Alternativ behandling og kræft - et review af evidens for effekt af massage, aromaterapi og zoneterapi

Denne artikel er godkendt gennem dobbeltblindt peer review. Artiklens hovedbudskab er, at massage signifikant reducerer angst hos kræftpatienter, ligesom der findes nogenlunde sikker dokumentation for effekt af massage mod depression, smerter og kvalme. Massage er tillige en sikker terapiform og kan derved indgå i evidens-baserede sygeplejefaglige tiltag mod psykiske og fysiske følgevirkninger af kræft.
Resumé

Baggrund: Interessen for komplementær og alternativ behandling (KAB) er stadigt stigende, og også blandt kræftpatienter kan der dokumenteres et større forbrug af KAB. Kræftpatienter anvender primært KAB som supplement til deres konventionelle behandling, og flere undersøgelser tyder på, at sygeplejersker er den faggruppe, som er mest åbne over for patienters brug af KAB. Patienter såvel som sundhedsprofessionelle mangler dog overblik over eksisterende viden om effekt af KAB til kræft. Denne artikel undersøger evidensen for effekt af manipulativ og kropsbaseret KAB til kræftpatienter.

Metode: Der er foretaget systematisk søgning i databaserne Pubmed, Cochrane-biblioteket, AMED, CHINAL og Web of Science efter reviews, systematiske reviews og metaanalyser over effekt af KAB til kræft eller kræftrelaterede symptomer publiceret i 2000-2008. Med udgangspunkt i guidelines udviklet af the Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN, er de inkluderede reviews kvalitetsvurderet og de fundne effekter bedømt efter fire evidensniveauer.

Resultater: 10 reviews omhandler manipulativ og kropsbaseret praksis, og heraf er fem af høj kvalitet. Det mest konsistente resultat er, at massage signifikant reducerer angst hos kræftpatienter (evidens A). Ydermere findes nogenlunde sikker dokumentation for effekt af massage mod depression, smerter og kvalme. Ingen reviews finder skadelige virkninger af massage, og forestillingen om, at massage kan sprede kræft, afkræftes af nyere forskning.

Konklusion: Massage er en sikker terapi i kombination med konventionel kræftbehandling og kan indgå i evidensbaserede sygeplejefaglige tiltag mod psykiske og fysiske følgevirkninger af kræft. Der er behov for undersøgelser, der dokumenterer effekten af andre manipulative og kropsbaserede terapiformer som eksempelvis zoneterapi. På nuværende tidspunkt er det ikke muligt at differentiere effekten i forhold til typen af massage, kræftform eller sygdomsstadie.

Nøgleord: Komplementær og alternativ behandling, kræft, evidensbaseret sygepleje, massage, angst.

Baggrund

Komplementære og alternative behandlingsformer (KAB) defineres ofte som behandlinger, der baserer sig på metoder, som hovedsagelig anvendes uden for det etablerede sundhedsvæsen (1). Feltet er komplekst, og KAB dækker en lang række alternative behandlingsformer samt naturmedicin og kosttilskud. Grænserne mellem KAB og etableret behandling er dog både kulturelt og historisk betinget: F.eks. er kiropraktik i dag en autoriseret behandling i Danmark, mens det stadig betragtes som ukonventionelt og alternativt i Italien og USA (2).

Interessen for og forbruget af KAB har været stadigt stigende gennem de sidste årtier. Statens Institut for Folkesundheds sundheds- og sygelighedsundersøgelse fra 2005 viste, at godt 40 pct. af den danske befolkning har anvendt alternativ behandling, heraf 20 pct. inden for det sidste år. Til sammenligning havde kun 23 pct. i 1987 brugt alternativ behandling på et eller andet tidspunkt i deres liv (3). Det stigende forbrug af KAB i Danmark afspejler en generel tendens i den vestlige verden (4). Som den primære årsag til brug af KAB angives milde lidelser, forebyggelse og generelt velvære (5,6), men også blandt kræftpatienter synes der at være et stort forbrug af KAB. Et europæisk studie viser, at gennemsnitligt 36 pct. af patienter med kræft anvender KAB (7), og en undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse finder, at 55 til 75 pct. af de patienter, der kontakter kræftlinjen, har anvendt alternativ behandling (8). En ph.d.-afhandling om kræftpatienters brug af alternativ behandling viser tilsvarende, at 45 pct. har anvendt naturlægemidler eller kosttilskud og 11-13 pct. alternativ terapi (9).

De fleste kræftpatienter anvender KAB for at lindre bivirkninger af etableret kræftbehandling, for at styrke immunforsvaret og almentilstanden eller som en vej til at finde håb og genvinde kontrol (10). Kræftpatienter søger primært KAB som et supplement til etableret behandling (5,11). Mange patienter ønsker i den forbindelse at drøfte deres brug af KAB med en sundhedsprofessionel, og ca. 43 pct. af alle adspurgte hospitaliserede kræftpatienter i et norsk studie udtrykker, at de gerne så KAB integreret med den konventionelle behandling (12).

