Etik i praksis

”Må man standse indgift af sondeernæring til en patient, som skal dø, og som ikke selv ønsker at få sondeernæring?”

Foto: iStock

Er det i orden at lyve over for patienten, når hensigten er god? Må man standse indgift af sondeernæring til en døende patient, som ikke selv ønsker sondeernæring? Er GPS og andre pejlesystemer altid en god løsning til mennesker med demens"?

Sygeplejeetisk Råd har netop fejret 20-års-jubilæum, og den afholdte jubilæumskonference afspejlede på mange måder, hvordan man kan arbejde med etisk refleksion i en faglig hverdag, og hvordan etiske drøftelser i klinisk praksis kan fremme det faglige skøn.

Etik handler om de mange valg, sygeplejersker dagligt tager for at yde den bedst mulige sygepleje. I disse situationer har den enkelte sygeplejerske direkte indflydelse på, hvordan mødet med patienten eller borgeren forløber. Anderledes forholder det sig, hvor etiske dilemmaer har et organisatorisk aspekt, der knytter sig til arbejdspladsens kultur, økonomiske rammer eller politiske beslutninger.

Det er vigtigt, at vi som sygeplejersker sætter fokus på etikken og udvikler den etiske kompetence. Dermed styrkes den faglige kvalitet. Det handler om at opdage, hvad der er på spil hos andre mennesker. Om at lytte opmærksomt og se, hvordan andre bliver berørte i situationen. Og det handler om at gennemskue, hvilke værdier der udfordres.

I denne artikel præsenteres nogle henvendelser fra sygeplejersker til Det Sygeplejeetiske Råd. Henvendelserne viser nogle af de etiske dilemmaer og valg, sygeplejersker står over for i deres fag.

Krav om nærvær og evne til indlevelse
En af Sygeplejeetisk Råds vigtige opgaver er at afgive vejledende udtalelser om fagetiske spørgsmål stillet af DSR's medlemmer eller af DSR. De vejledende udtalelser har til hensigt at afklare og perspektivere de etiske dilemmaer og problemstillinger, sygeplejersker henvender sig med (se boks 1 for De Sygeplejeetiske Retningslinjer og rådets øvrige opgaver). 

Henvendelserne til Rådet har oftest centreret sig om to væsentlige værdikonflikter. Den ene værdikonflikt vedrører grænsen mellem omsorg og overgreb i forhold til patientens selvbestemmelse. Den anden værdikonflikt vedrører konflikten mellem solidaritet over for arbejdsplads og kolleger på den ene side og patienten på den anden.

At henvendelserne centrerer sig om disse konflikter, er vel ikke så underligt" Sygepleje udspringer jo netop af den omstændighed, at vi som mennesker ikke altid er i stand til at klare os selv, og at vi lever i gensidig afhængighed. Denne sårbare afhængighed stiller krav til sygeplejersker om nærvær og evne til indlevelse (se boks 2 for kendetegn ved et etisk dilemma). 

De henvendelser, som Sygeplejeetisk Råd gennem tiden har modtaget fra sygeplejersker, er meget forskellige, men indeholder som før nævnt ens værdikonflikter. Jeg har udvalgt tre medlemshenvendelser fra henholdsvis 1995, 2005 og 2009, som viser både bredden og kompleksiteten i sygeplejefaget.

Lokket på falske præmisser
I 1995 modtog Sygeplejeetisk Råd en henvendelse fra en psykiatrisk sygeplejerske, der var meget i tvivl om, hvorvidt plejepersonalet havde handlet etisk forsvarligt. Situationen handlede om en yngre kvinde, der frivilligt var indlagt på en åben psykiatrisk afdeling. Imidlertid forlader kvinden afdelingen på et tidspunkt, hvor hun befinder sig i en psykotisk tilstand, og hvor plejepersonalet er bekymret over, at hun er til fare for sig selv. Plejepersonalet overtaler patienten til at komme tilbage til afdelingen med løfter om, at hun selv kan bestemme, hvorvidt hun vil udskrives ved tilbagekomsten. Plejepersonalet ved dog hele tiden, at kvinden ved tilbagekomsten vil blive tvangstilbageholdt og herefter overflyttet til en lukket afdeling.

Plejepersonalet står i en situation, hvor de må forhindre, at patienten skader sig selv i sin psykotiske tilstand. Men giver det plejepersonalet ret til at lyve for patienten" At lyve og lokke tilbage på falske præmisser fører uvilkårligt til tillidsbrud mellem personale og patient.

Plejepersonalet skal altså navigere mellem modsatrettede etiske værdier og principper som omsorg for det sårbare liv, respekt for selvbestemmelse, tillid og værdighed. De skal derfor finde ud af, hvilke etiske værdier og principper der må vige for andre.

