Postoperativ smertebehandling til patienter med kroniske smerter

Artiklens mål er: 

• at sygeplejersken får viden om farmakologisk behandling af postoperative smerter hos patienter med kroniske smerter
• at sygeplejersken bliver opmærksom på denne gruppe patienters specielle behov for smertebehandling under hele indlæggelsesforløbet
• at sygeplejersken kan gøre rede for behandlingsprincipperne til denne gruppe patienter.

Inspirationen til denne artikel er opstået i mit arbejde som sygeplejerske i et postoperativt smerteteam, hvor jeg dagligt tilser patienter i forskellige kirurgiske afdelinger. Jeg oplever, at den postoperative smertebehandling ofte volder problemer hos kroniske smertepatienter. De problemer, jeg her møder, er naturligvis mangeartede.

Nogle synes dog at forekomme hyppigt, at være konkrete at afhjælpe, og mange kunne være undgået ved en forebyggende indsats fra starten af indlæggelsesforløbet. Disse refleksioner danner baggrund for nærværende artikel, som har til formål at formidle viden om den kroniske smertepatients specielle behov for smertebehandling i forbindelse med indlæggelse til operation og at inspirere til øget fokus på smertebehandlingen til denne gruppe patienter.

Kroniske smerter defineres som smerter af varighed længere end forventet, i praksis smerter, der har varet mere end 3-6 måneder (1,2,3).

Artiklen omhandler ikke behandlingsprincipper for opioidmisbrugere (personer, der anvender opioider uden medicinsk indikation) indlagt til operation

Artiklen fokuserer på den farmakologiske smertebehandling, som udgør en afgrænset del af smertebehandlingens mange facetter. Nonfarmakologiske smertelindrende tiltag samt beskrivelsen af, hvordan f.eks. fysiske rammer, lys, lyd og berøring påvirker smerteoplevelsen, omtales ikke i denne artikel.

Litteratursøgning

Artiklen er skrevet med baggrund i allerede læste lærebøger og artikler. Herudover har jeg foretaget syste-
matisk litteratursøgning i Pub-Med, Embase, CINAHL, SveMed+ og Cochrane med kombinationer af søge-
ordene "Postoperative Pain*"(MeSH) AND "Opi-oid*"(MeSH) AND "Chronic Pain"(All Fields).

Litteratursøgningen gav 268 forskellige publikationer fra 2000. Nogle er herefter fravalgt på titlen alene. De øvrige er abstract- og/eller full-text-læst. Af ovennævnte har jeg udvalgt ca. 20 som værende relevante for denne artikel. Specielt én artikel (4), som blev fundet ved litteratursøgningen, viste sig at have et budskab, som er meget sammenfaldende med budskabet i nærværende artikel omkring sygeplejerskens udfordring i forhold til perioperativ pleje af den opioid-tilvænnede kroniske smertepatient.

Hver femte dansker har kroniske smerter

Den kroniske smertepatient har ofte et ekstra følsomt smerte-nerve-system og vil derfor have et større behov for analgetika efter operation, uanset om patienten er i præoperativ opioid-behandling eller ej (5, kap. 2). En patient i opioidbehandling udvikler tolerance over for opioid.

Dette er en forudsigelig farmakologisk adaptation og betyder i praksis, at den smertelindrende effekt og varighed ved samme dosis opioid aftager. Hos den opioidtilvænnede patient skal opioiddosis altså være højere end hos andre for at opnå sufficient smertelindring (1,2,5,6). Patienter, som er vant til opioid inden operation, har ud over deres normale basisbehandling behov for op til 2-3 gange mere opioid under operation end den opioidnaive operationspatient (4,6).

Ca. 2/3 af de 360 patienter, som Det Postoperative Smerteteam på Århus Sygehus, Nørrebrogade, via lægeordineret tilsyn har været involveret i det foregående år, havde et aktuelt præoperativt opioidforbrug pga. smerter. At en betragtelig del af den danske befolkning er i fast behandling med opioider, understøttes af en undersøgelse foretaget i år 2000, hvor 19 pct. - svarende til hver femte - af 10.066 tilfældigt udvalgte voksne danskere oplyste at have kroniske smerter (varighed over seks måneder). 3 pct., hvilket omregnet svarer til ca. 130.000 personer i Danmark, tog regelmæssigt opioider. Kræftpatienter indgik ikke i undersøgelsen (7).

