Fra stuegang til familiecentreret personsamtale

Der skal mere til end et samtalerum og en fladskærm, hvorpå man kan se den elektroniske patientjournal, når en afdeling beslutter sig for at modernisere en traditionstung stuegang og indføre tværfaglig patientsamtale for at opnå en individuel tilgang til problemløsning. Beslutningen om at modernisere havde vi taget på Børneafdelingen ved Sygehus Lillebælt, Kolding.

Hensigten med at fokusere på den individuelle tilgang var, at familierne skulle opleve medinddragelse og opnå handlekompetence i forhold til deres barns sygdom og symptomer i hverdagen. Derfor var det allerede fra begyndelsen planen at følge op og monitorere forandringsprocessen ved hjælp af regelmæssige, tværfaglige audit. Umiddelbart var alle parter begejstrede for de forandrede rammer og udtalte, at samtalerne ved det runde bord understøtter et ligeværdigt samarbejde med patienten/familien frem for den traditionelle stuegang.

En mindre empirisk undersøgelse i afdelingen peger imidlertid på, at den ændrede form stiller krav om, at sygeplejersker påtager sig en meget aktiv rolle i det tværfaglige samarbejde, hvis patientsamtalen skal leve op til kravene om faglig kvalitet.

Sygeplejersken skal bidrage med handlingsrettede kompetencer (1), dvs. kendskab til patientens aktuelle tilstand, observationer og faglige vurderinger af, hvordan sygdom og symptomer påvirker barnet, og hun skal bidrage med planlægningsmæssige kompetencer, dvs. vurdering af barnets og familiens aktuelle forståelse af situationen og af, hvilken undervisning og vejledning der skal til, for at familien fremadrettet opnår forståelse og handlekompetence i forhold til barnets sygdom og symptomer.

Fra stuegang til forhandling

Børneafdelingens baggrund for at modernisere stuegangsformen var resultater fra en patienttilfredshedsundersøgelse, hvor nogle forældre havde udtrykt, at de ikke oplevede at blive medinddraget i stuegangen og i planlægning af behandlingsforløbet, og andre forældre undrede sig over, at sygeplejerskerne ikke altid deltog i stuegangen.

Ønsket blev, inspireret af tankegangen i teori om kliniske mikrosystemer, at udvikle stuegang til en forhandling, hvor børn og forældre er aktive deltagere med personalet som konsulenter. Et klinisk mikrosystem udgøres af det sundshedsfaglige personale, der arbejder sammen med patienten på tværs af faggrænser. Målet for dette mikrosystem er at opnå den bedste behandling med både kvalitet, sikkerhed og tilfredshed. I det kliniske mikrosystem er dialog og samspil mellem patienten og fagpersonale i fokus (2).

Patientsamtalen skal i denne tænkning medvirke til at realisere børneafdelingens grundværdier, som er, at familien under indlæggelsen oplever samarbejde, kontinuitet og tryghed, og at de ved udskrivelsen oplever øget handlekompetence i forhold til barnets sygdom. Endvidere skal patientsamtalen bidrage til at opnå faglig kvalitet i form af høj faglig standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i forløbet (3).

Ved audit seks måneder efter beslutningen om at indføre patientsamtalen var status, at en del stuegange blev gennemført som patientsamtaler i samtalestuen, men at praktiske og logistiske forhold gjorde, at samtalerne ikke kunne gennemføres konsekvent. På det tidspunkt var der et ønske i afdelingen om at undersøge sygeplejerskens rolle i den tværfaglige patientsamtale nærmere.

Ønsket førte til etablering af et samarbejde mellem afdelingen, den sygeplejestuderende og sygeplejerskeuddannelsen efter ”Learning by Developing”-modellen (4). Learning by Developing er en model for samarbejde mellem uddannelse og profession, hvor studerende indgår i autentisk udviklingsarbejde i klinisk praksis. Ikke alene er et projekts problemstilling defineret af praksis, men udviklingsarbejdet foregår i et gensidigt samarbejde mellem kliniske sygeplejersker, studerende på bachelorniveau og deres vejleder.