I sin drøftelse tager rådet udgangspunkt i de gældende retningslinjer fra 1992, og specielt retningslinje nr. 1 er relevant:

• Sygeplejersken skal i sit arbejde udvise respekt for patientens egenværdi samt respektere patientens individuelle behov og valg.

I den vejledende udtalelse, som Sygeplejeetisk Råd afgiver, skriver rådet, at sygeplejersker grundlæggende skal respektere patientens individuelle behov og valg. Rådet peger dog på, at der kan være situationer, hvor den faglige viden, sygeplejersker har, må gå forud for patientens selvbestemmelsesret. Et eksempel er denne sag, hvor patienten er i en situation, hvor hun midlertidigt ikke er i stand til at tage vare på sig selv.

Rådet skriver videre, at plejepersonalet befinder sig i en nødsituation, hvor det først og fremmest handler om at forhindre, at patienten skader sig selv og i værste fald begår selvmord. Men rådet problematiserer, at sundhedspersonalet muligvis kan have "trukket patientens selvbestemmelse for langt", da den affekt, patienten er i, burde have igangsat tvangsforanstaltninger på et tidligere tidspunkt. Den alvorlige situation kunne muligvis være taget i opløbet.

Til sidst skriver rådet, at det forhold, at patienten lokkes tilbage til afdelingen ved hjælp af en løgn, er højst uheldigt. Det svækker tillidsforholdet og samarbejdet mellem patienten og plejepersonalet. Det er derfor vigtigt, at hele forløbet drøftes igennem med patienten, når hun ikke længere er psykotisk, med henblik på at genopbygge tilliden mellem patienten og personalet.

Sondeernæring til døende patienter
I 2005 modtager Sygeplejeetisk Råd en henvendelse fra en sygeplejerske, som ønsker rådets holdning til sondeernæring til døende patienter. Sygeplejersken oplever, at plejepersonalet er usikre på, hvordan de skal forholde sig. Hun spørger:

"Må man standse indgift af sondeernæring til en patient, som skal dø, og som ikke selv ønsker at få sondeernæring"" og "Kan man nægte at lægge en sonde på en patient, som man ved snart skal dø, men som selv ønsker at få ernæring for at leve så længe som muligt"" og endelig "Hvad gør man, når hjemmepleje eller institution ikke ønsker at modtage patienter med en sonde, fordi de ikke har mandskab til at passe indgift på forsvarlig vis""

I 2005 er de reviderede retningslinjer trådt i kraft, og det er derfor dem, Sygeplejeetisk Råd tager udgangspunkt i. Omdrejningspunktet i medlemshenvendelsen er omsorg for døende. Derfor er retningslinje nr. 2.1. relevant:

• Sygeplejersken skal udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv.
• Sygeplejersken skal medvirke til, at udsigtsløs behandling afsluttes eller ikke påbegyndes.
• Sygeplejersken skal medvirke til at lindre lidelse og bistå til en værdig død.
• Sygeplejersken må ikke medvirke til behandling, der alene har til hensigt at fremskynde en patients død.

Sygeplejeetisk Råd gør endvidere opmærksom på, at problemstillingen indeholder både etiske og juridiske aspekter. Lov om patienters retsstilling slår fast, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens samtykke. Patienten har dermed retten til selv at bestemme, om han vil vælge eller fravælge tilbud om behandling. Den juridiske hovedregel er derfor, at man er forpligtet til at følge patientens beslutning.

Samtidig er det vanskeligt at slå fast, om ernæring skal betragtes som behandling. Behandling er meget bredt defineret i lov om patienters retsstilling, hvorfor ernæring kan betragtes som behandling. På den anden side kan ernæring betragtes som et grundlæggende menneskeligt behov. Derved forstås ernæring måske bedst i den kontekst, det indgår i.-Videre skriver rådet, at det etiske princip om respekt for retten til selvbestemmelse bør følges, uanset om det handler om at stoppe eller påbegynde sondeindgift. Det er afgørende, at sygeplejersken har mod og med omtanke taler med patienten om situationen. På denne måde kan sygeplejersken finde ud af, hvad patientens ønske er. Sygeplejersken skal endvidere sikre sig, at patienten har den fornødne og ønskede information at træffe sit valg ud fra.

I forhold til det sidste spørgsmål skriver Sygeplejeetisk Råd, at dette i høj grad er et politisk og ledelsesmæssigt spørgsmål. Patienten må ikke blive gidsel i et politisk spil. Er problemet et spørgsmål om personale, må dette løses, så patientens tarv tilgodeses. Drejer det sig om behov for oplæring, er en løsning, at personalet og de pårørende oplæres i funktionen. Den opgave må hospitalet påtage sig.