Tal fra Statens Institut for Folkesundhed viser, at andelen af voksne danskere, der angiver at have en eller flere langvarige muskel- og skeletlidelser af mere end seks måneders varighed, er stadigt stigende, og at der i år 2000 var tale om ca. 700.000 danskere i alderen 18-64 år (8). Epidemiologiske undersøgelser i den vestlige verden har påvist høje og stadigt stigende prævalensrater for kroniske smertetilstande, og kroniske smertepatienter har et stort forbrug af sundhedssystemet (7). En stadigt stigende andel af patienter, der indlægges til operation, er ved indlæggelsen opioidtolerante (2,9).
 

Insufficient smertebehandling

Nogle problemstillinger, som ofte resulterer i insufficient smertelindring for den kroniske smertepatient i forbindelse med operation, går igen hos flere patienter, jeg møder. Her kan nævnes,

• at patientens behov for vanlig smertestillende medicin tilsidesættes ubegrundet i forbindelse med f.eks. faste til undersøgelser/operation
• at et postoperativt behov for større doser smertestillende medicin kan skabe en undren eller usikkerhed hos den sygeplejerske, der skal administrere medicinen, og en oplevelse hos patienten af at blive mistænkeliggjort
• at administration af fast medicin nogle steder foregår på afdelingens fastlagte tidspunkter, som er anderledes end dem, patienten selv har valgt og er vant til.

Lignende generelle problemer hos opioidtolerante (ikke-misbrugende) patienter er beskrevet i en publikation fra et amerikansk tidsskrift for kirurgisk sygepleje (4), hvor forfatteren opfordrer til et øget fokus på den opioidtilvænnede patient ved indlæggelsesstart samt en "ikke-dømmende" tilgang til administration af analgetika hos patienten. En analyse foretaget på baggrund af 14 erfarne sygeplejerskers beskrivelse af i alt 15 komplekse patientr elaterede smerteproblemer viser, at sygeplejerskens personlige intervention ved utilstrækkelig smertebehandling af den kirurgiske patient vender situationen i positiv retning for patienten (10).

Ifølge M. McCaffery og A. Beebe har sygeplejersken en nøgleposition i forhold til at sikre en god smertebehandling ved konstant at kunne observere patienten og evaluere effektiviteten af smertebehandling. Uddannelse inden for doser og ækvipotente forhold samt hensigtsmæssig administration af analgetika er en forudsætning for sygeplejerskens interventionsmuligheder (11).

I et studie udført af Gaston-Johansson et al. (12) påviste man, at sygeplejerskernes behandling af og omsorg for patientens smerte var den væsentligste faktor for, om patienten oplevede tilfredshed med smertelindring og behandling under det postoperative forløb.

Sygeplejen udfordres

Den kroniske smertepatient synes således særlig følsom og sårbar, og andelen af kroniske smertepatienter er stigende i den danske befolkning. At ordinationsretten til den smertestillende medicin ligger hos lægen, er indiskutabelt. Det er dog sygeplejersken, der døgnet rundt har den tætte kontakt med og observation af patienten.

 Her udfordres sygeplejersken, når afdelingens retningslinjer for smertebehandling tager udgangspunkt i opioidnaive operationspatienter, og når rutiner ved tilsyn, fasteregler og lignende er ens, hvad enten der er tale om en patient med kroniske smerter eller ej. Patientens opfattelse af sygeplejerskens evne og vilje til at intervenere ved insufficient smertebehandling er af afgørende betydning for patientens oplevelse af forløbet.

På baggrund af litteraturen - samt erfaringer fra mit arbejde - er det min overbevisning, at sygeplejersken aktivt kan medvirke til at sikre en vellykket smertebehandling i et postoperativt forløb (fra indlæggelsesstart til udskrivelse) hos patienten med kroniske smerter. Derfor er det vigtigt, at sygeplejersken har en viden om den farmakologiske, postoperative smertebehandling og indsigt i den kroniske smertepatients specielle behov, som gør vedkommende i stand til kritisk at vurdere smertebehandlingen og intervenere, hvis den er insufficient.

Postoperativ smertebehandling

Patienten med kroniske smerter skal i forbindelse med operation fortsætte sin vanlige analgetiske behandling som basis. Ud over dette skal der, så vidt muligt, smertebehandles med en kombination af blokader af enhver art samt non-opioide analgetika, hvorved behovet for systemisk opioid mindskes (1,2). En supplerende systemisk, postoperativ døgndækkende opioidbehandling med mulighed for sufficiente p.n.-doser kan tage udgangspunkt i præparaterne fra patientens vanlige behandling, hvor dosis justeres efter indgrebet. En omlægning til mere hensigtsmæssige præparater kan dog foretages i samråd med patienten, hvor det skønnes aktuelt.

