Styrke til at handle selv

En patient skal have foretaget en udskrabning af uterus. Sygeplejersken møder patienten i behandlingsrummet og noterer sig ud fra patientens ansigtsudtryk og konstante talen, at hun er utryg og bange. Sygeplejersken antager, at patienten er bange for indgrebet, fordi hun aldrig før har været på en operationsgang.

Sygeplejersken fortæller patienten, at hun vil få forklaret procedurerne, efterhånden som de skal foregå. Sygeplejersken indleder en generel konversation, mens de opholder sig i anæstesirummet. Da kanylen skal stikkes ind, fortæller sygeplejersken, at det kun vil gøre ondt et lille øjeblik, og samtidig holder hun patientens anden hånd for at støtte hende. Sygeplejersken fortæller, at indgrebet er ganske kortvarigt, og at patienten snart vil være i opvågningsafdelingen, hvor hun kun vil være generet af droppet i armen.

Sygeplejersken evaluerer: ”Ved at tale om generelle ting fik jeg god kontakt med patienten, så hun kunne afledes fra sin angst for indgrebet. Vi – eller måske mest jeg – talte om familie og fritidsinteresser, og det fik patienten til at slappe af. Specielt da patienten fik anlagt kanyle, mærkede jeg, at min samtale virkede beroligende, fordi hun herefter smilede glad og virkede mere rolig.”

Sygeplejersken ser sig selv som en omsorgsydende og god sygeplejerske. Hun handler for og yder service til patienten. Sygeplejersken vælger, hvad patientens behov er, og handler ud fra det til patientens bedste.

Eksemplet viser en helt almindelig sygeplejepraksis. Men sygeplejen understøtter ikke patientens empowerment.

Kontrol over eget liv

Empowerment betyder magt, kraft og styrke, hvor vækst i erkendelse, indsigt og selvforståelse går hånd i hånd med en kraftfuld handlen. Empowerment er både en proces og et mål i sig selv (1).

Empowerment tager udgangspunkt i den salutogenetiske tankegang, som søger efter årsager til sundhed og retter fokus på brugernes ressourcer og muligheder.

Der er gjort mange forsøg på at oversætte ordet empowerment. I Norden har ”myndiggørelse” og ”magtmobilisering” forsøgsvis været anvendt. Jeg og andre er endt med at bruge ordet empowerment uoversat, fordi intet dansk ord beskriver det godt nok.

Empowerment betyder, at den professionelle indgår partnerskab med patienterne, så magten fordeles i deres interaktion. Empowerment handler om at udligne sociale uligheder og uligheder i sundhed, og dermed også om at udligne uligheder i magtforholdet mellem patient og sygeplejerske.

Empowerment på det individuelle plan kan anskues som at tage autoriteten, ansvaret og magten. Empowerment er fornemmelsen af kontrol over eget liv mht. personlighed, opmærksomhed og motivation.

Egenskaber kan vokse hos det enkelte menneske, uden at det behøver trække på andres ressourcer. Endelig kan empowerment fortolkes som en proces for flere – kollektiv empowerment – også for hele samfund.

Empowerment i sygeplejen

Nursing director i WHO Jane Salvage har kaldt empowerment i sygeplejepraksis for et involverende partnerskab mellem sygeplejersken og den person, hun skal varetage sygepleje sammen med. Sygeplejersken stiller sin faglige viden og erfaring til disposition for en personen, hun antager selv kan foretage ansvarlige valg og fravalg (2).

Når man arbejder med begrebet empowerment i sygeplejen, kræver det en forskydning af sygeplejerskens tankegang. Sygeplejersken opfatter patienten som en ligeværdig samarbejdspartner og har respekt for forskelle mellem sin egen faglige viden og patientens livserfaring og viden, som i dag kan være mere opdateret end de professionelles.Empowerment betyder, at sygeplejersken i alle situationer prøver at fremme patientens selvstændighed og mindske patienters afhængighed af professionel hjælp og støtte. Empowerment tager udgangspunkt i patientens ressourcer frem for i deres problemer, men empowerment er mere end egenomsorg.