Samtidig med det øgede forbrug kan der også konstateres stor forskningsaktivitet vedrørende KAB. I Pubmed er indekseret godt 132.000 artikler om KAB, hvoraf ca. 10.000 er kliniske effektstudier, og godt 7.000 af disse er publiceret fra år 2000 og frem. I Cochrane-biblioteket er der indekseret 200 systematiske reviews om evidens for KAB. På trods af de forholdsvis mange publikationer kan det stadig være svært både som sundhedsprofessionel og som kræftpatient at skaffe sig et overblik over spørgsmålet om effekt af KAB til kræft.

Som en reaktion på det stigende KAB-forbrug har Sundhedsstyrelsen henstillet til landets sygehuse om så vidt muligt at acceptere patienters brug af KAB, og at dette også kan ske under indlæggelse (13). Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere, at sygehusafdelinger udarbejder retningslinjer, der kan guide sundhedsprofessionelles vejledning om, hvorvidt en given KAB-behandling indebærer mulige risici (13). Spørgsmål om effekt af KAB samt mulige bivirkninger eller interaktioner med konventionel behandling trænger sig altså på i sundhedsvæsenet. Sygeplejersker er fremhævet som en faggruppe, der let kan identificere sig med den holistiske tilgang, som findes i mange KAB-former. Samtidig oplever patienter, at sygeplejersker er mere åbne over for KAB end læger, og sygeplejersker kan derfor have en formidlende rolle mellem patient og læge (14,15). Sygeplejersker kan på denne baggrund være en central faggruppe i initieringen af retningslinjer for KAB.

National Institute of Health, NIH, i USA har udviklet et klassifikationssystem, som definerer fem kategorier af KAB (se boks 1 herover) (16). I herværende artikel undersøges kategorien manipulativ og kropsbaseret praksis. Manipulative og kropsbaserede praksisformers primære fokus er kropslige strukturer og systemer som knogler, led, muskel- og bindevæv (17). Kategorien dækker således bl.a. massage og zoneterapi, som er de to hyppigst anvendte alternative behandlingsformer blandt danske forbrugere (18). Ydermere ses behandlinger som kiropraktik, osteopatisk manipulation, tui na, rolfing og Alexander-teknik. Nogle behandlinger har deres oprindelse i gamle medicinske traditioner fra lande som Kina og Indien, mens andre er udviklet i Vesten inden for de sidste 150 år (17).

Boks 1. Klassifikation af KAB 
  • Alternative medicinske systemer (som Ayurveda, TCM, homøopati, osv.)
  • mind-body-interventioner (terapier baseret på, at krop og psyke virker sammen)
  • biologisk baseret praksis (urteprodukter og andre naturlige produkter som vitaminer, mineraler og lignende)
  • manipulativ og kropsbaseret praksis (terapier, som involverer bevægelse og/eller manipulation af kroppen)
  • energiterapier (terapier, som forstår kroppen som energifelter).

The National Centre for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), NIH, USA, 2007 (16).

Artiklens formål er at evaluere effekt af manipulativ og kropsbaseret praksis til kræft og/eller kræftrelaterede symptomer og psykosociale forhold og give evidensbaserede anbefalinger for praksis. Artiklen tager udgangspunkt i guidelines udviklet af the Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN, som arbejder med et system, der kobler synteser af den eksisterende evidens med fire niveauer af anbefaling for praksis (19). Målene er:

  • at fastlægge, hvilke behandlinger inden for kategorien der er undersøgt og i hvilket omfang
  • at identificere, hvorvidt der er evidens for effekt
  • at evaluere kvalitet og styrke af evidensen, samt hvilket anbefalingsniveau der gælder for den pågældende behandling, og
  • at klarlægge evidens for sikkerhed eller alvorlige bivirkninger.

Metode

Systematiske søgninger er foretaget i databaserne Pubmed, CHINAL, Cochrane biblioteket, AMED og Web of Science. Til søgningerne er anvendt kontrollerede emneord for KAB og kræft: "Complementary therapies", "Alternative Therapies" og "Neoplasms", kombineret med "AND". AMED og Web of Science er ikke indekseret, hvorfor søgningen her inkluderer synonymer for de to emneord (se boks 2 side 59) med brug af trunkering og fritekstsøgning. I søgningerne er alle typer reviews søgt identificeret, herunder ekspertreviews, systematiske reviews og metaanalyser. Limit-funktionerne "review", "systematic review" og "metaanalysis" er anvendt, og i Pubmed er funktionen ?Clinical Queries" også benyttet. Øvrige inklusionskriterier fremgår af boks 3 side 59.

Boks 2. Synonymer for emneord anvendt i fritekstsøgning

   
Kræft: Neoplasm* (neoplasia) or cancer* or tumor.*
KAB: Alternative Therap*, Alternative Medic*, Alternative* Complementary Therap*, Complementary Medic*, 

         Complementary*, CAM, Chinese.
Effekt: User-evaluation, outcome-assessment, experience, self-reported, effect, efficacy, benefit, embodiment.

