Hvordan værne om patienters integritet ved kropspleje

Peter sidder nøgen på hospitalets badestol med en vaskeklud i hånden. Hans kateterpose er pakket ind i en plastikpose, som er fæstnet til badestolens ben. Han dupper let og forsigtigt med spidsen af vaskekluden - med flygtige, nærmest forskræmte bevægelser, der kun akkurat når at føre vaskekluden ned til det yderste af penis-hovedet, før hånden skyndsomst flyver ud i luften igen. Trods gentagne forsøg får han ikke trukket forhuden tilbage, som vi talte om, da vi gennemgik rækkefølgen i hans kateterpleje. Han får ikke urenhederne væk. Det ser ud, som om han er på vej til at føre vaskekluden videre til ansigtet, så jeg bryder ind i en fart:

"Jeg kan se, du ikke rigtig har fået trukket forhuden tilbage - har du et tag, der plejer at virke?"

Peter ser op: "Nej, nej - det har jeg ikke - nej, det har jeg heldigvis ikke," svarer han og ser på mig med et blik, der virker mindst lige så forvirret og forskræmt som hans bevægelser. "Jeg plejer jo ikke at gøre det her, jeg har jo aldrig prøvet det før" (fortællingen fortsættes længere fremme i artiklen).

Fortællingen om Peter rummer et etisk dilemma: at hjælp til personlig kropspleje kan være så grænseoverskridende, at plejen samtidig truer patientens personlige integritet. Patientens integritet bringes i spil både i og af sygeplejen, og artiklen rejser etiske spørgsmål til, hvordan sygeplejersker kan værne om patienters integritet i disse situationer.

Sygepleje med integriteten på spil
Ifølge sundhedsloven, sygeplejeetiske retningslinjer og ICNs etiske kodeks skal sygeplejersker arbejde med respekt for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet. Begrebets relevans for sygepleje kan således næppe betvivles - det kan derimod meningen med begrebet, som fordrer etisk stillingtagen til, hvordan det i praksis er muligt for sygeplejersker at værne om patienters integritet ved kropspleje, der samtidig sætter patientens integritet på spil?

Flere sygeplejeteoretikere har belyst spørgsmålet om patienternes integritet. Jocalyn Lawler har beskrevet et sæt uudtalte kulturelle regler i samspillet mellem patient og sygeplejerske ved udførelse af personlig kropspleje. Lawler analyserede regelsættets funktion som en ramme for patienters og sygeplejerskers mestring af den gensidige forlegenhed ved handlinger, der i Vesten anses for socialt grænseoverskridende (1). Ploug Hansen har vist, at sygeplejerske og patient ved sengebad lægger krop til en ritualiseret iscenesættelse af kulturens symbolske forestillinger om menneskelig renhed og farer for smitte og besmittelse (2). Kirsten Lomborg har problematiseret, hvordan patienter under kropsplejen anstrenger sig for at retfærdiggøre behovet for hjælp og kæmper for at bevare deres integritet i relation til ubehaget ved at være afhængig af sygeplejersken (3).

Integritet: grænser for nærhed
I fremmedordbogen oversættes integritet med uskadthed, pletfrihed, uberørthed, helhed, fuldstændighed. Integritet handler om det uberørte eller urørlige (4). I sygepleje anvendes integritetsbegrebet om menneskelige grænser og knyttes ofte til begrebet "urørlighedszonen," som stammer fra Løgstrup, som så det som et alment fænomen, at "enhver af os gør krav på at være omgivet af en urørlighedszone" (5).

En persons ukrænkelige identitet eksisterer i kraft af andres respekt for hans grænser, og urørlighedszonen kan ses som et beskyttelsesfelt, enhver slår ud om sin krop - en oplevet grænse for nærhed, som varierer i forskellige situationer og relationer mellem personer (6). Zonens fysiske grænse kan overskrides på et spekter fra overfald, tortur og drab i den ene ende til harmløse overtrædelser i den anden ende - som når en velment arm om en skulder opleves grænseoverskridende.

Posttraumatiske eftervirkninger af voldelige overgreb kan være mere invaliderende end selve den fysiske vold mod kroppen, hvilket illustrerer, at urørlighedszonen og krænkelserne af den ikke alene omfatter fysiske, men også psykiske, sociale og ejendomsretlige fænomener (5,6). Det viser også spændvidden af den praktiske og moralske udfordring, sygeplejersker står over for i forhold til at værne om patienters integritet og urørlighed i forbindelse med kropspleje.

