Rekonvalescens efter kolonresektion

Foto: Morten Nilsson

For seks år siden blev der i Gastroenheden på Hvidovre Hospital indført accelererede operationsforløb til patienter, der får foretaget planlagt kolonresektion uden stomianlæggelse.

I traditionelle operationsforløb får denne patientgruppe ofte komplikationer postoperativt (1). Dødeligheden er ca. 3 pct., den normale indlæggelsestid er ca. otte dage, og disse patienter har en lang rekonvalescens-periode bl.a. grundet træthed og smerter. Patienterne er længe om at vende tilbage til deres normale livsførelse, fritidsaktiviteter og eventuelle job.

Det accelererede operationsforløb kaldes også det smerte- og risikofrie operationsforløb. Det er tilrettelagt ud fra patofysiologisk viden om, hvordan kirurgisk stress, smerter, immobilisering og insufficient fødeindtagelse påvirker patienterne i negativ retning efter en operation (2,3).

Principperne i det accelererede operationsforløb (4-7) er først og fremmest en effektiv smertebehandling med kontinuerlig epidural analgesi via pumpe i 48 timer, suppleret med paracetamol og et NSAID-præparat.

Grundig præoperativ information til patienten har til formål at forberede patienten på en kort indlæggelse, at redegøre for afdelingens forventninger til patienten og at gennemgå det forventede indlæggelsesforløb dag for dag inklusive mål for mobilisering, ernæring og væskeindtag.

Reduktion af kirurgisk stress sker fortrinsvis peroperativt med epidural blokade, skånsom kirurgi, ved at undgå varmetab og kun give moderate mængder intravenøs væske.

Tidlig mobilisering af patienten sikres med daglige mål for antal timer ude af sengen og gåture. Tidlig ernæring sikres ved at undlade brug af ventrikelsonde og ved at tillade normal kost fra operationsdagen, suppleret med proteindrikke.

Medicinsk teknologivurdering

Adskillige undersøgelser har påvist accelererede operationsforløbs positive effekt på patienterne (8-11).

Organfunktioner, kondition, muskelmasse og muskelstyrke er stort set tilbage på normalt niveau inden for otte dage, og varigheden af paralytisk ileus er nedsat fra ca. fire dage til en dag. Der ses en nedsat forekomst af almindelige komplikationer såsom hjerte-, lunge og sårproblemer, hvilket alt i alt nedsætter det postoperative hospitaliseringsbehov til to-tre dage.

I den samlede vurdering af accelererede operationsforløb er det imidlertid også væsentligt at afklare, hvordan det går patienterne efter den tidlige udskrivelse.

I en medicinsk teknologivurdering af de accelererede kolonkirurgiske operationsforløb på Hvidovre Hospital indgik derfor et delprojekt med det formål at belyse patienternes rekonvalescens. Det er gjort ved at sammenligne accelererede og konventionelt behandlede kolonopererede patienters behov for sygepleje, støtte i hjemmet, kontakt til egen læge, træthed og søvnbehov samt tidspunkt for genoptagelse af fritidsinteresser, evt. job og normale daglige gøremål efter et elektivt, normalt operationsforløb.

Side 23
 

Ønsket var at vurdere, om den tidlige udskrivelse i accelererede operationsforløb ændrer patienternes behov og daglige liv efter udskrivelsen.

Sammenlignede forløb

Delprojektet er en prospektiv, kontrolleret, ikke randomiseret interview-undersøgelse af 160 patienter, der har fået foretaget elektiv, ukompliceret åben kolonresektion eller Hartmanns stomitilbagelægning. 80 patienter, der blev opereret på Hvidovre Hospital og fulgte et accelereret operationsforløb, blev sammenlignet med 80 patienter, der blev opereret på Gentofte Amtssygehus i et konventionelt operationsforløb.

På Hvidovre Hospital indgik patienter fra perioden januar 2000 til december 2002 bortset fra juli måned hvert år. På Gentofte Amtssygehus indgik patienter fra februar 2000 til april 2000 og igen fra september 2000 til februar 2003 bortset fra juli måned hvert år og helligdagsperioder.

Formålet var at beskrive rekonvalescens efter et normalt, ukompliceret operationsforløb. Ekskluderet af undersøgelsen blev derfor patienter, hvis operative indgreb blev anderledes end forventet og evt. indebar en stomi, eller hvor store komplikationer opstod postoperativt evt. med reoperation til følge.

Alle patienter blev interviewet præoperativt samt på 14. og 30. postoperative dag ud fra et struktureret interviewskema.