Boks 3. Kriterier for inklusion og eksklusion

Inklusionskriterier

  • Oversigtsartikler omhandlende interventioner, der evaluerer effekt af KAB til cancer og/eller cancerrelaterede symptomer og psykosociale forhold
  • Kvantitative og kvalitative metoder/studie-designs
  • Publiceret i perioden 2000-2008 i peer reviewede tidsskrifter
  • Sprog: engelsk, tysk og/eller et skandinavisk sprog.

Eksklusionskriterier

  • Dyreeksperimentelle/laboratorieforsøg
  • In vitro-forsøg
  • Pilotstudier
  • Kasuistikker
  • Forebyggelse af cancer med KAB
  • Cases med spontan regression/exceptionel overlevelse og KAB (retrospektive)
  • Studier/artikler, der afdækker forbrug af KAB og baggrunde herfor
  • Artikler, der præsenterer synspunkter/guidelines/rådgivning vedr. KAB og cancer
  • Interventioner af fysioterapeutisk eller kiropraktisk karakter.

Artikler, der ikke er baseret på forsøg med kræftpatienter, er ekskluderet. Ydermere er artikler, der specifikt omhandler interventioner med fysioterapeutisk og kiropraktisk behandling, ekskluderet, da disse behandlingsformer ikke betragtes som komplementære og alternative behandlinger (se boks 3). De inkluderede reviews er derefter sorteret efter NCCAM klassifikationssystem (se boks 1). I den foreliggende artikel inkluderes kun de studier, der er kategoriseret som manipulativ og kropsbaseret praksis.

Hver inkluderet artikel er vurderet med baggrund i en bedømmelse af artiklernes kvalitet med en ++, + eller ÷ score. Denne score tager udgangspunkt i tjeklister udarbejdet af The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (se boks 4 side 61), som graduerer den interne validitet i de inkluderede reviews (19). Herefter er resultater fra hvert review identificeret, og endelig er resultater og konklusioner sammenholdt med kvalitetsscoren med henblik på en samlet vurdering af dokumentationsniveauet for den anbefalede værdi af effekter af manipulativ og kropsbaseret praksis (19) (boks 4). Kvalitetsbedømmelsen og vurderingen af den anbefalede værdi er udført af to reviewere, og ved uoverensstemmelser blev konsensus opnået gennem fornyet fælles gennemgang og fortolkning af evidens vedrørende de pågældende effekter.

SY-2010-02-60a
 

Resultater

10 reviews omhandler manipulativ og kropsbaseret praksis (20-29) (se tabel 1 side 65). Fem reviews er vurderet til bedste kvalitetsscore (++), tre til næstbedste (+), mens de sidste to reviews har laveste kvalitetsscore (-). Seks af de 10 reviews er publiceret i 2008, og ud af de seks reviews er fire fra sygeplejefaglige tidsskrifter (23,25,28,29). De 10 reviews dækker i alt 41 kliniske studier, hvoraf de 29 er beskrevet som randomiserede kliniske studier (RCT) eller kontrollerede kliniske studier (CCT), mens de resterende 12 er observationsstudier. Derudover indeholder enkelte reviews også casebeskrivelser. De inkluderede reviews behandler således flere af de samme enkeltstudier, og et review (23) inkluderer næsten samtlige studier på nær tre RCT og et CCT. Studierne, inkluderet i de 10 reviews, er publiceret i perioden 1986-2007 og omhandler primært massage. Et mindre antal studier har zoneterapi, aromaterapi, terapeutisk berøring og akupressur som intervention (seks studier i alt). Et review (28) behandler særskilt zoneterapi, mens de øvrige reviews alle konkluderer på effekten af massage. Massage bliver således en samlebetegnelse for flere manipulative og kropsbaserede interventioner, ligesom massage også i sig selv dækker over flere massagetyper. Den hyppigst rapporterede massagetype er svensk (klassisk) massage (23), som oprindelig er udviklet af Pehr Henrik Ling (1776-1839) fra universitetet i Lund. Den enkelte behandling er overvejende på 10-30 minutter, mens studieperioden er meget varierende fra en behandling hver dag i tre dage til fire behandlinger pr. uge over 10 uger.

Klik på boksen for større visning

SY-2010-02-61a
Det samlede antal patienter, inkluderet i de studier, der undersøges i de 10 reviews, består af 1.783 patienter i de kliniske forsøg (RCT og CCT), og 1.690 patienter i observationsstudierne, hvoraf de 1.290 er fra ét stort observationsstudie (30). De fleste studier er ikke afgrænset til en specifik kræfttype, men inkluderer bredt patienter med en kræftdia-gnose, og blandt de studier, der skelner mellem forskellige former for kræft, er brystkræft den hyppigst forekommende. Studierne dækker over patienter i den behandlende, rehabiliterende eller palliative fase, og effektparametrene er primært centreret om kræftrelaterede følgesymptomer. Ingen af de fem reviews med høj kvalitetsscore (23,24,26,28,29) finder det muligt at udarbejde en metaanalyse, da data fra de enkelte studier er for heterogene både mht. til, hvordan outcome er opgjort, hvilken massageintervention der bruges, og hvilke kræftdiagnoser der indgår i studierne. I de inkluderede reviews består resultaterne derfor af en sammenskrivning af data, og i reviews med høj kvalitetsscore bygger sammenskrivningen på en systematisk gennemgang af effektparametre og resultater i de inkluderede studier.

