Diffust indhold i undervisningen giver diffus fagidentitet

Illustration: Lars Petersen

Sygeplejerskemanglen i Danmark er stor. Formanden for Dansk Sygeplejeråd, Connie Kruckow, spår, at det vil gå ud over patienternes sikkerhed, hvis ikke problemet bliver løst (1). Bl.a. på denne baggrund er antallet af studiepladser øget i studieåret 2007/2008. Udfordringerne for uddannelsesstederne består derfor i at rekruttere og fastholde de studerende i studiet.

Men hvad er det for en uddannelse, de studerende møder, og hvad er det for en sygeplejefaglig identitet de erhverver? 

Det har en gruppe forskere undersøgt via en forløbsundersøgelse af den kvalificering til omsorg, der etableres i en professionsbacheloruddannelse i en sygeplejeskole i københavnsområdet. Baggrunden for undersøgelsen er en forløbsundersøgelse fra 1987 (2), hvor to hold sygeplejeelever blev fulgt.

De første resultater er præsenteret i artiklen "Sygeplejestuderendes omsorgsforudsætninger ved studiestart i 2002" (3), hvor tre forskellige typer sygeplejestuderende er præsenteret. Resultaterne viste, at de studerende har en række omsorgsforudsætninger, når de møder i uddannelsen. Det er værdier, erfaringer og kundskaber om at stå til rådighed og at hjælpe andre. Samtidig har de omfattende institutionserfaringer fra barndommen, hvor de har lært at være fleksible og handle fleksibelt i forskellige sammenhænge.

Resultaterne viser også, at den største gruppe af studerende på skolen i dag er fra lavere mellemlag (4) med en studentereksamen eller en hf med relativt lave eksamenskarakterer, og at deres kønnede og kropslige omsorgsforudsætninger delvist er sat på standby på grund af en vis umodenhed (3).

I denne artikel præsenteres materiale fra klasserums-observationer for at vise,

• hvad der sker i en sygeplejetime i professionsbacheloruddannelsen
• hvordan de studerendes omsorgsforudsætninger inddrages i undervisningen.

Sygeplejetimen er konstrueret og tager afsæt i udforskning af undervisningen i klasserummet, hvor 15 lektioner er observeret.

Teoretisk ramme

Projektet er socialvidenskabeligt funderet (5). Socialvidenskab kan forklare, hvordan de sociale sammenhænge er strukturerende for menneskelige relationer og handlemåder i uddannelsessystemet. Uddannelsessystemet fremstilles her som et felt (6), hvor deltagerne kæmper om ressourcer og magt. Det defineres bl.a. af det, der kæmpes om, f.eks. viden, autoritet, kulturel status, økonomiske ressourcer. I uddannelsessystemet, her sygeplejerskeuddannelsen, videregives ressourcer og vidensformer fra generation til generation, og det betyder, at kulturen vedligeholdes eller ændres af menneskelige handlinger og vilkår. For at det kan lade sig gøre, må uddannelsessystemet og dets lovgrundlag fremtræde med ubestridelig legitimitet. Uddannelsestilrettelæggelse og formidling af en faglig identitet er med andre ord en form for symbolsk magtudøvelse i et forsøg på at påtvinge de studerende en bestemt kultur og bestemte former for knowhow. Knowhow skal forstås som den viden, der rent faktisk formidles/etableres i klassen (4).

Metode og materiale

Materialet fra den empiriske klasserumsforskning er indsamlet via observationer og båndoptagelser af undervisningen i sygepleje i tre klasser med sygeplejestuderende i bacheloruddannelsen. I konstruktionen af en sygeplejelektion indgår der tre udvalgte undervisningslektioner i faget sygepleje (se boks 1 herunder).  

Materialet består af underviseroplæg samt af de studerendes fremlæggelser af opgaver inden for temaet grundlæggende sygepleje til ældre. Båndoptagelserne har til formål at indfange det, der siges i undervisningen, observationerne har til formål at indfange det, der gøres i undervisningen.

