Kultur og fordomme gør blind

Illustration: Claus Seidel

I relation til kultur og holdningers betydning for arbejdet med patienter med anden kulturel baggrund har vi opsamlet følgende erfaringer (1):

• negative fordomme kan ses blandt alle faggrupper, hvilket resulterer i generaliseringer og fastlåste holdninger
• arbejdet med patientgruppen kan opfattes som besværligt og tidskrævende
• usikkerhed og berøringsangst resulterer i, at man tager afstand fra patienten
• det kulturelle aspekt overbetones
• der er behov for bedre kulturforståelse.

Erfaringerne er opsamlet af Videnscenter for Transkulturel Psykiatri, som har eksisteret siden 2002. I begyndelsen af perioden foretog vi fokusgruppeinterviews med Videnscentrets kontaktpersoner fra psykiatrien i Danmark for at få indblik i deres viden, erfaringer og holdninger til arbejdet med patienter af anden etnisk oprindelse. Samtidig ønskede vi at få et nuanceret billede af både problemer og gode erfaringer fra praksis samt at afdække behovet for viden om andre kulturer. Efterfølgende har vi undervist store dele af det psykiatriske personale på landsplan.

Sygeplejersker er på hjemmebane

Vi bliver ofte usikre over for patienter med anden etnisk baggrund og fokuserer på netop det, der er anderledes, i stedet for på det, vi har til fælles, det almenmenneskelige, det genkendelige. Den etniske patient kan måske umiddelbart være vanskelig at forstå, men netop psykiatrisk personale er i forvejen uddannet til at forholde sig til det psykotiske menneske, som i sin psykose præsenterer det umiddelbart uforståelige. At mennesker er svære at forstå, burde således ikke skræmme sygeplejersker. Her er vi på hjemmebane og har redskaber til at forsøge at forstå og rumme disse mennesker.

Det er almenmenneskeligt at søge det kendte og være usikker over for det, som er fremmed. Usikkerheden kan resultere i, at vi bevidst eller ubevidst kommer til at undgå patienten med anden kulturel baggrund. En undersøgelse udarbejdet på Obstetrisk Afdeling på Rigshospitalet viser, at etniske patienter får mindre af sygeplejerskens tid og dermed mindre information og vejledning (2). Kunne det samme ske på en psykiatrisk afdeling?

Sygeplejersker har en etisk og faglig forpligtelse til at behandle alle patienter lige, uanset kultur, race, religion, køn, social status og politisk ståsted (3). Vi må derfor være bevidste om vores holdninger og vurdere, hvordan de kan påvirke mødet med patienten med anden kulturel baggrund. Denne bevidsthed er nødvendig for, at vi kan handle professionelt og lade vores private holdninger blive hjemme.

Fordomme som grundlag for forståelse

Mange medier og politikere omtaler etniske minoriteter negativt. Det puster til vores fordomme, og negative og fastlåste holdninger og forventninger til patienten præger dermed mødet og forstyrrer kommunikationen. Som eksempel kan nævnes den kvindelige sygeplejerskes forventning om, at muslimske mænd ikke respekterer kvinder.

En sygeplejerske siger i en undervisningsseance, da vi taler om muslimske mænds holdninger til kvindeligt personale: "De fremmede spytter på os."

En anden sygeplejerske svarer: "Hvis du møder dem med den holdning og det kropssprog, kan jeg godt forstå, hvis de spytter på dig."

Patienten vil mærke sygeplejerskens skepsis og negative forventninger, og det gør ham mere forbeholden, end han måske er i forvejen. Han kan tidligere have følt sig diskrimineret af en dansker og bekræftes nu i sin fordom. Sygeplejerske og patient møder således hinanden med hver deres kulturelle og personlige bagage, som kan blokere for etablering af den gensidige tillid og respekt, som er nødvendig for en god relation og et givende pleje- og behandlingsforløb. Patientens forbehold kan være kombineret med en mistro, der kan stamme fra hans oprindelsesland, hvor han ikke som en selvfølge kunne have tiltro til sundhedsvæsnet.

Da psykiatrisk behandling kan være af varierende kvalitet i patientens hjemland, kan han være bekymret for, hvad den indebærer her i landet. Hvis patienten er flygtning og tidligere traumatiseret af fængsling og tortur, kan han yderligere være præget af mistillid til sine medmennesker. I mødet vil der således være mange fordomme på spil.