Paracetamol kan næsten altid indgå som fast basisbehandling med henblik på at forbedre smertelindringen og reducere opioidbehovet (2), hvorimod der kan være såvel kirurgiske som medicinske grunde til at undlade nonsteroide antiinflammatoriske midler (NSAID) (3,5). Til den opioidtilvænnede patient anbefales NSAID på grund af den opioidbesparende effekt, hvis der ikke er kontraindikationer for dette (1,2,5,6,13).

Patienten med kroniske smerter er som oftest blevet behandlet af praktiserende læge eller speciallæge og er udredt for og behandlet efter, hvorvidt smerterne er af nociceptiv og/eller neurogen karakter. Forenklet skyldes nociceptive smerter ødelæggelse (og/eller inflammation) af væv, f.eks. muskler, hud, knogler, led, indre organer.

Neurogene smerter skyldes forstyrrelser eller skader i selve nervesystemets struktur eller funktion og kan opstå med eller uden vævsskade (3,5). Hvorledes der skelnes mellem disse smertetyper, deres symptomer og oprindelse, vil ikke blive beskrevet i denne artikel. Der henvises til lærebøger om emnet. Det er imidlertid vigtigt at kende de præparater, som hyppigt indgår i patientens behandling, hvilket for neurogene smerters vedkommende ofte er tricykliske antidepressiva, f.eks. Saroten, Noritren og Imipramin eller antikonvulsiva, f.eks. Gabapentin og Lyrica. En igangværende behandling af neurogene smerter bør fortsættes op til og genoptages umiddelbart efter operationen.

Afklarende samtale ved indlæggelse

Personalet bør naturligvis være bekendt med patientens vanlige medicin og administrationstidspunkter. Ved indlæggelsessamtalen kan dialog om patientens vanlige, faste medicintidspunkter sammenholdt med afdelingens rutiner omkring medicingivning, muligheder for selvadministration mv. udmunde i en aftale om, hvordan medicinadministrationen bedst foregår hos netop denne patient. Patienten har ofte erfaringer fra tidligere smerteforløb, som kan præge oplevelsen af den nuværende indlæggelse. For at imødegå en eventuel usikkerhed om forestående smerteforløb kan sygeplejersken med fordel spørge ind til disse tidligere erfaringer samt tilkendegive, at der vil være opmærksomhed på hensynet til patientens specielle behov for smertebehandling i forbindelse med den forestående operation. I praksis kan dette foregå ved at informere om følgende tiltag, som efterfølgende effektueres undervejs i forløbet:

• Patienten vil få sin vanlige smertestillende medicin lige indtil operationen.
• Opioidbehandlingen, der iværksættes som postoperativ smertebehandling, doseres under hensyntagen til patientens vanlige præoperative opioidforbrug, og den vil blive justeret dagligt under indlæggelsen.
• En nedtrapning af en midlertidig opioiddosisøgning i relation til aktuelle operation vil foregå i samarbejde med patienten. Der vil her blive udarbejdet en overskuelig og tilgængelig nedtrapningsplan (se figur 1).

Figur 1: Eksempel på nedtrapningsskema til patient med kroniske rygsmerter, som præoperativt havde et opioidforbrug på Tbl. Contalgin 20 mg x 2 samt Tbl. Saroten 25 mg til natten, og som på grund af nylig overstået operation for sin ryglidelse er i aktuelt højere opioidforbrug. Der vælges i samråd med patienten at reducere med 10 mg Contalgin hver 3. døgn indtil præoperativ dosis er nået. Da operationen er relateret til patientens kroniske smerter, kan en yderligere nedtrapning formentlig blive aktuel. Denne varetages i så fald af patientens egen læge.

Smertebehandling uanset fasteregler

Patienten har behov for vanlig døgndækkende smertestillende medicin, også selvom der fastes til operation (2,13). Ved præanæstetisk tilsyn bør opmærksomheden skærpes på den kroniske smertepatients vanlige medicin, således at denne bliver ordineret og indtaget i det omfang, det lader sig gøre under hensyntagen til faste- og ventetid i øvrigt. At undre sig, hvis en vanlig analgetisk behandling ikke er ordineret som præmedicin, er god sygepleje, og denne undren skal i tide rettes til den ansvarlige anæstesilæge. 