Materialet er analyseret med henblik på

• at afdække mønstre i undervisningen
• at rekonstruere de sygepleje- og omsorgskundskaber, der formidles i klasseværelset i forhold til spørgsmålene:
• Hvordan sætter undervisningens vilkår rammer for udfoldelsen af de kvindelige omsorgserfaringer?
• Hvilke værdier, knowhow og relationer udfoldes i undervisningen?
• Hvilke sociale processer strukturerer de studerendes handlinger i undervisningen?

Analyserne af mønstrene er systematiseret i temaerne (2) Rammer for uddannelsen, erhvervssocialisering og fagdidaktik mod en fremstilling af de omsorgs- og sygeplejeværdier samt handlinger, som formidles for at kunne svare på spørgsmålene:

• Hvordan går det med de omsorgsforudsætninger, de sygeplejestuderende bringer ind i klasserummet (3) i professionsbacheloruddannelsen?
• Hvad det er for et sygeplejefagligt indhold, der er på dagsordenen?
• Hvilke læreprocesser og vidensformer udfoldes i forhold til omsorg i sygeplejeundervisningen?

En konstrueret sygeplejetime

Den konstruerede lektion i faget sygepleje er et empirisk baseret sammenkog af timer fra andet semester på sygeplejerskeuddannelsen i 2003. Timen er en afsluttende del af et fire ugers tema om grundlæggende sygepleje og ældre. De studerende havde modtaget otte lektioners undervisning i faget sygepleje; to lektioner, hvor en underviser gennemgik krav til et skriftligt produkt, og en mundtlig fremstilling af en sygeplejeopgave, to lektioner om teori om egenomsorg, to lektioner om sygepleje til ældre samt to lektioner om urininkontinens. Undervejs i de fire ugers arbejde med sygeplejeopgaven fik de studerende undervisning i fagene anatomi og fysiologi, sygdomslære, farmakologi og pædagogik. De studerende udarbejdede gruppevis en skriftlig opgave i grundlæggende sygepleje til ældre, som de fremlagde for de øvrige studerende og underviseren.

I den konstruerede lektion fremlægger en gruppe studerende deres opgave om at trække vejret normalt. De studerende har modtaget en lektionsplan og pensum til opgaven på ca. 125 sider, der stammer fra lærebøger til sygeplejestuderende fra 1990'erne samt en artikel fra 1997 om dokumentation af sygeplejen. Den beskrevne konstruktion af en sygeplejetime er typiske mønstre fra adfærds- og lyddelene af de observerede fremlæggelser samt en fremstilling af de vidensformer, læreprocesser, relations- og magtformer, der angår omsorg, som udfoldes i klasserummet. I materialet indgår de konstruerede sygeplejestuderendes forskellige omsorgsforudsætninger, da konstruktionerne er baseret på de studerende, der deltager i undervisningen (3).

Det konstruerede forløb er dagens første time. Klokken er 8.30, og de fleste studerende er mødt op. Bordene i klasserummet er placeret i u-form. Foran underviserens bord er der kørt en hospitalsseng frem.

Fem studerende skal fremlægge en opgave. De sidder på sengen. Blandt tilhørerne er piger fra: småborgerskab, mellemlag og lavere mellemlag (3). En studerende med typiske træk fra mellemlaget er med i gruppen. Hun bruger de første 4-5 minutter af timen på at forklare sine medstuderende, hvordan de skal forholde sig i forhold til at komme ud i praktik:
"Øh, jeg skal lige sige noget til dem, der skal i praktik på X hospital, der er syv skabe deroppe ... så I skal gå derop inden mandag og, øh, skrive jer på ... "

Netop det "at sørge for" (andre), "at ordne" og "at finde løsninger" er generelle kønsspecifikke omsorgserfaringer, som piger fra mellemlaget udfolder i skiftende mellemmenneskelige sammenhænge (3). Underviseren forsøger at tage over, men kommer ikke igennem. Den studerende ordner således også timens start.