De fleste reviews har som mål at bestemme evidens for effekt af massage både i forhold til psykisk og fysisk velbefindende hos kræftpatienter. Et review undersøger særligt smertelindring (25), og et andet review undersøger selvrapporterede symptomer (26). Tre reviews har fokus på særlige patientgrupper (20,23,24) (børn med kræft, kræftpatienter i den palliative fase), men inkluderer dog studier med kræftpatienter generelt og forholder sig først til den særlige patientgruppe i konklusionen. Kun et af de inkluderede reviews medtager kvalitative data vedrørende patienters oplevelse af massage (27), de øvrige reviews arbejder med kvantitative mål for effekt. Tabel 2 side 60 illustrerer på baggrund af de 10 reviews, hvilke symptomer massage har en lindrende effekt på, og i det følgende gennemgås synteser af resultaterne med henblik på at give evidensgraduerede anbefalinger for praksis. Reviewet af forsøg med zoneterapi til kræftpatienter (28) drager ingen konklusioner på effekt, idet materialet er sparsomt. Ligeledes kan det ikke konkluderes, hvorvidt aromaterapi kan forstærke de virkninger, der ses af massage (29). Derfor forholder resten af denne artikels resultatafsnit sig til massage. Der refereres til udvalgte enkeltstudier fra de 10 reviews for at uddybe resultaterne.

SY-2010-02-62a

Massages effekt: God til moderat evidens

Det gennemgående og mest konsistente fund er, at massage kan reducere angst hos patienter med kræft. Dette fund kan, på baggrund af fire systematiske reviews (23,24,26,29), klassificeres som god evidens (niveau A) i henhold til SIGN's gradueringssystem. Angst er det hyppigst undersøgte effektparameter, og der ses i de fleste inkluderede enkeltstudier en statistisk signifikant reduktion i angst hos kræftpatienter, der modtager massage. Det størst inkluderede RCT er et multicenterstudie af Wilkinson et al. (31) med 288 patienter, publiceret i 2007. Her findes signifikant reduktion i såvel klinisk som selvrapporteret angst. Studiet påviser endvidere, at effekten af massage består op til to uger efter behandling, hvorimod en langtidseffekt ikke findes. I et observationsstudie, som inkluderer 1.290 kræftpatienter (30), rapporteres angst også som det symptom, hvor der ses den største effekt af massage.

Effekt på depression samt reduktion i smerter og kvalme er alle områder, hvor det anbefalede niveau kan klassificeres til B efter SIGN's guidelines. Effekt over for disse forhold er hyppigt rapporterede, men den fundne reduktion er ikke statistisk signifikant i alle enkeltstudier. Wilkinson et al. (31) finder en statistisk signifikant reduktion i kliniske tegn på depression efter to uger, men ikke efter seks uger og heller ikke i den selvrapporterede depression. Signifikant reduktion i smerter er fundet i to RCT fra 2007 med tilsammen 228 inkluderede kræftpatienter (32,33). Tilsvarende finder et mindre RCT fra 2007 med 39 kvinder med brystkræft også en statistisk signifikant reduktion i kvalme (34).

De hyppigst anvendte skalaer i enkeltstudiernes bestemmelse af psykologiske effekter som angst og depression består af validerede spørgeskemaer (HADS, STAI og POMS) eller visuel analog skala (VAS) (se boks 5).

Massages effekt: Svag evidens
Reviewene oplister en lang række positive reaktioner på massage, som ikke er statistisk signifikante, og påpeger behov for, at fremtidige studier afklarer evidensen for effekt på disse områder. Det gælder eksempelvis symptomer som søvnforstyrrelser, livskvalitet, træthed, stress og obstipation samt mere objektive forhold som puls, BT, respirationsfrekvens, immunparametre samt niveauet af kortisol, serotonin og dopamin. Mulige sammenhænge mellem symptomatisk effekt af massage og gavnlig fysiologisk respons på eksempelvis puls, BT og immunforsvar kræver yderligere forskning.

Et RCT forholder sig endvidere til økonomiske implikationer, men finder ikke nogen forskel i forbrug af økonomiske ressourcer mellem interventions- og kontrolgruppen (32).