Samarbejdet indebærer, at praksis ved at forene udviklingsarbejde og klinisk vejledning kan inddrage eksterne partnere (studerende og underviser) i de udviklingsprojekter, der indgår i kvalitetsarbejdet. De studerende får indsigt i, hvordan en afdeling konkret arbejder med faglig udvikling og kvalitetssikring, og de oplever, at det store arbejde, der udgør et bachelorprojekt, både har autentisk relevans, og at det faktisk medfører forandring i klinisk praksis. For underviserne indebærer samarbejdet en udvidet kontakt med samarbejdspartnere i klinisk praksis og indsigt i aktuelle problemstillinger.

Learning by Developing-modellen er et bud på, hvordan profession og uddannelse med afsæt i praksisviden og med inddragelse af forskningsviden kan frembringe udviklingsviden (5), der er rettet mod professionens praksis (se boks 1).
 

Sygeplejerskens rolle under stuegang

Samtalerummet blev opfattet som medvirkende til, at familien bliver en ligeværdig samarbejdspartner, bl.a. fordi rummet i sig selv fremmer ligeværdig kommunikation, både i kraft af, at der er tid og ro, og i kraft af, at man er placeret rundt om et bord og dermed i øjenhøjde med hinanden.

Sygeplejerskerne tilskrev dermed rammerne om patientsamtalen stor betydning for muligheden for at inddrage familien og dermed opnå den ønskede grad af samarbejde, kontinuitet og tryghed. Da vi spurgte til deres egen opfattelse af, hvilken rolle og hvilke opgaver de har i patientsamtalen sammenholdt med den traditionelle stuegang, fortalte de, at forberedelse, gennemførelse og opfølgning var uændret. Informanterne fortalte, at de forberedte sig ved at læse journalmaterialet og tale med familien, og de afholdt minikonference med lægen for at planlægge afvikling af patientsamtalerne.

Under patientsamtalen forholdt sygeplejerskerne sig overvejende afventende for at overlade arenaen til familiens kommunikation med lægen. Efter samtalen fulgte sygeplejerskerne op på eventuelle spørgsmål, forældrene måtte have vedrørende ordinationer og undersøgelser.

Det er interessant, at sygeplejerskerne ikke udtrykker nogen opfattelse af, at deres egen rolle er forandret, når både rammerne for og målet med patientsamtalen er ændret i forhold til udgangspunktet.

Fundenes betydning for patientsamtalen

Den empiriske undersøgelse i børneafdelingen kunne tyde på, at sygeplejerskernes opfattelse af deres rolle og opgaver i forbindelse med patientsamtalen er grundlagt i en tid, hvor den traditionelle stuegang var udbredt, formentlig da de selv blev uddannet. Det er ikke overraskende. Derimod er det tankevækkende, hvor rodfæstede forestillingerne om stuegangen er, og hvor sejlivede fagtraditioner er.

Allerede i 1998 problematiserede Kjerholt (6), at både sygeplejersker og patienter indtog en passiv rolle under stuegang, og at problemidentifikation og beslutningsprocesser derfor hvilede på et snævert biomedicinsk grundlag. I tiden derefter er der gjort flere bestræbelser på at modernisere stuegangen, gøre den tværfaglig og inddrage patienten i beslutningsprocessen. Således peges der i ”Projekt Den Gode Medicinske Afdeling” (7,8) på, at patienters oplevelse af at modtage en god og fyldestgørende information bl.a. hænger sammen med oplevelsen af at indgå i dialog og blive inddraget i beslutninger, samt at fagpersonerne har kendskab til patienten som person og til indlæggelsesforløbet.

Den daværende Amtsrådsforening (9) udgav i 2003 20 anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Anbefalingerne havde til formål at udvikle og forbedre kvaliteten i de mellemmenneskelige relationer i sundhedspersonalets møde med patienten, og de indgik i Den Nationale Strategi for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet.

Når informanterne i den aktuelle undersøgelse tilsyneladende viderefører traditionsbetingede rolleopfattelser i en forandringsproces, kunne det tyde på, at de som fagpersonale er ubevidste om de opfattelser og vaner, der styrer handlinger og adfærd i hverdagens samarbejdsmønstre, på trods af at forskellige projekter i de mellemliggende 10-12 år har sat fokus på at modernisere stuegangen og kommunikationen med patienterne.

