Fejlrapportering i verdensklasse

Foto: Søren Holm

Sidste år indberettede læger og sygeplejersker mere end 15.000 fejl og utilsigtede hændelser til regionerne, og 12.000 af disse indberetninger gik videre til Sundhedsstyrelsen. Tallet er steget 36 pct. i forhold til året før, og stigningen gælder både for læger og sygeplejersker. Det fremgår af årsrapporten fra Dansk PatientSikkerhedsdatabase, som Sundhedsstyrelsen netop har udsendt.

De fagfolk, Sygeplejersken har talt med, ser det voksende antal indberetninger som udtryk for, at der er kommet langt mere åbenhed omkring de fejl, der begås i forbindelse med behandlingen.

"Vi ved jo ikke, hvornår nok er nok, men jeg synes, at en stigning på 36 pct. er en klar indikator på, at sundhedspersonalet har taget det her til sig. Der er mange ting, man skal nå i en travl hverdag, og derfor er det imponerende," siger kontorchef i Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, overlæge Anne Mette Dons.

Riskmanager, Kim Garde, fra Rigshospitalet mener, at holdningen til at begå fejl har ændret sig markant, efter at loven om patientsikkerhed trådte i kraft i 2004.

Sidste år indberettede personalet på Rigshospitalet godt 1.700 fejl og utilsigtede hændelser, og det er en stigning på 30 pct. i forhold til året før.

"Næsten ingen indrapporteringer er anonyme, og størstedelen af indrapporteringerne går videre til de pågældende ansattes ledere. Det tyder på, at tilliden til indberetningssystemet er meget stor," siger Kim Garde. Han understreger, at det for den enkelte læge eller sygeplejerske kan være hårdt for den professionelle stolthed at skulle erkende en fejl.

Som læge med 20 års erfaring har Kim Garde selv prøvet at arbejde på afdelinger, hvor især de yngste læger og sygeplejersker blev skældt ud over fejl, de havde begået, hvorefter der blev lagt låg på episoden.

"Hvis man sammenligner patientsikkerheden på Rigshospitalet med et Afrikakort fra kolonitiden, så bliver de kortlagte områder større og større og de hvide pletter mindre og mindre. I dag er den store udfordring, at opgaven med at styrke patientsikkerheden er så enorm," siger Kim Garde.

Beth Lilja Pedersen, der er sekretariatsleder i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, mener, at de mange indrapporteringer er tegn på, at Danmark har indført et rapporteringssystem i verdensklasse. Hun henviser til, at f.eks. England skal i gang med at lave rapporteringssystemet om, fordi der kommer for få indberetninger.

"Selvfølgelig eksisterer der stadig enkelte steder, hvor det at kunne rapportere fejl uden at frygte sanktioner fra ledelsen er en by i Rusland. I mange andre lande kommer stort set alle rapporter fra sygeplejersker, mens læger er meget tilbageholdende med at indberette. Sådan er det ikke i Danmark," siger Beth Lilja Pedersen og henviser til, at 25 pct. af alle danske rapporter om fejl kommer fra læger.