Virginia Henderson mente, at sygepleje skulle føre til, at patienten fik opfyldt sine behov, som han selv ville have gjort, hvis han havde styrke, vilje og viden til det. Sygepleje skal tilbydes på en sådan måde, at personen udvikler uafhængighed, efterhånden som tilstanden og processen gør det muligt (3).

Nigel Malin (4) mener, at Hendersons definition på sygepleje indeholder sygeplejeomsorg og måske et nyt element, empowerment på det individuelle plan, altså ansvar for egen situation.

Empowerment, dvs. at have styrke til handle selv, er et vigtigt element i sygeplejen, men sygeplejersker har ikke altid været opmærksomme på den faglige udfordring, der ligger i at arbejde med empowerment.

Nigel Malin beskriver forskellen mellem omsorgsfulde sygeplejersker

Side 23 

og sygeplejersker, der formår at være en del af patienternes empowerment, således:

Den omsorgsfulde sygeplejerske anser sig selv for at være den, der har ansvar for omsorg og pleje og de handlinger, det medfører. Denne sygeplejerske vil tit komme til at foretage ting for patienten og ikke sammen med.

I forbindelse f.eks. med forberedelse til operation, vil sygeplejersken vælge de relevante informationer om indgrebet og procedurerne. Patientens respons forventes at være tryg handlen i relation til sygeplejerskens oplysninger.

Empowerment-sygeplejersken vil antage, at patienten har mulighed for at kontrollere visse ting selv, og vil derfor tage udgangspunkt i de muligheder, patienten har eller vil vide noget om. Det kunne f.eks. være forskellige muligheder for smertelindring efter operationen, og hvordan det er muligt for patienten at forebygge smerter ved at afklare sin evt. angst for det, der skal ske, og således selv have indflydelse på det hele.Margereth Björglund har undersøgt hændelser, der havde haft betydning for helbredelse og empowerment hos 250 patienter med cancer i hoved og hals (5). Det viste sig, at sygeplejersker, der var omsorgsfulde og kompetente, havde en stor betydning for patienterne. Men to tredjedele af de betydningsfulde hændelser relaterede sig til sygeplejersker, der optrådte kompetente, omsorgsfulde og på samme tid udstrålede ligeværdighed, og for hvem det var en selvfølge, at selv patienter med alvorlige sygdomme havde egen værd og kunne tage stilling til mange ting i forløbet.

Frigørende pædagogik

Paulo Freires ideer om frigørende pædagogik har været en stærk inspiration for udviklingen af empowerment (6,7). Freire mente, at alle mennesker har ressourcer og potentiale til at tage magt og ansvar for deres liv og til at indtage en plads i verden. Gennem øget bevidsthed kan mennesker indgå som ansvarlige subjekter i forhold, der vedkommer dem selv, og det er denne øgede bevidsthed, empowerment handler om. Bevidsthed involverer en søgen efter selvbekræftelse.

Centralt i Freires teori er den ægte dialog, som er præget af ydmyghed og tro på mennesket. Det er en demokratisk, åben kommunikation, hvor dialogen tager udgangspunkt i menneskers egne erfaringer.

I slutningen af firserne fremstod tanken om, at fagpersoner kan være del af borgernes empowerment-proces. Det er noget af et paradoks, da de fleste institutioner, der ønsker at styrke empowerment, har en organisation og struktur, der underminerer empowerment-processen. Fagpersoner må ikke indtage rollen som autoriteter med mandat til at vurdere andres oplevelse af – eller fravær af – empowerment. Valgmuligheder og tilbud stimulerer empowerment.

Empowerment har sit udspring i en nedefra-og-op-relation, (”bottom-up-relation”). Det handler ikke om, hvordan sygeplejersker kan gøre patienten empowered, men om, hvad sygepleje er, når patienter har besluttet sig for selv at have ansvaret for deres situation, to empower themselves (8).

I sundhedsvæsenet

Empowerment er også en strategi. Derfor vil det være relevant at udvikle empowerment sammen med de personer, der kommer i de enkelte institutioner eller afdelinger. Empowerment kan praktiseres i sundhedsvæsenet. På en ungdomsafdeling for patienter med cystisk fibrose blev dannet et patient-personale-råd, hvor der blev lagt op til ligeværdige beslutninger, hvor sygeplejersker og andet plejepersonale på lige fod med patienterne kunne sætte punkter på dagsordenen.