Sikkerhed og risiko for bivirkninger
Sikkerheden ved at anvende massage til kræftpatienter er behandlet i flere reviews (21-23,25,29). Et review (29) har uønskede bivirkninger som et eksplicit undersøgelsesspørgsmål og finder, at data på mulige bivirkninger er sparsomme. Fordøjelsesproblemer og hudreaktioner er eneste rapporterede bivirkninger, som eventuelt kan tilskrives massage. Corbin (22) opstiller tre typer af potentielle alvorlige bivirkninger af massage til kræftpatienter: Blødning i tilfælde af mulige koagulationsforstyrrelser, frakturer i tilfælde af knoglemetastaser, og tiltagende smerte eller risiko for infektion i forbindelse med åbne sår eller stråleskader. Corbins liste af alvorlige bivirkninger er baseret på teoretiske betragtninger, og der findes ikke klinisk evidens herfor.

Reviewet af Calenda (21) behandler forestillingen om, at massage ved at give en forøget systemisk blodcirkulation kan være medvirkende til, at en kræftsygdom kan sprede sig. Dette findes der ingen evidens for, tværtimod har nyere forskning vist, at massage kun giver en lille umiddelbar og helt lokal forøget cirkulation og ingen systemisk påvirkning (35).

To reviews (23,25) forholder sig til spørgsmålet om sikkerhed ved at referere et systematisk review, som generelt evaluerer sikkerhed ved massage (36). Her konkluderes, at antallet af rapporterede alvorlige bivirkninger efter massage er minimale, og ingen af de rapporterede var fra kræftpatienter.

Der er således ingen reviews, som finder skadelige virkninger af massage til kræftpatienter, og massage kan betragtes som en sikker terapiform i kombination med konventionel behandling, når massagen udføres af en kvalificeret terapeut, som også har indsigt i patientens kræftsygdom.

SY-2010-02-65a
Tabel fortsat:

SY-2010-02-66a
Tabel fortsat

SY-2010-02-67a
Se hele tabellen i stor visning

Diskussion

Heterogenitet i studier af massage

I søgeproceduren er reviews om massage inkluderet, når massage er klassificeret som en generisk kategori under KAB-feltet. Massage kan dog også indgå i en fysioterapeutisk behandling, hvorfor massage i Danmark både praktiseres som alternativ behandling og som en del af en traditionel behandling. Samtidig kompliceres feltet yderligere af, at massage som kategori rummer flere typer; eksempelvis fodmassage, massage af nakke og skuldre, helkropsmassage og aromaterapimassage med brug af æteriske olier. Reviewene konkluderer på massage generelt, og det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at differentiere mellem effekten af de forskellige typer massage.

Massage og zoneterapi er ifølge NCCAM to forskellige terapiformer (17). Zoneterapi er tryk under foden med en formodet reflekteret virkning et andet sted i kroppen, hvorimod massage har en direkte virkning på det sted, der behandles. Fodmassage er således i teorien ikke det samme som zoneterapi. I reviewene er denne skelnen ikke entydig, på trods af dette viser studierne stadig en klar effekt af massage til kræftpatienter. Derimod mangler der sikker viden om effekten af zoneterapi til kræftpatienter.

Ydermere inkluderer reviewene kræftpatienter bredt og gør det ikke muligt at vurdere effekten af massage i forhold til kræfttype eller i relation til bestemte stadier i et sygdomsforløb. Til eksempel er målgruppen i reviewet af Lafferty et al. (24) kræftpatienter i terminalfasen, og hos denne gruppe patienter opstår der flere etiske og praktiske problemstillinger i gennemførelsen af kliniske forsøg. Derfor inkluderer forfatterne også studier med ikke-terminale kræftpatienter og overfører denne evidens til terminale kræftpatienter.

Spørgsmålet om evidens
Den anvendte SIGN-tjekliste graduerer artiklerne i tre kvalitetsniveauer, og på trods af stor overensstemmelse i konklusionerne ses det alligevel, at reviews, hvis kvalitet er kategoriseret som 1++, drager mere forsigtige konklusioner end konklusioner fra reviews rangeret som 1+/2++. Dette skyldes, at kvalitetskravene til reviews på niveau 1++ (24,28,29) fordrer, at studierne følger en stram metodik, hvor kun randomiserede kliniske forsøg (24) inkluderes. Konklusionerne i disse reviews har således det forbehold, at der er relativt få randomiserede kliniske forsøg af god kvalitet, som omhandler massage. Her fremhæves flere metodiske problemstillinger som bl.a. mangel på blinding, og at interventionerne ikke er standardiserede.

Til undersøgelse af evidens for effekt betragtes RCT som den gyldne standardmetode. Efterhånden er det imidlertid almindeligt anerkendt, at resultater fra stringent udførte RCT med en høj intern validitet sjældent modsvarer de patientproblematikker, der optræder i den kliniske hverdag. I studier, der eksempelvis undersøger effekt af massage, er det vanskeligt at sikre, at alle inkluderede patienter modtager en helt ensartet behandling.

Der er behov for design, der accepterer mindre standardisering og kontrol til at evaluere individualiserede interventioner (2). Netop i studier af massage må en vis grad af variation i behandlingen accepteres (eksempelvis at varigheden og typen af massagen kan individualiseres). Studierne opnår hermed en større ekstern validitet på bekostning af en vis statistisk usikkerhed angående den specifikke effekt af massage.