Fordomme er før-domme

Filosoffen Hans-Georg Gadamer ser fordomme som uundgåelige og uundværlige (4). De er udtryk for en slags før-domme, som bygger på det forråd af viden, som vi har tilegnet os gennem vores historie, traditioner, opdragelse og socialisering. Denne viden udgør en form for forståelseshorisont, som vi hele tiden trækker på - såkaldte forforståelser om verden, som derved gøres fortrolig og velkendt. Vi tolker og handler hele tiden ud fra disse forforståelser.

Fordomme kan forstås som ubevidste forestillinger om verden, og de hjælper os i vores daglige færden. I mødet med det anderledes og det fremmede kan vi opleve fordomme, vi ikke vidste, vi havde. Dermed kan vi i bedste fald blive bevidste om vores ubevidste forestillinger eller fordomme. Denne nye bevidsthed kan øge vores selvforståelse, så fordommene sætter en forståelsesproces i gang og dermed virker befordrende for ny forståelse (4,5). I værste fald kan fordommene blokere for forståelsen af patienten, og det kan resultere i, at vi kommer til at bryde med den etiske forudsætning, som må ligge til grund for professionel tilgang til patienten nemlig at se det andet menneske som ligeværdigt.

Vi må forsøge at forstå den enkelte patient og hans forhold til sin kultur.

Andre kulturer opleves som statiske

Kulturer er mangetydige, i stadig bevægelse og forandring. Det er tydeligt, når vi ser på vores egen kultur. Alligevel har vi en tendens til at have et fastlåst billede af, hvordan andre folk lever, og til at se andre kulturer som statiske.

Når jeg underviser psykiatrisk personale, beder de ofte om at få en oversigt over, hvad det vil sige at være tyrkisk, arabisk eller somalisk. I mødet med en patient fra en specifik kultur vil de gerne have en opskrift, som de kan gå frem efter. Men så enkelt er det ikke.

For år tilbage anvendte antropologer det såkaldte beskrivende kulturbegreb. De besøgte de enkelte lande eller områder og beskrev kulturers lighedspunkter ud fra antagelsen om, at alle i det pågældende samfund var bærere af den samme kultur (6). De søgte efter det, der var fælles for samfundet. Men hvordan vil vi beskrive, hvad der er fælles dansk? Vil vi kunne blive enige om det?

I dag anvender antropologer det komplekse kulturbegreb, der betyder, at vi ikke kan være sikre på, at alle i den samme kultur deler de samme værdier. Kompleksiteten opstår, fordi vi alle har del i flere kulturer, f.eks. alderskultur, kønskultur, arbejdskultur, familiekultur, boformskultur og landsby- eller bykultur. At færdes i så forskellige kulturer giver forskellige gensidige påvirkninger, værdier og holdninger. Når vi f.eks. møder en tyrkisk patient, må vi derfor være opmærksomme på, at patienten ikke kun er tyrker, men også har mange andre identiteter, tilhører mange andre fællesskaber og dermed kulturer.

I mødet med patienten med anden etnisk baggrund må vi være åbne for patientens forståelse af egen kultur og samtidig være opmærksomme på, at vores opfattelser og værdier kan være forskellige. Hvis vi mener at have specifik viden om patientens kultur, kan vi nemt komme til at sætte patienten i bås, så han ikke bliver set som den, han er. Det er i dialogen, i samspillet, kulturen kommer til udtryk, og her vi kan spørge patienten om, hvad hans kultur betyder for ham (5). Ved at sætte fokus på patientens eget kulturelle tilhørsforhold kan vi møde ham ud fra hans egen selvforståelse. Hermed tager vores kontakt med patienten afsæt i ham som individ, og vi kan skabe grobund for tillid, som er en forudsætning for en bæredygtig relation.

Egen kultur på psykiatrisk afdeling

Men det er ikke kun patienten og sygeplejersken, der er bærere af en kultur. Den psykiatriske afdeling har også sin kultur. Hvad betyder denne kultur i mødet med patienten på den psykiatriske afdeling?

Antropologerne Charlotte Jacobsen og Katrine Johansen har forsøgt at besvare dette spørgsmål ud fra en feltundersøgelse på Retspsykiatrisk Afdeling på Sct. Hans Hospital (7). De undersøgte bl.a., hvad afdelingens kultur betyder for mødet med patienten, når patienter og personale kommer med hver deres kultur. Den enkelte afdeling har sin egen kultur, som kommer til udtryk i afdelingens værdier, normer, rutiner, regler og måder at arbejde på. Kulturen påvirkes af de enkeltes professionskulturer, deres faglige viden og forståelser. Patienten kommer med sin egen kultur og har intet kendskab til psykiatrikulturen, men i samspillet kan afdelingens kultur påvirkes og vil på den måde hele tiden være i forandring. Det er dog stadig personalet, der har magten til at bestemme, hvordan kulturen skal være i den enkelte afdeling.