Det var en demokratisk arbejdsmodel med vægt på ligeværdig dialog, indtil man opnåede konsensus. Der blev holdt møder to gange om måneden, og nogle gange blev der givet opgaver til mindre grupper f.eks. til en sygeplejerske og en patient. Man kunne sammenligne det med sikkerhedsudvalgets arbejde eller personalemøder, som vi kender dem.

Det var imidlertid en svær øvelse for sygeplejersker og andet personale at skifte kultur, og det kræver mod at aflægge vante roller og mønstre fra ens daglige arbejdsrutine. I starten var det svært for personalet at huske på, at der var lige kompetence mellem rådets deltagere. Der skulle også overvindes en barriere, når det vedtagne betød ændringer af personalets arbejdsrutiner. I et enkelt tilfælde valgte en sygeplejerske at søge arbejde på en anden afdeling. Nogle gange blev der besluttet ændringer, som senere viste sig ikke at fungere i praksis, men som i andre demokratiske processer var det muligt at tage beslutningerne op til fornyet debat i rådet.

Den vanskeligste del kommer, når en fagperson også er nødt til at forholde sig til sin egen udviklingsproces. Det er ikke let at stimulere andre til empowerment, hvis man ikke selv har den følelse af sammenhæng, som ligger i den salutogenetiske

Side 24 

opfattelse af sundhed. Empowerment for egen situation kan være vanskelig at nå i en travl hverdag, og flere metoder kan vælges. På Kolding Sygehus, Pædiatrisk afdeling, har en frivillig studiegruppe f.eks. medvirket til, at afdelingen kom igennem vintertravlheden uden de sædvanlige opsigelser.

Fire stadier

Der er fire fremadskridende stadier af involvering i empowermentprocessen. Tilsammen omfatter de den viden, lærdom og indsigt, der fører til en fuldt udviklet fornemmelse af at være kompetent som individ og til at være en del af en gruppe eller af samfundet.Første stadium, indgangsstadiet (era of entry), er karakteriseret ved magtesløshed, rodløshed, manglende integritet, afhængighedsfølelse af omsorgsfulde venner og lokalområdets personer, følelse af uretfærdighed.

I en patientsituation kan det være en ubalance i sundhed, der har ført til kontakt med sundhedsvæsenet, f.eks. personer, som sygeplejerskerne møder i primær sundhedstjeneste.Andet stadium er fremgangsstadiet (era of advancement). De vigtige karakteristika er udviklende relationer og mere kritisk forståelse af sociale og politiske sammenhænge.Sygeplejerskens opgave i denne proces er at give patienten viden om, hvad der foregår med og omkring ham. En patient med diabetes må foretage mange ændringer i sit liv. Patienten udvikler relationer til andre patienter og evt. patientforeninger.

Tredje stadium betegnes forankringsstadiet (era of incorporation). Dette stadium indeholder veludviklet selvværd, stigende strategiske muligheder, en moden kritisk sans for sammenligning, forbedret organisering og lederskabsevner, en kombination af overlevelsesevner og muligheder.

Her er der tale om sygepleje i forbindelse med livet efter udskrivelse. Der er måske ændringer, som skal gennemgås, eller oplevelser, som skal bearbejdes for at komme videre. Ved lederskab kan der være tale om patienter, der vælger eller fravælger behandling, som vi normalt antager, at patienter tager imod uden kritisk stillingtagen.Fjerde stadium betegnes som involveringsstadiet (era of commitment). I dette stadium er det tydeligt, at personen klarer at strukturere hverdagslivet, involverer sig og evner at tilpasse den opnåede empowerment til en fortsat udvikling og til lederskab i eget liv og samfund.

Her kunne der være tale om udvikling af patient-personale-råd – eller på børneafdelinger – råd med forældre, børn og personale. Her er der tale om den proces, som får sygeplejersker til at huske på, at patienter kan bestemme over deres eget liv, også mens de er inde i sundhedssystemet.