Også forfatterne bag SIGN-komitéens anbefalinger (19) advarer mod et rigidt krav om RCT for at evidensbasere kliniske tiltag, som ikke kan blindes eller standardiseres, og påpeger, at kliniske problemstillinger kan evidensbaseres ved synteser af resultater fra flere studier med anvendelse af forskellige studie-design. Reviewet af Hughes et al. (23) er et eksempel på, hvordan der inkluderes både kliniske forsøg og observationsstudier. Konklusionerne i dette review kan derfor drages på et større patientmæssigt grundlag, og SIGN-kriterierne tillader, at sådanne synteser kan danne evidensbaserede anbefalinger på A- og B-niveau.

Spørgsmålet om evidens er også baggrunden for valg af metode i dette studie. Rationalet er, at reviews af effektstudier oftest genererer det højeste niveau af evidens, idet resultater fra flere studier samles, og da dette studie inkluderer seks reviews publiceret i 2008, der dækker enkeltstudier til og med 2007, må materialet anses for at være tidssvarende. Kvalitetsgradueringen af de inkluderede reviews bruges som metode til at validere påstande og identificere mulige fejltolkninger for at sikre validiteten af denne artikels konklusioner.

Målet om at kunne bidrage til evidensbaserede anbefalinger for praksis indebærer også et fravalg af litteratur. "Den grå litteratur", som kan findes i blade og bøger, kan muligvis bidrage med relevant viden om, hvordan massage praktiseres, anvendes og virker, men dette falder uden for formålet for denne artikel. Derimod rummer inklusionskriterierne i dette studie af reviews både kvalitative og kvantitative metoder til at bedømme effekt af massage.

Kun ét review (27) medtager dog i resultatafsnittet kvalitative beskrivelser af, hvordan virkninger af massage opleves, hvilket kan hænge sammen med, at kvalitative studier rangerer lavt i evidenshierarkiet. Som perspektivering for resultatet af dette review kan nævnes, at to kvalitative studier (37,38) baseret på interviews af kvinder med brystkræft viser, at essensen af massage kan beskrives "som en meningsfuld lettelse fra lidelsen". Dette uddybes bl.a. med, at patienterne oplever at blive mødt som hele personer, at de oplever forbedring i relationer til de sundhedsprofessionelle og en forbedret kropslig følelse.

Kvalitative fund kan således føje andre dimensioner til udbyttet af massage end reviews baseret på studier med standardiserede effektmål som f.eks. reduktion af angst.
 

Massage og sygepleje

I spørgsmålet om en mulig integration af KAB med konventionel behandling samt sundhedsstyrelsens henstilling om vejledninger til sundhedspersonale kan der peges på flere perspektiver for sygeplejen.

Nærværende litteraturgennemgang giver et overblik over, hvilke KAB-former inden for gruppen af manipulativ og kropsbaseret praksis der er undersøgt til kræftpatienter, og hvilke effekter der ses. Denne viden er i sig selv relevant for sygeplejersker og kan umiddelbart formidles videre i dialogen med kræftpatienter, der ønsker at drøfte brug af KAB. Denne formidling kan være med til at sikre og maksimere den enkelte patients udbytte af massage, hvilket er væsentligt, idet kræftpatienter ofte er sårbare grundet den alvorlige sygdom.

Den evidensbaserede effekt af massage på angst, depression, smerter og kvalme kan med fordel udnyttes og integreres i forskellige plejesituationer til kræftsyge patienter.

I reviewene ses, at massage allerede er integreret i flere store hospitalscentre for behandling af kræft i både England og USA (23,29). Sygeplejersker beskrives både som udøvere af massage, og som facilitatorer for en sikker integration af KAB-terapier i onkologisk behandling og pleje. Sygeplejersker er centrale fagpersoner til at identificere, hvilke omstændigheder, symptomer og bivirkninger der kan lindres ved massage (23). Hvorvidt danske sygeplejersker skal tilbydes efteruddannelse som massageterapeuter for at udnytte virkningerne af massage i forskellige plejesituationer, er derfor værd at diskutere.

Spørgsmålet om bivirkninger anses som særlig væsentligt, både når allerede eksisterende KAB-former udforskes (39), og når den enkelte patients ønske om at anvende KAB diskuteres (40). Derfor er det også helt centralt, at denne litteraturgennemgang finder evidens for, at massage er en sikker KAB. Denne viden kan sygeplejersker anvende i udarbejdelse af evidensbaserede retningslinjer, som netop bør indeholde en afvejning af acceptabelt evidensniveau over for klinisk relevans, omkostninger og risiko for bivirkninger (19).

Konklusion

Massage, aromaterapimassage og zoneterapi er de KAB-typer i gruppen manipulativ og kropsbaseret praksis, hvor der foreligger reviews af studier af effekt over for kræftpatienter. 10 reviews af massage, aromaterapi og zoneterapi til kræftpatienter konkluderer sammenfaldende, at massage har en signifikant positiv effekt på angst. Ligeledes har massage også i nogen udstrækning en positiv effekt på depression samt på smerter og kvalme forårsaget af enten sygdommen eller af den konventionelle behandling for kræft. Selvom reviewene er baseret på et begrænset antal RCT af god kvalitet, styrkes resultaterne af overensstemmende fund på tværs af de inkluderede studier og det faktum, at der ikke findes modstridende resultater.