GPS til mennesker med demens
I 2009 modtager Sygeplejeetisk Råd en henvendelse fra en sygeplejerske, som opfordrer rådet til at tage en generel drøftelse om chip i sko til mennesker med demens.

Sygeplejersken skriver, at der på hendes hjemegn er to plejehjemsbeboere med demens, som for nylig er gået fra deres bopæl. Begge er efter flere døgn fundet døde. Sygeplejersken fortæller også, at hun er pårørende til den ene og derfor har haft problematikken tæt inde på livet.

I omsorgen for mennesker med demens er der ofte tale om en afvejning mellem på den ene side hensynet til den enkeltes selvbestemmelse og personlige frihed og på den anden side den enkeltes tryghed, sikkerhed og værdighed.

I drøftelsen tog Sygeplejeetisk Råd udgangspunkt i følgende retningslinjer:

• Sygeplejersken skal i sit arbejde anvende fagligt skøn, kritisk stillingtagen, mod og omtanke (1.3).
• Sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet (2.4).
• Sygeplejersken skal beskytte patienten mod krænkende handlinger, også i situationer, som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettighedsbegrænsning (2.5).

Sygeplejeetisk Råd skriver i den vejledende udtalelse, at mennesker med demens i lighed med alle andre har behov for og ret til at nyde frisk luft og gåture. Samfundet har samtidig en særlig omsorgsforpligtelse til at beskytte de mest sårbare personer, herunder mennesker med demens, som ikke er i stand til at tage vare på egen tilværelse.

GPS og lignende pejlesystemer kan være en nyttig og tryghedsskabende foranstaltning for personer, der har svigtende sted- og orienteringssans, men hvor trafiksikkerheden er intakt. De kan med en GPS opleve friheden til at færdes alene i længere tid. Oftest vil det være personer, som har demens i de tidlige stadier og hermed også formår at give deres samtykke til et sådant hjælpemiddel.-Anderledes problematisk forholder det sig, når personen også har manglende forståelse for trafikale eller geografiske forhold. Her kan en GPS eller et pejlesystem ikke beskytte den pågældende mod farlige situationer. Der bør i stedet sættes ind med en række alternative omsorgstilbud, hvor den enkelte borger bliver mødt med menneskelig kontakt og får mulighed for et trygt udendørsliv i følgeskab med personale.

Rådet skriver videre, at på plejehjem kan man ansøge om en personlig alarm, der registrerer og alarmerer personalet, når den pågældende benytter en udgang fra boligen. Det giver hermed tid til, at personalet kommer til døren og enten tilbyder at gå sammen med borgeren eller får motiveret borgeren til at blive hjemme.

Sygeplejeetisk Råd mener, at pejleteknologi således for nogle mennesker kan være en ideel løsning, der tilgodeser ovenstående værdier. Men pejleteknologien må aldrig føre til besparelser eller nednormeringer i plejen og erstatte den menneskelige omsorg. De mennesker, som bor på plejehjem, har et udtalt behov for menneskelig kontakt, omsorg og beskyttelse.-Sygeplejeetisk Råd finder ikke, at spørgsmålet om overvågning af ældre mennesker med demens kan besvares entydigt. Det er Rådets holdning, at overvågning i videst muligt omfang skal undgås. Udgangspunktet må altid være det enkelte menneske, dets værdier, normer og ønsker.

Etisk refleksion på arbejdspladsen
Der hvor sygeplejersker færdes, opstår dagligt etiske dilemmaer og problemstillinger. Ofte handler sygeplejersken spontant til patientens bedste. I andre situationer findes den bedste handling i dialog med kolleger. Tilbage er de dilemmaer, som ikke lige lader sig løse, og hvor valg af handling har stor betydning for patienten.

På jubilæumskonferencen havde to sygeplejersker oplæg om henholdsvis den lokale etiske komité på Aalborg Sygehus og om etisk refleksion blandt sygeplejersker på Diakonissestiftelsens Hospice på Frederiksberg. Omdrejningspunktet for begge oplæg var, at etisk kompetence styrker den faglige kvalitet, og at tid til etisk eftertanke skal forankres lokalt. Sygeplejeetisk Råd ønsker at medvirke til at styrke og udvikle muligheder for at drøfte etiske problemstillinger på arbejdspladsen til gavn for borgere, patienter og sundhedspersonale.

Lone Langkjær er ansat som projektleder på projekt "Sundhed med omtanke - det er for børn" i Middelfart Kommune.

Litteratur

1. Dansk Sygeplejeråd. De Sygeplejeetiske Retningslinjer 2004.