Smertebehandling 24 timer i døgnet

For at opnå optimal postoperativ smertelindring efter en operation, der nødvendiggør opioidbehandling i flere døgn, kan døgndækkende behandling med depotopioid med fordel påbegyndes, så snart en peroral opioidindtagelse er mulig. Depotbehandlingen gives med tidsintervaller, der dækker døgnets 24 timer, og skal suppleres med hurtigtvirkende opioid ved behov, så effektiv smertelindring opnås (se afsnittet om p.n.-doser). Dosisberegning skal tage udgangspunkt i patientens postoperative opioidbehov. Morfin er et hurtigtvirkende opioid. Som depotpræparat (slow-released) kaldes det Contalgin eller Doltard. Oxycodon som hurtigtvirkende opioid kaldes Oxynorm. Som depotpræparat kaldes det Oxycontin (om biotilgængelighed og omregningsdoser mellem morfin og oxycodon henvises til tabel 1).



En patient, som præoperativt er i behandling med enten Contalgin eller Oxycontin, fortsætter behandlingen postoperativt med en døgndosisøgning udregnet som skitseret ovenfor. Ved høj dosis depotopioid kan tredelt døgndosis (otte timers interval i stedet for 12) med fordel forsøges (1).

Er patienten i behandling med fentanylplaster, kan dette fortsættes uændret sammen med anden justérbar opioidbehandling. Fentanylplaster, som er beregnet til administration hver tredje dag, er ikke "justérbart" til den akutte postoperative smerte, som ofte mindskes hvert døgn. Det er vigtigt at vide, at indsættende analgetiske (og sederende) effekt først ses ca. 17 timer efter påklæbning. Fentanylplaster 25µg/time transdermalt svarer til tbl. morfin 60 (-90) mg/døgn peroralt. Således svarer 100µg/time til tbl. morfin 240 mg/døgn (3).

Får patienten metadon i tredelt døgndosis som smertebehandling, fortsættes denne behandling evt. suppleret af depotopioid og hurtigtvirkende opioid peroralt. Alternativt kan metadondosis øges midlertidigt, justeringen bør i så fald varetages af specialkyndig.

Tramadol er ikke anvendeligt til postoperativ smertebehandling, hvor høje opioiddoser er nødvendige. Øvre grænse for tramadol er 4-600 mg pr. døgn. Endvidere indsætter virkningen først efter ca. en time eller mere (1), hvorfor det ikke kan anbefales som p.n.-behandling ved smertegennembrud. Tramadol er dog et meget anvendt smertestillende middel (14), hvorfor det nævnes her. Tramadol er klassificeret som et svagt virkende opioid. Tbl. tramadol 50 mg svarer ca. til tbl. morfin 10 mg (1).

Opioidvirkningen af tramadol skyldes omsætningen til en aktiv morfinmetabolit ved hjælp af leverenzymet CYP2D6. Det samme enzym omdanner codein til morfin. 7-10 pct. af den danske befolkning er langsomme nedbrydere af tramadol, og disse personer opnår derfor kun mindre eller ingen effekt af dette præparat. En omlægning til et andet opioidpræparat kan i praksis være en start på opioidbehandling hos de omtalte ca. 7 pct. af befolkningen (3,14), hvorfor det anbefales at udvise forsigtighed ved konvertering. Ud over opioidvirkning øger tramadol mængden af serotonin og noradrenalin i synapsespalten. Sidstnævnte virkningsmåde gør præparatet anvendeligt til behandling af neurogene smerter (1).

Patienthistorie

En patient med behov for inj. morfin 6 mg iv. ca. hver 4. time har et døgnforbrug på 36 mg morfin iv., svarende til ca. 100 mg morfin po. Dette kan omlægges til tbl. Contalgin 40 mg x 2 po. med mulighed for tbl. morfin 10-15 mg po. p.n. Alternativt foreslås tbl. Oxycontin 20 mg x 2 po., med mulighed for kaps. Oxynorm 5-10 mg po. p.n. Der er her taget højde for et forventet p.n.-behov, hvorfor alt opioid ikke er konverteret til depotopioid. Hvis patienten imidlertid inden operationen er vant til f.eks. tbl. Contalgin 20 mg x 2 og har fået dette undervejs ud over det beskrevne p.n.-forbrug, kan doseringen med fordel øges til tbl. Contalgin 60 mg x 2, med mulighed for tbl. Morfin 20 mg p.n. En præoperativ behandling med tbl. Oxycontin 20 mg x 2, vil i ovennævnte eksempel foreslås øget til tbl. Oxycontin 40 mg x 2 samt kaps. Oxynorn 10-15 mg p.n.