Ingen reviews har fundet bivirkninger af massage, og massage kan derfor betragtes som en terapiform, der er sikker at integrere med konventionel kræftbehandling. Der er ingen evidens for, at aromaterapi forstærker virkningen af massage, og dette studie viser endvidere, at der mangler undersøgelser, som med tilstrækkelig vægt belyser effekten af andre former for manipulativ og kropsbaseret praksis, eksempelvis zoneterapi. Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at differentiere effekten i forhold til, hvilken type massage der anvendes, ligesom sundhedsøkonomiske konsekvenser også er underbelyst. I en sygeplejefaglig kontekst kan der argumenteres for, at brugen af massage kan indarbejdes i klinisk praksis og i evidensbaserede tiltag, som kan lindre psykiske og fysiske følgevirkninger af en kræftsygdom.

Anita Lunde er ansat som videnskabelig assistent ved enheden Helbred, Menneske og Samfund, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet.

Helle Johannessen er professor ved enheden Helbred, Menneske og Samfund, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet.

Bidragydere:
Projektet er støttet af Kræftens Bekæmpelse, Videns- og Forskningscenter for Alternativ Behandling, og Syddansk Universitet.

Litteratur

  1. Vifab. Hvad er alternativ behandling? http://www.vifab.dk 2008.
  2. Institute of Medicine. Complementary and alternative medicine in the United States. Washington, D.C.: National Academies Press; 2005.
  3. Lønroth HL, Ekholm O. Alternativ behandling i Danmark - brug, brugere og årsager til brug. Ugeskr Laeger 2006 Feb 13;168(7):682-6.
  4. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van RM, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA 1998 Nov 11;280(18):1569-75.
  5. Barnes PM, Powell-Griner E, McFann K, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002. Adv Data 2004 May 27;(343):1-19.
  6. Lønroth HL, Ekholm O. Alternativ behandling i Danmark - brug, brugere og årsager til brug. Ugeskr Laeger 2006 Feb 13;168(7):682-6.
  7. Molassiotis A, Fernadez-Ortega P, Pud D, Ozden G, Scott JA, Panteli V, et al. Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey. Ann Oncol 2005 Apr;16(4):655-63.
  8. Anker N. Kræftpatienters brug af alternativ behandling. En undersøgelse blandt brugerne af Kræftens Bekæmpelses telefonrådgivning: Kræftlinien. Patientstøtteafdelingen Kræftens Bekæmpelse; 2006.
  9. Damkier. Kræftpatienters brug af alternativ behandling. Odense: Syddansk Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet; 2000.
  10. Verhoef MJ, Balneaves LG, Boon HS, Vroegindewey A. Reasons for and characteristics associated with complementary and alternative medicine use among adult cancer patients: a systematic review. Integr Cancer Ther 2005 Dec;4(4):274-86.
  11. Lønroth HL, Ekholm O. Alternativ behandling i Danmark - brug, brugere og årsager til brug. Ugeskr Laeger 2006 Feb 13;168(7):682-6.
  12. Risberg T, Kaasa S, Wist E, Melsom H. Why are cancer patients using non-proven complementary therapies" A cross-sectional multicentre study in Norway. Eur J Cancer 1997 Apr;33(4):575-80.
  13. Sundhedsstyrelsen. Brev til landets sygehuse om patienters ønske om at benytte alternativ behandling under indlæggelse. http://www sst dk/publ/Publ2000/indlaeg sygehus alt beh pdf 2000
  14. Damkier A, Elverdam B, Glasdam S, Jensen AB, Rose C. Nurses' attitudes to the use of alternative medicine in cancer patients. Scand J Caring Sci 1998;12(2):119-26.
  15. Tovey P, Broom A. Oncologists' and specialist cancer nurses' approaches to complementary and alternative medicine and their impact on patient action. Soc Sci Med 2007 Jun;64(12):2550-64.
  16. NCCAM. What is CAM" http://nccam.nih.gov/health/whatiscam D347 2007.
  17. NCCAM. Manipulative and Body-Based Practices: An Overview.
  18. Ekholm. Sundhed og sygelighed i Danmark 2005-& udviklingen siden 1987. Kbh: Statens Institut for Folkesundhed; 2006.
  19. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001 Aug 11;323(7308):334-6.
  20. Buckley J. Massage and aromatherapy massage: nursing art and science. Int J Palliat Nurs 2002 Jun;8(6):276-80.
  21. Calenda E. Massage therapy for cancer pain. Curr Pain Headache Rep 2006 Aug;10(4):270-4.
  22. Corbin L. Safety and efficacy of massage therapy for patients with cancer. Cancer Control 2005 Jul;12(3):158-64.
  23. Hughes D, Ladas E, Rooney D, Kelly K. Massage therapy as a supportive care intervention for children with cancer. Oncol Nurs Forum 2008 May;35(3):431-42.
  24. Lafferty WE, Downey L, McCarty RL, Standish LJ, Patrick DL. Evaluating CAM treatment at the end of life: A review of clinical trials for massage and meditation. Complementary Therapies in Medicine 2006;14(2):100-12.