Interviewet 14 dage efter operationen foregik i patienternes eget hjem. Det samme gjorde interviewet 30 dage efter operationen hos patienter opereret på Gentofte Amtssygehus, mens accelererede patienter opereret på Hvidovre Hospital blev interviewet i ambulatoriet, hvor de i forvejen møder til sidste ambulante kontrol.

Træthed er målt på en verbal skala (ingen træthed, let, moderat eller svær træthed). Søvn er målt i antal timer om dagen og om natten.

Patienternes fysiske funktionsniveau er opdelt i den personlige omsorg, som er nødvendig for livets opretholdelse (basic activities of daily living, BADL), og i mere udadvendte aktiviteter (instrumental activities of daily living, IADL), målt som evne til at gå på gaden, trappegang, madlavning, rengøring, indkøb og bilkørsel (12).

Til vurdering af plejebehov (BADL) er benyttet et valideret skema (13), hvor behov for hjælp til funktioner som respiration og kredsløb, spise og drikke, syn, hørelse, tale, smerter, personlig hygiejne, mobilitet, aktivitet, søvn og hvile, udskillelser, socialt samvær og psykiske forhold er registreret.

I forhold til hver af disse ni funktioner er plejebehovet kategoriseret som ingen pleje, minimal pleje, støtte og vejledning, delvis kompenserende og totalt kompenserende plejebehov.

Tidspunktet for genoptagelse af fritidsinteresser og evt. job er registreret.

Behov for hjemmehjælp og hjemmesygeplejerske postoperativt er sammenlignet med det præoperative behov, ligesom kontakt til egen læge, vagtlæge, ekstra besøg i ambulatoriet og genindlæggelser er registreret med angivelse af årsager.

Hurtigere i gang igen

Patienternes demografiske data er ens i de to grupper hvad angår alder, kønsfordeling, antal patienter, der har fritidsaktivitet, og antal patienter, der bor alene. Præoperativt var der dog flere patienter i arbejde i den accelererede gruppe (21 mod 16 i den konventionelle gruppe).

Den mediane indlæggelsestid er to dage i den accelererede gruppe mod syv dage i den konventionelle gruppe (p<0,01)

Det fysiske funktionsniveau (IADL) er præoperativt lavere i den accelererede gruppe. Begge grupper har en lavere funktionsevne dag 14, men forringelsen er signifikant større i den konventionelle gruppe. (Se tabel 1).

Plejebehov (BADL) var kun lidt større på 14. postoperative dag i begge grupper, og der er ingen forskel på grupperne.

Præoperativt ses ingen forskel på, hvor trætte de to grupper patienter føler sig. 14 dage efter operationen føler patienterne i den konventionelle gruppe sig signifikant mere trætte end patienterne i den accelererede gruppe, som ikke udviste signifikant ændring i træthed postoperativt. 30 dage efter operationen er træthedsfølelsen stort set tilbage på det præoperative niveau uden forskel på grupperne. (Se tabel 2).

14 dage efter operationen er søvnlængden steget signifikant i den konventionelle gruppe, men ikke i den accelererede gruppe. (Se tabel 3).

Side 24

Seks erhvervsaktive patienter i hver gruppe har ikke genoptaget job efter en måned. Dette udgør en mindre andel i den accelererede gruppe, hvor 21 patienter er erhvervsaktive, end i den konventionelle gruppe, hvor 16 patienter er erhvervsaktive. (Årsagerne kan ses i tabel 4).

14 dage efter operationen havde dobbelt så mange patienter i den konventionelle gruppe som i den accelererede gruppe ikke genoptaget deres fritidsaktiviteter.

30 dage efter operationen var forskellen mindre, men stadig markant. (Årsagerne kan ses i tabel 5).

Der er ingen forskel på hyppigheden af kontakter til egen læge i de to grupper, hverken inden for de første 14 dage eller mellem 14. og 30. dag postoperativt. 

 Årsagerne til kontakt er de samme (samtale om operationen, sårtilsyn, receptudstedelse, sygemelding mv.).

Dobbelt så mange patienter i den accelererede gruppe havde besøg i ambulatoriet ud over det planlagte inden for de første 14 dage. Stort set alle besøg i begge grupper skyldes sårtilsyn. Mellem 14. og 30. dag postoperativt findes ingen forskel i grupperne. (Se tabel 6).

Dobbelt så mange patienter i den accelererede gruppe er genindlagt inden for den første måned (16 patienter mod otte i den konventionelle gruppe). (Se tabel 7).

Den samlede genindlæggelsestid er imidlertid ens for de to grupper (henholdsvis 44 og 45 dage). 

Behovet for hjemmehjælp før og efter operationen er stort set

Side 25

ens, og der er ingen forskel på grupperne. Behovet for hjemmesygeplejerske er væsentlig større efter operationen i begge grupper, størst i den accelererede gruppe. Behovet er overvejende sårskift. (Se tabel 8).