Forenende modsætninger
Om denne udfordring skriver Martinsen, at sygeplejersker er nødt til at se urørligheden i sammenhæng med den lige så fundamentale åbenhed (7). Urørligheden handler om patientens grænser for nærhed og sygeplejerskens respekt for dem, om sygeplejerskens villighed til "ikke at røre" og til at lade dele af patientens liv forblive uberørt. Åbenhed handler ifølge Løgstrup om nærhed, sårbarhed og udleverethed i forholdet til medmennesket (5).

Åbenheden beror på, at vi som mennesker angår hinanden på de mest fundamentale niveauer og kun eksisterer i kraft af vores forbindelser til og forbundethed med andre mennesker. At se patientens åbenhed er at se den tillid og det håb om hjælp, som ifølge Løgstrup er livsytringer, vi alle spontant kommer verden i møde med, medmindre de er blevet krænket eller misbrugt (5,8).

Det er livsytringernes spontane åbenhed, som gør os grundlæggende sårbare og udleverede i kontakten med hinanden, og som nødvendiggør urørlighedszonens beskyttelse som forenende modsætning til åbenheden (7).

Appellen om at blive taget vare på
I sin omsorgsfilosofi peger Martinsen på, at integritet er et normativt ord, der rummer en etisk fordring i sig - et indbygget "bør" (7). Selve det at se den andens truede sårbarhed indeholder en appel om vilje til hjælp og beskyttelse af det sårbare liv, hvis det bliver nødvendigt (4). Appellen er dét, Løgstrup kalder lidelsens appel. Alt levende liv bærer en etisk fordring i sig og en appel om at blive taget vare på af den anden (9).

At tage den etiske fordring op
Personorienteret professionalitet er Martinsens begreb for de faglige og menneskelige kompetencer, der knytter sig til at tage den etiske fordring op.

Det er en professionalitet, som fordrer, at sygeplejersken investerer noget af sig selv i mødet med patienten, lader sig involvere og engagere og tør vise sine følelser som person, uden at trække patienten med ind i privat føleri. Det drejer sig om, at "sygeplejersken må stille sig åben for situationens indtryk og turde lade sig berøre af sansningens stemthed for derefter at spørge efter fagkundskaber, der tillader, at hun ser mennesket og patienten i én og samme person" (7).

At se med et dobbelt øje
Martinsen bruger synet og hjertet som metaforer for den personorienterede professionalitets krav til sygeplejersken om at se patienten med et "dobbelt øje," der både forholder sig empatisk sansende og fagligt registrerende (9).

Fra et videnskabsteoretisk synspunkt kan det sansende øje siges at rumme en fænomenologisk tilgang til patienten, hvori sygeplejersken er til stede i relationen som person og ser patienten med "hjertets øje," dvs. med alle sanser åbne og modtagelig for at blive rørt af patientens livsytringer.

Heroverfor kan det registrerende øje siges at rumme en mere hermeneutisk tilgang, hvor sygeplejersken bruger sin faglige forforståelse til at afgrænse sit personlige udgangspunkt fra patientens og til at forholde sig fagligt vurderende til patientens plejebehov (7,10). Ifølge Martinsen behøver sygeplejersker begge se-måder for at få følt indsigt i og fagligt udsyn til de vigtigste dimensioner i patientens integritet (9). Uden hinanden udarter de to se-måder til forskellige slags enøjet sygepleje.

Hjerteløs registreringskynisme
Det sansende øjes nærhed kan udarte til sentimentalt føleri, hvor sygeplejersken bliver selvkredsende og taber sagen af syne i stedet for at rette opmærksomheden mod patientens lidelse. Patienten opsluges i omklamrende hjertelighed, urørligheden krænkes i grænseløst føleri, og integriteten udviskes for både hende selv og patienten. Martinsen kalder dette for sentimental omsorg (7,9).

Det registrerende øjes afstand kan udarte til hjerteløs dataregistrering. Med sit fagligt skolede blik ser den registrerende sygeplejerske patienten med tilstræbt positivistisk neutralitet - som om hverken sygeplejersken selv eller patienten er virkelige personer. Det objektiverende blik gør patienten til en ikke-person, en genstand, en sygdom. Sygeplejersken har øje for observationer og symptomer i samspillet med patienten - men hjertets øje er lukket. Hun ser forbi mennesket i lidelse. Martinsen kalder fænomenet for undladelsessynd eller kynisme og peger på, at enøjet registrerende sygepleje handler om sygeplejersken som naturvidenskabens anonyme håndlanger og patienten som det, der skal håndteres (7,9).