  25. Liu Y, Fawcett TN. The role of massage therapy in the relief of cancer pain. Nurs Stand 2008 Jan 30;22(21):35-40.
  26. Myers CD, Walton T, Bratsman L, Wilson J, Small B. Massage modalities and symptoms reported by cancer patients: narrative review. J Soc Integr Oncol 2008;6(1):19-28.
  27. Russell NC, Sumler SS, Beinhorn CM, Frenkel MA. Role of massage therapy in cancer care. J Altern Complement Med 2008 Mar;14(2):209-14.
  28. Wilkinson S, Lockhart K, Gambles M, Storey L. Reflexology for symptom relief in patients with cancer. Cancer Nurs 2008 Sep;31(5):354-60.
  29. Wilkinson S, Barnes K, Storey L. Massage for symptom relief in patients with cancer: systematic review. J Adv Nurs 2008 Sep;63(5):430-9.
  30. Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. J Pain Symptom Manage 2004 Sep;28(3):244-9.
  31. Wilkinson SM, Love SB, Westcombe AM, Gambles MA, Burgess CC, Cargill A, et al. Effectiveness of aromatherapy massage in the management of anxiety and depression in patients with cancer: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2007 Feb 10;25(5):532-9.
  32. Mehling WE, Jacobs B, Acree M, Wilson L, Bostrom A, West J, et al. Symptom management with massage and acupuncture in postoperative cancer patients: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2007 Mar;33(3):258-66.
  33. Stephenson NL, Swanson M, Dalton J, Keefe FJ, Engelke M. Partner-delivered reflexology: effects on cancer pain and anxiety. Oncol Nurs Forum 2007 Jan;34(1):127-32.
  34. Billhult A, Bergbom I, Stener-Victorin E. Massage relieves nausea in women with breast cancer who are undergoing chemotherapy. J Altern Complement Med 2007 Jan;13(1):53-7.
  35. Mars M, Maharaj SS, Tufts M. The effect of compressed air massage on skin blood flow and temperature. Cardiovasc J S Afr 2005 Jul;16(4):215-9.
  36. Ernst E. The safety of massage therapy. Rheumatology (Oxford) 2003 Sep;42(9):1101-6.
  37. Billhult A, Dahlberg K. A meaningful relief from suffering experiences of massage in cancer care. Cancer Nurs 2001 Jun;24(3):180-4.
  38. Billhult A, Stener-Victorin E, Bergbom I. The experience of massage during chemotherapy treatment in breast cancer patients. Clin Nurs Res 2007 May;16(2):85-99.
  39. Fonnebo V, Grimsgaard S, Walach H, Ritenbaugh C, Norheim AJ, MacPherson H, et al. Researching complementary and alternative treatments - the gatekeepers are not at home. BMC Med Res Methodol 2007;7:7.
  40. Adams KE, Cohen MH, Eisenberg D, Jonsen AR. Ethical considerations of complementary and alternative medical therapies in conventional medical settings. Ann Intern Med 2002 Oct 15;137(8):660-4.
English abstract

Lunde A, Johannessen H. Manipulative and body-based practices for cancer: Evidence on massage, aromatherapy and foot-reflexology. Sygeplejersken 2010;(2):58-69.

Background: Close to 40 pct. of the Danish population has used CAM and several studies also document a high use of CAM among cancer patients as a supplement to the conventional treatment. As a consequence there is a need for reviews on the effects of CAM for cancer. This article is concerned with manipulative and body-based CAM.

Methods: Pubmed, the Cochrane library, CHINAL, AMED and Science citation index were systematically searched for reviews on effects of CAM for cancer or cancer related symptoms published 2000-2008. All studies were quality assessed and ranked according to the SIGN hierarchy of evidence.

Results: Ten reviews were identified and five were rated as of high quality. This provides a total of 3473 patients from 41 single studies including both clinical trials and observational studies. The most consistent result is that massage can reduce anxiety in cancer patients. Tentative conclusions on antidepressant, pain and nausea reductive effects are offered. No review concludes that massage is harmful, and the former myth that massage could support spread of cancer is denounced. Conclusion: Massage can safely be combined with conventional cancer treatment and used as evidence based nursing to reduce anxiety in cancer patients. There is further need of reviews and studies on other forms of manipulative and body-based therapies including reflexology. We also need more knowledge about how different forms of massage may differ in regard to their effect, how different cancer diagnosis or disease stages benefits from massage, and on cost-benefit of massage therapy for cancer patients.

Key words: CAM, cancer, massage, anxiety and evidence based nursing.

Emneord: