Sådan etableres en ambulant sygeplejeklinik

Etablering af en ambulant sygeplejeklinik for unge med medfødt hjertesygdom i Hjertecentret på Rigshospitalet er en succes på flere måder. De unge gør brug af klinikken. Spørgsmålene er mange og spænder fra "kan jeg egentlig dø af det her?" til "kan du ikke fortælle min mor, at det er o.k., at jeg styrketræner?"

Sygeplejerskerne oplever tilfredshed, fordi de systematisk kan imødekomme et behov for sygepleje, som er videnskabeligt dokumenteret for patientgruppen. Kun få artikler beskriver, hvilke overvejelser man skal gøre sig i forbindelse med etablering af en sygeplejeklinik (1,2). Formålet med denne artikel er at dele ud af den erfaring, vi fik igennem 2004 og 2005 i forbindelse med etablering af en ambulant sygeplejeklinik.

Sygeplejefagligt idégrundlag

For at forstå, hvad der fik os til at etablere et ambulant sygeplejefagligt tilbud til unge hjertepatienter, er det nødvendigt, at vi gør rede for vores faglige ståsted.

Efter vores opfattelse beskæftiger læger sig hovedsageligt med sygdom, og sygeplejersker beskæftiger sig med det at være syg (3). Det betyder, at sygepleje er rettet mod den betydning, sygdom eller trussel om sygdom har for en patient. Betydningen af sygdom kan være fysiologisk, f.eks. at en patient oplever begrænsning i sin fysiske udfoldelse. Betydningen af sygdom kan også være, at patienten tænker anderledes om sit liv eller har brug for nye handlekompetencer for at leve et hverdagsliv med sin sygdom. Sygepleje er lindrende og rehabiliterende og rettet mod mestring af patientens aktuelle og/eller kommende livssituation.

Moderne sygepleje skal være rettet mod den fysiske krop og monitorering af dens processer, men også i lige så vid udstrækning mod, hvordan livet med sygdom tackles og leves. Sygepleje er et tilbud om nærvær under sygdom eller trussel om sygdom (4). Den psykiske støtte, at være nærværende gennem forløbet og at bidrage til mestring i en ny livssituation, forudsætter kendskab til de oplevelser, der knytter sig til sygdommen og forløbet. For at opnå den bedst mulige kompetence i sygepleje må sygeplejersker besidde kundskab om patienternes oplevelser med sygdommen (5). Det er patienternes erfaringer som syge og lidende, der bør være fundament for handlemåder, interventioner og procedurer i sygeplejen.

Vi mener med andre ord, at sygeplejersker har en rehabiliterende opgave rettet mod patientens mestring af sygdom og håndtering af hverdagslivet. Det er udgangspunktet for vores opfordring til etablering af flere ambulante sygeplejeklinikker.

Ambulatorievirksomhed har traditionelt været kendetegnet ved et stort antal patienter med kort tid til hver enkelt patient. Nogle patienter besøger et ambulatorium meget sjældent, andre meget ofte. Opgaverne i en sygeplejeklinik er typisk fysiologiske samt rehabiliterende (her forstået som information, støtte og rådgivning) og koordinerende plejeopgaver (1). Flere steder er man blevet opmærksom på, at den traditionelle belærende tilgang til rehabilitering må skiftes ud med en tilgang, hvor patienten selv definerer sundhed og livskvalitet (6).

Man må overveje personalesammensætning og arbejdsdeling i forbindelse med etablering af en sygeplejeklinik. Der er ingen tvivl om, at ambulant klinikarbejde kræver en erfaren sygeplejerske. Ikke alene forudsætter de mange kommunikative opgaver stor specialeerfaring og et godt organisatorisk kendskab til den organisation, man arbejder i, men også psykosociale og relationelle kompetencer er påkrævet. Overvej, om der med fordel kan rekrutteres en sygeplejerske fra sengeafdelingen til at varetage sygeplejeklinikken f.eks. en eller to dage om ugen. I Hjertemedicinsk klinik valgte ledelsen denne strategi for at opnå kontinuitet i patientforløbene, og for at ambulatoriesygeplejerskerne er holdt ajour med aktuelle pleje- og behandlingstilbud.