P.n.-dosering

For at sikre sufficient smertelindring ved smertegennembrud er det nødvendigt at udregne patientens døgnopioidforbrug, idet en p.n.-dosis bør være ca. 1/6 af døgndosis (3). P.n.-medicin er som al anden medicin lægeordineret, og her er det vigtigt for sygeplejersken at sikre, at ordinationen muliggør en sufficient smertelindring for pågældende patient.

Hvis patientens vanlige opioidbehandling omfatter flere forskellige præparater, er det nødvendigt at kende de forskellige opioiders ækvipotens (se tabel 2). Man kan da med fordel omregne patientens opioidforbrug til samlet peroral morfinmængde (se tabel 3), og tage udgangspunkt i denne.

Eksempel: En patient i behandling med Durogesic 50µg/t samt tbl. Oxycontin 30 mg x 2, har et opioidforbrug, der svarer til 240 mg morfin peroralt i døgnet. En passende p.n.-dosis vil formentlig være inj. morfin 13 mg eller alternativt kaps. Oxynorm 20 mg. Metadon er svær at ækvipotensberegne, idet stoffet har en lang halveringstid (omkring 15-40 timer eller mere) med store individuelle variationer ved fast behandling. Metadon anses for at være op til 10 gange så potent som morfin (15), hvorfor en sufficient p.n.-dosis morfin ved smertegennembrud ofte er høj hos en patient i fast metadonbehandling.

Vurdér smerter ud fra flere parametre

Den endimensionerede vurdering, som en numerisk rangskala fra 0 til 10 eller en visuel analog skala giver, skal tages med forbehold ved vurdering af smerteintensiteten hos den kroniske smertepatient, som typisk vil score noget højere på skalaen i forhold til opioidnaive operationspatienter. Kliniske observationer som sedationsgrad, respirationsfrekvens og dybde, patientens oplevelse af smertelindring, aktivitetsniveau og lignende kan være parametre for, om et behandlingstiltag har effekt (6,16,17).

Selvadministration af medicin

Ud over døgndækkende depotopioidbehandling, som ligger på fastlagte, patientvenlige tidspunkter af døgnet, er der i et postoperativt forløb som nævnt behov for p.n.-medicin ved smertegennembrud eller inden kendt smerteforvoldende aktivitet (mobilisering, toiletbesøg, fysioterapi m.v.). Patienttilfredsheden højnes, hvis patienten selv administrerer sin p.n.-medicin (16). Administrationen kan foregå intravenøst via en PCA-pumpe (PCA = "Patient Controlled Analgesia"), som patienten kan aktivere ved behov for bolus morfin. Patienter med et præoperativt opioidforbrug kan med fordel udstyres med en sådan pumpe i den postoperative fase, hvor behovet for iv. morfin vil være stort (2,4,16). PCA-administration kan også foregå peroralt ved at give patienten mulighed for selv at administrere sin p.n.-medicin.

Nedtrapning postoperativt

Efter et kirurgisk indgreb hos patient i fast opioidbehandling med efterfølgende behov for opioid-øgning, aftrappes dosis af opioid gradvist, når operationssmerterne tillader det, til præoperativt niveau (18). I den forbindelse er det vigtigt, at der sammen med patienten udarbejdes en skriftlig plan for nedtrapning af den postoperative opioidbehandling. Planen, som patienten får med sig hjem, skal indeholde datoer, doser af såvel fast som p.n.-analgetika og underskrives af den, der er ansvarlig for at planlægge nedtrapningen (se figur 1). Kopi af nedtrapningsplanen lægges i patientjournalen.

Patienten med kroniske smerter har ofte erfaring med, hvordan en nedtrapning fungerer bedst for vedkommende.

En nedtrapning af den faste opioiddosering med 5-10 mg hver anden dag kan være udgangspunktet for planlægningen. Hvornår på døgnet dosis reduceres først, afhænger naturligvis af patientens oplevelse af døgnrytmen. Sover patienten f.eks. godt om natten, kan natdosis reduceres først.

Det er vigtigt, at patienten hele forløbet igennem har mulighed for at få et antal p.n.-doser. Størrelsen på p.n.-dosis reduceres svarende til den faste døgndosering, hvor p.n.-dosering fortsat er ca. 1/6 af døgndosis, hvorimod antallet af mulige p.n.-doser bør være ens (maks. 3-4 i døgnet) gennem hele forløbet.