Derfor gør vi, som vi gør

Følgende eksempel viser en sygeplejerskes magtanvendelse og mangel på accept af patienten.

En sygeplejerske siger i en undervisningsseance, da samtalen handler om kommunikation og brug af tolk: "Hvis der kommer en tyrkisk kvinde, som har været i Danmark i 20 år, og hun ikke taler dansk, så bestiller jeg altså ikke en tolk."

Der eksisterer således en kultur, som patienten må forsøge at aflæse og tilpasse sig for at blive accepteret. Dette afhænger af hans evner, vilje til og ikke mindst muligheder for at gøre det, og det er en uhyre vanskelig opgave for patienten med anden etnisk baggrund, som måske tillige har sprogvanskeligheder (7).

Vi må derfor fortælle patienten, hvordan og hvorfor vi handler, som vi gør. Hvordan skal patienten f.eks. aflæse vores kropssprog? Hvad betyder det, når vi hastigt går hen ad gangen og undgår øjenkontakt med patienten? Hvordan skal patienten vide, at vi gør det for at signalere, at vi ikke har tid til at blive forstyrret lige nu? I stedet for at blive irriterede over, at patienten ikke kan se det, skal vi forklare, hvad det er, vi fortæller med vores kropssprog. Det, vi i den danske kultur er socialiseret til at aflæse, skal gøres eksplicit. Måske vil det også være en hjælp for den danske psykotiske patient.

Vigtige elementer i psykiatrisk sygepleje er forudsigelighed, kontinuitet, struktur og nærheds-afstandsprincippet. Sidstnævnte refererer til sygeplejerskens empatiske holdning, hvor hun må balancere mellem at sætte sig ind i patientens situation og rumme den uden at blive overinvolveret og samtidig bevare overblik og tilgængelighed uden at miste sin følsomhed. At forklare patienten om afdelingens regler og vores handlemåder vil betyde, at patienten oplever forudsigelighed og dermed tryghed. Samtidig vil mange misforståelser kunne undgås. Kontaktpersonrelationen er et redskab til at arbejde med de ovennævnte elementer i plejen. Hvordan skal patienten forstå, at han skal vente med at tale om det, der er vigtigt for ham lige nu, indtil kontaktpersonen er til stede? Det er jo os, der har defineret, at det er det bedste for ham (eller for os?) Vi skal kommunikere tydeligt og ikke tro, at patienten kan tolke det, vi med vores (fag)kultur tager for givet (se boks 1). 

Ved netop at se på det enkelte menneske frem for at fokusere på kulturen vil et respektfuldt møde kunne finde sted. De kulturelle aspekter tilfører relationen en ekstra dimension, som vi kan blive klogere af, også i relationen til danske patienter.

Mangfoldigheden blandt psykiatriske patienter kan vha. åbenhed og respekt blive givende i al psykiatrisk pleje og behandling.

Marianne Østerskov er projektsygeplejerske ved Videnscenter for Transkulturel Psykiatri, VFTP.dk, Psykiatrisk Klinik, Rigshospitalet, og formand for Fagligt Selskab for Tværkulturel Sygepleje.

Litteratur

1. Østerskov M, Kastrup M, Jerlang C. Psykiatri i multikulturelt perspektiv - Erfaringer fra psykiatriske afdelinger i Danmark. København: Videnscenter for Transkulturel Psykiatri, Rigshospitalet; 2003.
2. Jahn AW. Usynlig forskelsbehandling. Sygeplejersken 2002; (16).
3. Dansk Sygeplejeråd. De Sygeplejeetiske retningslinjer. 2. udgave. København: Dansk Sygeplejeråd; 2004.
4. Gadamer, Hans-Georg. Sandhed og metode: Grundtræk af en filosofisk hermeneutik. 1. udgave. Århus: Systime; 2004.
5. Østerskov M. Kulturmødet. In: Gottlieb A, Østerskov M, Christensen B og Morin T. Projekt for etniske minoriteter, Århus: Lokalpsykiatri Vest, Århus Amt; 2000, p.20-8.
6. Jensen I. Kulturforståelse. København: Center for Tværkulturelt Boligarbejde; 2000
7. Jacobsen CB, Johansen KS. Kulturmøde i psykiatrien. Roskilde: H:S, Sct. Hans Hospital; 2002.