Kl. 8.37 begynder den egentlige fremlæggelse, som ifølge gruppen går ud på at beskrive og forklare sygeplejeproblemet: at trække vejret normalt - med udgangspunkt i ældre mennesker.

De studerende fremlægger på skift og anvender overheads. De præsenterer statistikker og tal, som har forbindelse med ældres åndedrætssygdomme og åndedrætsproblemer. Der er morgenstille i klassen. Tilhørerne lytter, men tager ikke notater. De fleste har vand eller colaflasker foran sig. Der bruges 13 minutter på at vise statistikker og tal. De studerendes formidling er sproglig og funderet i et eksakt og statistisk univers, hvor man taler om ældre ud fra kurver og tal. Læreprocesserne er sproglige, og de anvendte vidensformer er naturvidenskabelige. Der inddrages ikke viden fra pensum, viden om det at være ældre eller viden om, hvordan man skaber relationer til ældre. Der brydes med de studerendes livshistoriske omsorgsforudsætninger: at stille sig til rådighed, at agere handlingsrettet og at være rettet mod det nære i mellemmenneskelige relationer (3).

Nyt emne, debat om rygning

20 minutter inde i timen lægger en ny studerende fra gruppen op til en debat om, hvorvidt en patient skal holde op med at ryge for at modtage behandling for sin sygdom, eller om man skal respektere den værdi, rygning har for en patient. De studerendes udgangspunkt for debatten er en 64-årig kvinde med diagnosen KOL, som har røget i mange år.

Fremlæggergruppen er nu meget aktiv og handler i forlængelse af deres livshistoriske omsorgsforudsætninger (som er knyttet til mellemlaget), idet den i indledningen omtalte studerende fortsat dominerer gruppen. Gruppen ønsker, at de medstuderende skal forholde sig til patientens rygning. Nogle af de andre i klassen er nu meget aktive og ønsker at deltage i debatten. De markerer og venter på at få ordet. Nogle kan ikke vente, til det er deres tur, og bryder ind. Underviseren forholder sig passivt. Manuskripterne er lagt væk. Udgangspunktet for diskussionen er de studerendes livshistoriske og emotionelle erfaringer.

En studerende siger: "Det kan godt lade sig gøre. Min mormor startede med at ryge, da hun var 14, og hun holdt op, da hun var 65."

Det er de studerendes oplevelser med en mormor samt deres livshistoriske erfaringer og egne billeder af det at være ældre, der bruges som argument for, hvad man kan forvente sig af en 64-årig patient. Der er tilsyneladende ingen sammenhæng mellem billedet af ældre, det opgivne pensum og de viste statistikker om, hvornår man er ældre.

En studerende siger: "Hvis du ligger og er ved at dø af en eller anden sygdom, så skal du ikke bare blive ved med at ryge for andre folks penge. Så må du holde op."

Den studerende aktiverer igen mellemlagets måder at agere på, hvor værdier som at "handle" og at "klare livet"(3) transformeres til, at den enkelte patient må og kan tage ansvar for eget liv herunder rygning.

Klokken er blevet 9. Fremlæggergruppen styrer diskussionen. Underviseren siger intet. Mange studerende er aktive og ytrer sig. Der spises slik indimellem. En studerende bryder ind og bidrager til debatten: " ... der skal simpelthen et større ansvar ud til den enkelte borger."

En anden studerende bryder ind: "Pis og lort."

Den første studerende fortsætter: "Det kan jeg se bare på mig selv."

Diskussionen bliver nu politisk. Der bruges bandeord, og mange følelser indgår i debatten om at være menneske i velfærdsstaten. Der argumenteres voldsomt for og imod, hvordan det politiske system fungerer ud fra en livshistorisk tilgang. Alle er opmærksomme og lytter til debatten. De studerendes udsagn afspejler værdier fra mellemlaget om at "klare sig" (3). Fokus skifter fra at handle om de ældre til at have fokus på de studerende selv.