Fagligt skøn: etisk knowhow
Isoleret set truer både det sansende og det registrerende øje patientens integritet. Her er det faglige skøn ifølge Martinsen nødvendigt. Ved fagligt skøn forstår Martinsen, at sygeplejersken forsøger at udtrykke sit indtryk af patientens situation gennem en praktisk-moralsk handlekløgt, der svarer til Aristoteles' begreb "phronesis," som er den kloge og rigtige handling i en bestemt situation (7,10). Skønnet betjener sig af og forener det sansende øjes følte indsigt og det registrerende øjes faglige overblik gennem etisk prioritering af de handlemuligheder, der kan værne om patientens integritet.

Skønnet udfolder sig ved, at sygeplejersken:

1. rammes sanseligt af patientindtrykket og drages ind i situationen gennem sin åbenhed over for den etiske fordring i patientens lidelse
2. registrerer nogle indtryk som vigtigere end andre og eftertænker viden om og handlemuligheder i forhold til patientens situation 
3. strukturerer det sansede og registrerede patientindtryk gennem et fagligt etisk skøn (phronesis), som udtrykkes helt konkret i måden, hvorpå sygeplejersken prioriterer sine muligheder for at handle praktisk og moralsk til patientens bedste.

Man er jo nødt til at røre ved den
(Fortælling fortsat) ... Jeg bliver forbavset over Peters udtryk, men tænker, at han ikke taler om at trække forhuden tilbage i al almindelighed. Har følelsen af, at hans kejtethed handler mere om at berøre sit eget kønsorgan i mit påsyn end om, at han aldrig tidligere har prøvet at trække sin forhud tilbage. Han har trods alt haft den i 51 år. Hvis det var mig, der sad dér på en badestol og skulle vaske grundigt imellem mine skamlæber, mens en hjælper så efter, om jeg gjorde det godt nok, ville jeg formentlig også være på herrens mark. Jeg leder efter en løsning - jeg kunne foreslå at vende ryggen til, mens han vasker sig ... men jeg er jo nødt til at være sikker på at få de urenheder væk.

Tegningen af mikroorganismer, der vandrer op mod blæren langs ydersiden af kateterslangen melder sig på nethinden sammen med artikler om urinvejsinfektion og følgesygdomme. Dét skal han bare ikke udsættes for, hvis jeg kan gøre noget til at hindre det. Jeg griber ind: "Vent lidt Peter - før du går videre. Jeg vil gerne vise dig, hvordan du kan gøre det, så du får urenhederne væk - er det i orden?" siger jeg, mens jeg tager handsker på.

Peter nikker. Jeg viser ham proceduren, rækker en ny vaskeklud frem og spørger, om han vil holde fast om kateterslangen med to fingre helt tæt ved indgangen og vaske slangen forsigtigt med kluden udad væk fra kroppen med den anden hånd.

Peter tager imod kluden. Med et snuptag fører han hurtigt forhuden frem på plads, før han tager fat om kateterslangen med to fingre: "Ja, man er jo nødt til at røre ved den - det er man jo - det er man jo."

Urørlighedszonen er overskredet
Som Peter sidder i badet med sit kateter, er hans urørlighedszone allerede overskredet. Kateteret har invaderet hans urinveje og vidner om tab af kontrol over egen urinudskillelse. Han er nøgen og blottet i fysisk nærhed med en kvinde, som hjælper ham med intim kropspleje. Med flygtige bevægelser vægrer Peter sig mod at komme tæt på sit kønsorgan, som han søger at beholde uberørt i situationen.

Men kropsplejens sag går tættere på, og forsøget mislykkes. Også Peters sprog vidner om, at han er ved at disintegrere. Han kan ikke bevare kontakten til erfaringer fra sit øvrige hverdagsliv: "Jeg har jo aldrig prøvet det før," siger han.

Spørgsmålet er, hvordan sygeplejersken kan relatere til Peters grænser for nærhed og værne om hans skrøbelige urørlighedszone i en situation, hvor dens fysiske og sociale basis er væk?