Mindre trætte

Resultaterne af undersøgelsen viser, at patienter, der har fulgt et accelereret operationsforløb, hurtigere genvinder normalt fysisk funktionsniveau, føler sig mindre trætte og sover mindre end patienter, der har fulgt konventionelt operationsforløb.

Den største forskel mellem grupperne ses på den 14. postoperative dag, hvor specielt træthed er årsag til, at de konventionelle patienter ikke er tilbage på samme IADL-niveau som præoperativt og ikke har genoptaget de vanlige fritidsaktiviteter.

På trods af, at de accelererede patienter er udskrevet signifikant tidligere end de konventionelle patienter (median 2 mod 7 dage), er der ingen signifikant forskel på antal kontakter til egen læge eller på behovet for hjemmehjælp og hjemmesygeplejerske.

Derimod ses en forskel i antal kontakter i ambulatoriet mellem udskrivelsen og 14. postoperative dag. 13 accelererede patienter mod kun 6 konventionelle patienter har haft ekstra tilsyn grundet mistanke om infektion eller grundet reelt sårskift. Den påviste forskel i sårproblemer i denne mindre undersøgelse er ikke genfundet i et større materiale på 260 patienter fra de to afdelinger (11).

Side 26 

Der er også genindlagt flere accelererede patienter end konventionelle patienter (16 mod 7) inden for den første måned postoperativt.  

​
​	​	​

Sammenligner man den samlede gennemsnitlige indlæggelsestid (primærindlæggelse og genindlæggelse), er der dog stadig markant forskel på de to grupper med en indlæggelsestid på 4,2 dage i den accelererede gruppe mod 8,3 dage i den konventionelle gruppe (p<0.05).

Undersøgelsen viser nedsat rekonvalescens hos patienter uden svære komplikationer eller specielle kirurgiske forhold, som har bevirket, at patienterne er ekskluderet. Vi har tidligere i en større sammenlignende undersøgelse (11) vist, at et accelereret forløb nedsætter risiko for medicinske komplikationer, mens kirurgiske komplikationer som anastomoselækage og lignende er uændret.

Fra dette prospektive, kontrollerede, ikke randomiserede interview-studie kan konkluderes, at accelererede rehabiliteringsprogrammer med effektiv smertebehandling, grundig præoperativ information, reduktion af kirurgisk stress, tidlig mobilisering og ernæring ikke kun muliggør udskrivelse allerede 2-3 dage efter en ukompliceret kolonresektion, men også fører til nedsat rekonvalescensperiode med hurtig tilbagevenden til normalt aktivitetsniveau, uden at behovet for primær sundhedstjeneste øges.

Dorthe Hjort Jakobsen og Henrik Kehlet er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Edel Sonne er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Københavns Amtssygehus i Gentofte. Jakob Andreasen er ansat i MTV-enheden, Hvidovre Hospital.

Projektet er støttet af Apotekerfonden af 1991 og Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd.
 

Litteratur

1. Bokey EL, Chapuis PH, Fung C. Postoperative Morbidity and Mortality following Resection of the Colon and Rectum for Cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:480-87.
2. Rosenberg J, Kehlet H. Kirurgisk patofysiologi. Ugeskr Læger 2001;163:908-12.
3. Hjort Jakobsen D, Kehlet H. Det patofysiologiske grundlag for pleje af patienter efter tyktarmskirurgi. Sygeplejersken 1999;(46):40-3.
4. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet M. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi? Sygeplejersken 1999;(46):36-9.
5. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic surgery. Ann Surg 2000;232:51-7.
6. Basse L. Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Lund C, Werner M, Kehlet H. Accelereret rehabilitering efter colonresektion. Ugeskr Læger 2001;163:913-7.
7. Basse L, Raskov HH, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel HW, Rosenberg J, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;89:446-53.
8. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183:630-41.
9. Henriksen MG, Jensen MB, Hansen HV, Jespersen TW, Hessov I. Enforced mobilization, early oral feeding and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery. Nutrition 2002;18:147-52.
10. Henriksen MG, Hansen HV, Hessov I. Early oral nutrition after colorectal surgery:Influence of balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition 2002;18:263-7.
11. Basse L, Thorbøl J E, Løssl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitering or conventional care. Dis Colon Rectum 2003 (i trykken).
12. Avlund K. Måling af funktionsevne fra 70-75 års alderen. København: Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag; 1995.
13. Østergaard-Nielsen G. Kvalitetssikring i sygeplejen til geriatriske patienter. Sundhedsfaglig afdeling, H:S Kommunehospitalet; 1997:19-68.