Den sygeplejefaglige viden om sygepleje til ældre synes fraværende. Vidensformerne er skiftet fra en logisk, rationel karakter til en emotionel og livshistorisk karakter, hvor hverdagslivets erfaringer og vidensformer dominerer. Læreprocesserne fremstår diffuse.

Ingen kobling mellem erfaringer og pensum

De studerendes debat om at være menneske i velfærdsstaten fortsætter frem mod en evaluering af timen og varer 20 minutter. Som afslutning på fremlæggelsen giver tilhørerne udtryk for, at fremlæggelsen burde have været mere handlingsorienteret med konkrete svar på, hvad man skal gøre, når man yder sygepleje til ældre. Alligevel klapper alle og går.

Fremlæggergruppen bliver tilbage for at få evaluering af underviseren. Der er en accept af, at evaluering er en privat sag. Det betyder, at eventuelle fejl eller mangler samt underviserens syn på fremlæggelsen kun kommer fremlæggergruppen for øre.

Underviseren bliver nu aktiv og evaluerer det skriftlige oplæg, som gruppen har afleveret forud for fremlæggelsen. Underviseren forholder sig udelukkende til det skriftlige produkt ud fra akademiske krav om teori, metode og litteraturliste: "... det er lykkedes jer på en god måde på de her otte sider at formidle det stof. Og så synes jeg, at det er læservenligt ..."

Der er ingen af de studerende, der noterer underviserens kommentarer, men de sidder og ser opmærksomt på hende. Underviseren bryder med de studerendes livshistoriske tilgang, som den foldede sig ud i dele af fremlæggelsen, og etablerer en evaluering inden for de herskende rationaler i faget sygepleje, hvor kropslige, relationelle, emotionelle og handlingsrelaterede aspekter om sygepleje til ældre er fraværende. Underviseren forholder sig til opgave og litteratur, men ikke til de vidensformer, de studerende etablerer i fremlæggelsen. De etablerede læreprocesser og vidensformer fremstår således diffuse for de studerende, idet der ikke etableres en kobling mellem de livshistoriske erfaringer og den viden om sygepleje til ældre, der beskrives i pensum.

Evalueringen fungerer som en form for symbolsk vold, da der lægges vægt på akademisk rationalitet om ældre frem for de kundskaber, værdier og handlinger, der udfoldes i klasserummet. Underviseren forholder sig heller ikke til de studerendes ønsker om mere handlingsorienteret undervisning.

Diffust indhold giver diffus identitet

Som det fremgår af konstruktionen, er dagsordenen for emnet sygeplejen til ældre diffus. I forhold til læreprocesser og vidensformer pendles der til stadighed mellem de studerendes livshistoriske erfaringer, logiske viden og bestemte akademiske formkrav til skriftlige produkter.

De pædagogiske praksisformers dobbelthed: den konkrete formidling af knowhow i sygepleje til ældre og det, der medlæres i undervisningen, er med til at danne en diffus sygeplejefaglig identitet igennem professionsbacheloruddannelsen. De studerendes erfaringer vil gennem de mange undervisningsforløb over tid lejre sig i lag, og resultatet er en sygeplejefaglig identitet, som er diffus. Der mangler mulighed for identitetsdannelse via konkrete rollemodeller.

Dannelsen af de studerendes faglige identitet kan forstås som et teaterstykke, der udspilles i en institutionel ramme i en etableret kultur. I den institutionelle ramme omdanner den herskende uddannelseskultur det praktiske sygeplejefag til et sprogligt, ikke praktisk fag med klasserummet som scene.

I klasserummet er det de mentale omsorgserfaringer, der aktiveres. Herved kan den livshistoriske praktiske sans, dvs. evnen til at udføre praktiske gøremål i nære sammenhænge, at stille sig til rådighed og handle for at hjælpe andre, ikke komme til udtryk (3). Således er scenen stedet, hvor de studerendes køns- og klassebestemte omsorgsforudsætninger aktiveres i kulturelt bestemte sproglige former.