Er der behov for mere p.n.-medicin end foreskrevet, bør patienten rådspørge sig hos egen læge. Når niveauet for den vanlige præoperative dosis er nået, planlægges en eventuel yderligere nedtrapning hos den læge, der er ansvarlig for denne behandling, hvilket ofte er patientens egen praktiserende læge. Hvis de kroniske smerter ikke er relateret til operationen, kan der næppe nedtrappes yderligere. Ved dosisreduktion eller behandlingsophør af opioider hos personer, der igennem længere tid (2-4 uger) har været i behandling med opioider, kan der opstå fysiske abstinenssymptomer som svedtendens, hjertebanken, kolikagtige smerter, kvalme, gaben, nysen og rysten (1,5,19).

Prioritér undervisning

Undervisning i smertebehandlingsprincipper kan med fordel prioriteres som led i et generelt introduktionsprogram til nyansatte. Desuden kan der afholdes undervisningsseancer i relevante smerteproblematikker med cases fra eget afsnit.

Samarbejdet mellem sygeplejersker og læger i afdelingen, og samarbejdet mellem stamafdelingens personale og smerteteamets personale gør det muligt at identificere patientgrupper, som kan have gavn af et mere fokuseret smertebehandlingsforløb. Et forum for vidensdeling er afgørende for, at tiltag implementeres, ligesom det ofte i dette forum bliver synligt, hvor det vil være aktuelt med en undervisende indsats. Tværfaglige temadage er oplagte til dette formål.

Randi Maria Hanghøj Tei er smertesygeplejerske i Det Postoperative Smerteteam, Anæstesiologisk Afdeling, Århus Sygehus, Nørrebrogade.

Et blankt nedtrapningsskema kan fås ved henvendelse til artiklens forfatter.

Tak til forskningsoverlæge Lone Nikolajsen og klinisk sygeplejespecialist Bodil Sestoft, begge ansat ved Anæstesiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, for kritisk gennemlæsning af manuskriptet. 

Litteratur

1. Eriksen J, Sjøgren, Jensen NH: Praktisk klinisk smertebehandling. 4. udgave 2. oplag. København: Munksgaard; 2000. 
2. Rozen D et al. Perioperative and intraoperative pain and anaesthetic care of the chronic pain and cancer pain patient receiving chronic opioid therapy. Pain Pract 2005;5:18-32.
3. Medicin.dk 2007 (lægemiddelkataloget). 
4. Jarzyna D. Opioid Tolerance: A perioperative nursing challenge. Medsurg Nursing 2005; Vol. 14 no. 6.
5. Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen L: Smerter. En lærebog. 1. udgave. København: FADLs forlag; 2003.
6. Rawal, N et al. Postoperative Pain Management - Good clinical practice. ESRA 2005, findes på anaesthesia-az.com
7. Eriksen J, Jensen MK, Sjogren P et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003;106:221-8. 
8. si-folkesundhed.dk
9. Swenson JD et al. Postoperative care of the chronic opioid-consuming pain. Anaesthesiology Clinics of North Amerika 2005;23:34-48.
10. Söederhamn O, Idvall E. Nurses influence on quality of care in postoperative pain management: A phenomonological study. Int J Nurs Pract 2003;9:26-32.
11. McCaffery M, Pasero C: Pain. Clinical manual. Second edition. Mosby, Inc. 1999.
12. Gaston-Johansson F, Colburn K et al. Factors influencing patient satisfaction with pain management. Smärta 1998;1:12-18.
13. Rozen D et al. Perioperative management of opioid-tolerant chronic pain patients. J Opioid Manag 2006;2:353-63.
14. Banning A. Respirationsdepression efter omstilling fra tramadol til depotmorphin. Ugeskr Laeger 1999;161:6500-19. 
15. Macintyre PE, Schug SA. Acute pain management. Saunders Elsvier 2007, 3;60.
16. Scientific evidence: Acute pain management. 2 ed. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005.
17. Skiveren J, Frandsen J. Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Sygeplejersken 2001;19:28-35.
18. Sjøgren P, Rindom H. Den medicin- og stofmisbrugende patient. Ugeskr Laeger 2006;168:4317-19.
19. Fasting U, Lundorff L: Smerter og smertebehandling i klinisk praksis. 1. udgave. København: Munksgaard; 2001.