Pædagogik og sundhedsfremme

Empowerment-arbejdet er vigtigt som metode, når personer i ubalance eller ressourceunderskud skal kunne genvinde magten over deres eget liv og dermed have mulighed for at udvikle fuld empowerment.

Som metode kan empowerment anvendes i sociale, sundheds- og undervisningssammenhænge. Grundlæggende møder personalet fra disse områder de samme problemstillinger, idet der i høj grad er sammenfald mellem den marginaliserede del af befolkningen og de, der er mest syge. Inden for disse fagområder er det muligt at anvende pædagogisk, sundhedsfremmende og forebyggende metoder i arbejdet. Patientskoler kan være en mulighed for at opnå et liv med større forståelse og handlemuligheder trods sygdom.

Sygeplejersker må være i stand til at reflektere kritisk over egen praksis og indgå i dialog med patienterne om, hvordan dagligdagen skal foregå.

Patienter må kunne have egen myndighed i sygdomssituationen, uden at sygeplejersken føler, der tages magt fra sygeplejen. Denne ændring kan svække sygeplejerskens empowerment, og hun må være parat til at indgå i supervisionsgrupper som et muligt fagligt udviklingsforum.

I dansk sammenhæng

Empowerment er udviklet i USA, Canada og England, men kan også anvendes i det danske social- og sundhedsvæsen. Da social- og sundhedsområdet er anderledes organiseret i oprindelseslandene, skal empowermentbegrebet tænkes ind i danske rammer for at åbne for udvikling og reorientering af de ansatte.

Der er en risiko ved at overføre teorier og strategier fra en samfundstype til en anden. For empowerment viser denne risiko sig ved, at mange ansatte i det sociale og sundhedsfaglige system ”oversætter” empowerment i den ramme, de kender. De, der forstår sociale problemer som betinget af levevilkår, mener, problemerne kommer ude fra samfundet og handler om økonomi. De, der forstår sociale problemer som psykologisk funderede, mener, at problemerne kommer indefra og handler om, at den enkelte skal forandre sig selv og sin livsstil.

I den ene forståelse bliver empowerment oversat til vækst, i den anden til selvværd eller øget selvtillid, begge dele termer, der kun afspejler en del af empowerments bredere betydning.

Hvis man oversætter empowerment som selvværd eller øget selvtillid, er det muligt at gøre empowerment til en del af hvad som helst inden for det professionelle arbejde, uanset om det er systemisk familiearbejde, Marte Meo-metoden, assertionstræning, meditation, kognitiv terapi, miljøarbejde, gruppearbejde eller andet.

Hvis empowerment bliver anvendt så snævert, er der risiko for, at det bliver brugt til at forstærke den del af det sociale og sundhedsfaglige arbejde, som har fokus på individet alene, i stedet for at berige den del af arbejdet, der handler om at udligne sociale uligheder samt uligheder i sundhed.

”Empowerment betyder magt, kraft og styrke, hvor vækst i erkendelse, indsigt og selvforståelse går hånd i hånd med en kraftfuld handlen.”

Jane Bartholdy har en diplomuddannelse i Public Health.

Litteratur

1. Lundemark M, et al.: Empowerment – teori og praksis. Empowerment på Dansk. Frederikshavn: Dafolo; 2000.
2. Salvage J. The theory and practice of the ”new nursing”. Nursing Times 1990;86(4):42-5.
3. Henderson V. The Nature of Nursing. London: Collier-Macmillan; 1966.
4. Malin N. Caring versus empowerment: considerations for nursing practice. J Adv Nurs 1991;16:657-62.
5. Björklund M, et al. Cancer patient’s experiences of nurses’ behaviour and health promotion activities: A critical incident analysis. Eur J Cancer Care 1999;8:204-12.
6. Freire P. Pedagogy of the oppressed. New York: The Continuum Publishing Company; 1970.7.
7. Freire P. Education for critical consciousness. New York: Seabury Press; 1973.
8. Zarb G. Modelling the social model of disability. Critical Public Health 1995;6(2).