Det faglige indhold i sygepleje til ældre giver således ikke indsigt i de regler og vidensformer, der ligger bag pleje og omsorg til ældre. Det antyder derimod, at der etableres et diffust omsorgs- og ældrefagligt indhold i undervisningen.

To andre forløbsstudier af sygeplejerskeuddannelsen fra 2000 (7) og 2006 (8) viser ligeledes, hvordan socialiseringen af de sygeplejestuderende igennem uddannelsen er med til at reducere de studerendes omsorgserfaringer.

Det er, ifølge Carolyn Mackintosh (8) fra England, nødvendigt for at udvikle en identitet som sygeplejerske under de vilkår, som moderniteten skaber for professionen i dag.

De to forskningsprojekter af den uformelle identitetsdannelse i uddannelsen viser samme tendenser som udforskningen af de sygeplejestuderende fra Danmark. Der er tilsyneladende tale om internationale uddannelsestendenser i sygeplejen, som er med til at sprogliggøre sygeplejen i undervisningssammenhænge frem for at fremme en mere handlingsorienteret sygepleje til ældre.

I en norsk ph.d.-afhandling (9) er mødet mellem de studerende og uddannelseskulturen i skolen undersøgt via kvalitative interview med de studerende fra starten, i midten og i slutningen af uddannelsen. Her viser materialet, hvordan de nye unge og fleksible studerende kan håndtere modsætningerne mellem skolens undervisning i sygepleje og det at agere i den kliniske praksis som studerende. Men forskningen viser også, hvordan samme modsætningsfyldte identitetsdannelse åbner op for en stadigt mere modsatrettet og diffus sygeplejefaglig identitetsdannelse af abstrakt og sproglig karakter.

Tine Rask Eriksen er lektor på Institut for Medier, Erkendelse og Formidling, Det Humanistiske Fakultet, Københavns Universitet.
Dorte Samson er lektor på Den Flerfaglige Professionshøjskole i Region Hovedstaden, Sygeplejerskeuddannelsen Herlev.
Lisbeth Vinberg er lektor på Den Flerfaglige Professionshøjskole i Region Hovedstaden, Sygeplejerskeuddannelsen Herlev;

Litteratur 

1. Madsen S. 400 tomme stole på sygeplejeskolerne. Sygeplejersken 2007;(17)
2. Eriksen, TR. Omsorg i forandring. København: Munksgaard; 1992.
3. Eriksen TR, Petersen MK, Vedsegaard H. Sygeplejestuderendes omsorgsforudsætninger ved studiestart til en professionsbacheloruddannelse anno 2002. Sygeplejersken 2008; (1).
4. Eriksen TR. Professionsidentitet i forandring - komparativ perspektivering. I: Professionsidentitet i forandring. København: Akademisk Forlag; 2005.
5. Bourdieu P, Passeron JC. Reproduktionen. Bidrag til en teori om undervisningssystemet. København: Hans Reitzels Forlag; 2006.
6. Broady D. Sociologi och Epistemologi. Stockholm: HLS Förlag; 1991.
7. Vanhanen L, Janhonen S. Changes in students orientations to nursing during nursing education. Nurse Educ Today nr. 20, 2000.
8. Mackintosh C. Caring. The socialisation of pre-registration student nurses: A longitudinal qualitative descriptive study. Int J Nurs Stud. 2006;(43).
9. Tveit B. Ny ungdom i gammelt yrke - en studie av sykeplejerstudenters motivasjon og fagidentitet i møte med en tradisjonstung utdanning. Senter for professionsstudier. Høgskolen i Oslo. 2008.
10. Berger PL, Luckmann T. Den samfundsskabte virkelighed. København: Lindhardt og Ringhof; 1987.