Faser i etableringen

Etablering af en sygeplejeklinik kan forløbe gennem en række systematiske delprocesser. Følgende trin kan benyttes:

1. Definér målgruppen
Det skal klarlægges, hvilket behov eller ønske om forandring, etableringen af klinikken er et svar på. Er det ny viden, der har tydeliggjort et behov? Er der signaler fra patientgruppen, der indikerer et behov? Målgruppen og den umiddelbare baggrund for etablering af klinikken lægges frem. I etableringen kan det være nødvendigt at starte med en afgrænset patientgruppe eller med en afgrænset del af opgaverne. Alligevel er det nyttigt fra start at fremlægge det samlede behov. På den baggrund kan der opnås konsensus om en udviklingsplan.

2. Gennemgang af litteratur
Der er stigende krav til faglig dokumentation af sygeplejen. Det er nødvendigt at søge litteratur, der kan tilføre viden og oplysning om den patientgruppe eller de faglige problemstillinger, man arbejder med. Gældende for alle specialer og alle typer sygeplejeklinik er, at viden om patienternes oplevelser med deres sygdom er essentiel for kvalitet i sygeplejen.

Først når vi ved, hvilken betydning et sygdomsforløb kan få for patienterne, og hvilke særlige problemstillinger der knytter sig til forløbet, kan vi imødekomme behov og ønsker på en kvalificeret måde. Litteratursøgning tager flere dage, og det kan tage tid at få kopier af artiklerne hjem. En del tidsskrifter om sygepleje er elektroniske, men mange af de små tidsskrifter er ikke elektronisk tilgængelige, og artikler skal derfor bestilles hjem via bibliotekerne.

Nogle meget anvendte søgemaskiner er Cinahl og Medline. Det er nødvendigt at søge engelsksproget litteratur, idet danske publikationer ikke er dækkende. Man kan typisk benytte søgeord som "patient experience" og f.eks. den sygdom, patientgruppen har, f.eks. "heart disease."

Hvis klinikken fordrer fysiologiske plejeopgaver, bør disse også funderes på eksisterende viden, f.eks. viden om kateterpleje, sårpleje o.l.

Den viden, litteraturen bringer frem, indarbejdes i det sygeplejefaglige tilbud i klinikken. En mængde områder er ikke dækkende beskrevet, og her gælder ekspertkonsensus, dvs. at de ledende sygeplejersker, evt. i samarbejde med andre faggrupper, definerer gældende praksis.

Indsamling og læsning af litteratur må forventes at tage minimum 3-6 måneder, afhængigt af, hvor meget tid der kan afsættes. En sygeplejerske, der er uddannet på kandidatniveau, bør medvirke i denne proces.

3. Sygeplejefagligt indhold og tværfagligt samarbejde
På baggrund af litteraturen og den faglige konsensus fra en ekspertgruppe skal det faglige indhold beskrives og begrundes. Det skal afklares, hvad der skal ske ved sygeplejekonsultationerne, og hvilke kompetencer det fordrer af sygeplejerskerne. Der er konkrete beslutninger om, hvem der skal indkaldes, hvor hyppigt og hvad der præcis skal ske. Hvad skal der f.eks. informeres om før en operation? Hvad skal patienten som minimum vide om sin sygdom? Hvordan skal der gives mulighed for, at patienten kan stille spørgsmål og drøfte sine bekymringer? De pårørendes rolle må også medtænkes, hvilken rolle har de under konsultationen?

Sygeplejerskens kompetencer må om nødvendigt opkvalificeres, og det kan være fordelagtigt at være to sygeplejersker i begyndelsen, fordi det giver mulighed for faglige drøftelser.

Det tværfaglige samarbejde må afklares. Hvilke informationer eller opgaver skal deles, og hvordan kan det organiseres. Der skal indgås samarbejdsaftaler.