Peters forsøg på at forblive uberørt forenes med sin modsætning i hans flygtige, forskræmte bevægelser og øjne, der fortæller, at han er usikker og sårbar. I Peters krop og tale rækker hans suveræne livsytringer ud efter hjælp. Med håbefuld tillid appellerer Peter til at blive set og modtaget i sin afmægtighed. Spørgsmålet er, hvordan sygeplejersken kan vise sig tilliden fra hans spontane livsytringer værdig?

Når det sansende øje overvældes
Sygeplejersken rammes sanseligt af kejtetheden i Peters bevægelser og appellen i hans øjne. Hun identificerer sig spontant med Peters pinagtighed: "Hvis det var mig, der sad dér ... " og får lyst til at afhjælpe hans pinlighed ved at se væk. Måske for også at beskytte sig mod at blive for overvældet af Peters pine, som hun næsten mærker på sin egen krop. Spørgsmålet er, hvordan sygeplejersken kan føle med Peter uden at kredse om sig selv, gøre hans følelser til sine og udviske hans integritet i enøjet sentimentalt føleri?

Sygeplejerskens refleksioner og handlinger afspejler faglig viden om generelle forhold vedr. KAD-pleje. Hun følger teknikker og procedurer for hygiejniske principper ved nedre toilette og kateterpleje for at forebygge infektioner. Hun ved, at evidensbaserede undersøgelser af kateterpleje påviser, at sygeplejehandlinger gør en forskel. Derfor fastholder hun sagen og presser Peter - med en paternalistisk myndighed, som atter udfordrer hans urørlighed. Spørgsmålet er, hvordan hun kan prioritere plejeopgavens sag og procedurer uden at "lukke hjertets øje" og sætte Peters integritet over styr til fordel for enøjet faglig opgaveløsning og kynisk principrytteri?

En skønssag
I fortællingen bruger sygeplejersken sin medmenneskelige indføling til at forankre sine faglige refleksioner i Peters situation og til at guide sit etiske skøn over, hvordan hun kan handle praktisk til hans bedste. Med Martinsens ord kan man sige, at sygeplejersken søger at udføre kropspleje, der agter livet - ikke fordi det står i love og etiske forskrifter, men fordi ordene i forskrifterne henviser til grundlæggende etiske livsfænomener.

Begrebet integritet henviser til, at patientens urørlighed og åbenhed er sårbart liv, der bør værnes om. Og begrebet personorienteret professionalitet præciserer, at den etiske fordring til sygeplejersken er en opfordring til at værne om patientens integritet gennem et fagligt skøn baseret på en sansende og registrerende tilgang til patienten. Vægtningen mellem de to er en skønssag. Og skønnet er - med Martinsens metafor - en hjertesag. Metaforisk kan det derfor hævdes, at patientens integritet står og falder med, at sygeplejersken har hjertet med i sit fag og faget med i sit hjerte.

Pia Houmark er sygeplejestuderende på 7. semester på Hillerød Sygeplejeskole. Hun arbejder sideløbende som konsulent.

Litteratur

1. Lawler J Bak skjermbrettene. Sykepleie, somologi og kroppslige problemer. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1996.
2. Hansen HP. Renlighed i sygepleje. I: Hansen HP, ed. Omsorg, krop og død. En bog om sygepleje. København: Gyldendal; 1998. p.118-135.
3. Lomborg K. Nurse-patient interactions in assisted personal body care. A qualitative study in people hospitalised with servere chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Aarhus: Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab Aarhus Universitet; 2004.
4. Kemp P., Lomholt Kemp M. Et liv der ikke dør. En bog om lægekunst og menneskelighed. København: Spektrum; 1998.
5. Løgstrup KE. Norm og spontanitet. Etik og politik mellem teknokrati og dilettantokrati. 2. oplag. København: Gyldendal, (1972) 1976.
6. Hansen NG. Løgstrups etik og sygeplejens praksis. I: Hansen HP, ed. Omsorg, krop og død. En bog om sygepleje. København: Gyldendal; 1998. p. 33-58.
7. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. København: Munksgaard; 2000.
8. Delmar C. Tillid og magt. 1. udgave. København: Munks-gaard; 1999.
9. Martinsen K. Øjet og kaldet. København: Munksgård 2001. 
10. Hansen MN. Omsorg i de mellemmenneskelige relationer i sundhedsvæsenet. Et kvalitetsudviklingsperspektiv. Århus: Århus Amts Trykkeri; 2003.