skader på nethinden. Sygeplejersken 1995(13):16-21.
8. Borrild LK. Den kliniske praksis hos patienter med grå stær. København: Dansk Sygeplejeråd 1997, publikation nr. 503.
9. Johansen K, Egemar J, Svensson AM, editors. Type 2 diabetes. Novartis 2000.
10. Nerup J, Pedersen OB. Diabetes mellitus. In: Lorenzen I, Bendixen G, Hansen NE, editors. Medicinsk kompendium II. 15th ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1999. p.2378-426.
11. Musaeus L. Sygepleje til patienter med diabetes mellitus. In: Klinisk Sygepleje - Praksis og udvikling bind 3. København: Akademisk Forlag; 2000. p.1004-25.
12. Walter S. Udredning og behandling af erektiv dysfunktion. Tidsskrift for diabetesbehandling 1999 (sept). Diabetesforeningen.
13. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-depent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 1993;329:977-86.
14. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
15. Pedersen OB, Gæde PH. Intensiveret behandling af type 2 diabetes mellitus. Er polyfarmaci nødvendig og berettiget? Ugeskr Laeger 2000 162(25):3582-91.
16. Gæde P, Parving H-H, Pedersen O. Intensified multifactoriel intervention in patients with type 2 diabetes and microalbuminuri: The Steno type 2 randomised study. Lancet 1999;353:617-22.