4. Indkaldelse og bookning
Det skal besluttes, hvordan patienterne henvises. Hvem skal henvise patienterne og ud fra hvilke kriterier? Der skal forfattes et indkaldelsesbrev, som ud over mødedato og tid beskriver, hvad patienten indkaldes til og med hvilket formål. Der skal oprettes et elektronisk bookningssystem. I den forbindelse skal det overvejes, hvor lang tid der skal afsættes til hvert besøg. Husk at medtænke dokumentation, evt. telefontid og organisering i tidsplanen og at efterlade ledige tider i bookningen til opfølgende besøg. Der er brug for sekretærhjælp til indkaldelse, bookning af tider, modtagelse, journalarkivering samt taksering af ydelsen. Alle ambulante ydelser takseres ens, uanset hvilken sundhedsfaglig person der varetager ydelsen.

5. Rum og indretning
De fysiske rammer skal ofres opmærksomhed. Hvor skal klinikken placeres, hvilke dage er der et rum ledigt - er der venteplads og sekretærmodtagelse til rådighed? Er rummet et traditionelt undersøgelsesrum, og er det hensigtsmæssigt indrettet til den sygepleje, der skal foregå?

De fysiske rammer skal understøtte praksis, hvilket f.eks. kan betyde, at der skal indkøbes borde og stole til brug ved de rehabiliterende konsultationer.

6. Dokumentation
Sundhedsstyrelsen har udstukket retningslinjer for sygeplejefaglig dokumentation. Disse er ofte udmøntet i lokale retningslinjer og instrukser. Kontakt den lokale dokumentationsansvarlige på hospitalet. Overvej, hvilken rapportering der sikrer den bedste dokumentation og kontinuitet. Måske kan det være en fordel at udarbejde et særligt registreringsark som supplement til notater i den eksisterende journal. Det kan være en fordel at stemple på lægens kontinuitetsark, at patienten er set i sygeplejeklinikken. Dokumentation er vigtig, så plejen ikke bliver privat, og for at patienten sikres.

7. Dataindsamling

Hvis etablering af sygeplejeklinikken er pionerarbejde inden for specialet, er det oplagt at sætte et studie op. Der kan indsamles data om patientgruppen samt om gruppens behov for sygepleje. Det kan f.eks. være registrering af, hvilke emner patienterne søger viden om, eller det kan være registrering af udviklingen af plejeproblemer e.l. Den lokale forskningsansvarlige sygeplejerske kan være behjælpelig med at opsætte sådan et studie. Vær opmærksom på lokale etiske retningslinjer.

8. Prøveforløb og evaluering
Beslut på forhånd et antal forløb, der skal vise, om indhold og organisering er i orden. Hvis der ikke bookes fuldt program i starten, kan sygeplejerskerne evaluere og foretage faglige drøftelser undervejs. Beslut, hvordan der skal evalueres. Besvar f.eks. følgende spørgsmål:

• Er den afsatte tid hensigtsmæssig?
• Passer konsultationernes indhold til patienternes reelle behov?
• Er der opgaver, sygeplejersken behøver opkvalificering for at løse, eller som bedst løses af andre faggrupper?
• Er der en passende opfølgningsplan?

Det kan være informativt at gå i dialog med patienterne om, hvorvidt de får det ud af besøgene, som de har behov for. Evt. kan der senere udføres en patienttilfredshedsundersøgelse.

Selina Kikkenborg Berg er ansat på Hjertecenteret, afdeling 2152 på Rigshospitalet.
Pernille Grarup Hertz er ansat på Rigshospitalet.

Litteratur

1. Schulmeister L. Establishing a Cancer Patient Education System for Ambulatory Patients. New England Critical Care. 1991:118-24.
2. Walter MJ, Robinson SH. Nursing Care Delivery Models in Ambulatory Oncology. Seminars In Oncology Nursing 1994;10(4):237-44.
3. Nordtved P. Sykepleiens grunnlag: historie, fag og etikk. Oslo: Tano Aschehoug; 1998.
4. Parse RR. The Human Becoming School of Thought - A Perspective for Nurses and Other Health Professionals. Sage Publications, Inc.1998.
5. Gjengedal E. Pasientopplevelser som grunnlag for kunnskapsutvikling. In: Kirkevold M. Klokskap og kyndighet. Kari Martinsens innflytelse på norsk og dansk sykepleie. Norge: Ad Notam Gyldendal; 1993. p. 109-99.
6. Back Ingelise. Fra forebyggelse til sundhedsfremme. Nærværende undervisning 2005;23.