En egentlig forandring af stuegangen vil indebære en bevidstgørelse om de holdninger og vaner, der er indlejret i samarbejdsmønstre som tavs viden. At modernisere stuegangen indebærer en forandringsproces, der omfatter både rammer, adfærd og vaner; en proces, der kendetegnes ved optøning, søgning og fastfrysning. Optøning vil sige at italesætte og bevidstgøre om holdninger, vaner og arbejdsgange gennem faglig debat, mens søgning vil sige at søge efter og beslutte, hvilken forandring man ønsker at opnå og hvordan, fastfrysning vil sige implementering og fastholdelse af den ønskede forandring (10).

I det aktuelle tilfælde var ændringsprocessen i søgefasen, hvad angår rammerne om patientsamtalen, mens den var på vej fra optøning til søgefase hvad angår adfærd og vaner i form af sygeplejerskernes rolleopfattelse og måden at udfylde rollen på. Hvis den familiecentrerede, tværfaglige patientsamtale skal være præget af høj faglig kvalitet, skal beslutningsgrundlaget for undersøgelse, planlægning og behandling af barnet være så fyldestgørende som muligt, og det indebærer, at sygeplejerskerne bidrager med alle de oplysninger, observationer og faglige vurderinger, de sidder inde med.

Mange vil mene, at det turde være indlysende, men det er ikke så enkelt endda at organisere en samtale mellem mange aktører, hvor alle kommer til orde og bidrager, samtidig med at målorientering og klarhed bevares. Ydermere er der her tale om aktører, der både tæller barn og forældre samt flere faggrupper, som kan have hver deres forventninger til og forestillinger om, hvem der skal komme til orde, og hvad der er relevant.

Den empiriske undersøgelse af sygeplejerskernes rolleopfattelse og rolleudfyldelse italesatte en tavs viden i sygeplejerskegruppen. Tavs viden angiver for mange en god viden, f.eks. ekspertens intuitive forståelse af en kompleks situation (11). Men Dixon (12) anfører, at den tavse viden lige så vel kan være forældet eller ugyldig.

Den tavse viden kan være personbundet som erfaringer og holdninger, eller den kan være indlejret på arbejdspladser eller i faggrupper som kultur, fælles opfattelser, holdninger eller vaner, der er styrende for vurderinger og handlinger. Fordi den påvirker vurderinger og handlinger, kan denne viden være ganske magtfuld i sin tavshed. Og det er netop dette forhold, der gør, at det ifølge Dixon er afgørende for organisationer at afdække og forholde sig til den tavse viden, at gøre den til genstand for drøftelse, afprøvning og kritik; den kan være forældet eller overflødig i dag, selv om den var gyldig og udtryk for høj faglig kvalitet for fem år siden.

Der er bare det ved den tavse viden, at det er særdeles vanskeligt for bæreren af den at identificere den; det kræver den udenforståendes distance at kunne se den og sætte ord på den. Den udenforstående var i dette tilfælde en sygeplejestuderende, som gennemførte den empiriske undersøgelse i samarbejde med afdelingen som led i sit bachelorprojekt.

Den aktuelle undersøgelse havde fokus på sygeplejerskernes rolle i patientsamtalen. Interessant nok blev fundene bekræftet i en efterfølgende undersøgelse på børneafdelingen, der satte fokus på hovedpersonerne, nemlig børnene og deres oplevelse af at deltage i patientsamtalen. Det viste sig, at børnene i høj grad har brug for, at sygeplejersken er med i patientsamtalen, fordi hun senere kan følge op på samtalens indhold. Barnet kan godt have forstået samtalens indhold, mens patientsamtalen finder sted, og stadig have brug for uddybning eller gentagelse, for at den mentale og emotionelle bearbejdning fører til egentlig læring og forståelse.

Afdelingen har taget handsken op

I den videre udvikling af patientsamtalen er der gennemført en spøgeskemaundersøgelse blandt alle personalegrupper: læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, pædagoger og skolelærere.

Efter analyse af fundene fra denne undersøgelse vil der blive afholdt tværfaglige og monofaglige temaarrangementer med fokus på det tværfaglige samarbejde i forbindelse med patientsamtalen/stuegangen. Det tværfaglige samarbejde under patientsamtalerne udgør nu en del af introduktionen til nyansatte medarbejdere og indgår i obligatorisk kommunikationsuddannelse for alle medarbejdere i afdelingen.

Med artiklen har vi ønsket at fortælle om dele af en moderniseringsproces. Vort projekt har gjort det tydeligt for os, at der er mange fagtraditioner bundet i den måde, vi afvikler vores daglige arbejde på, og at det kræver en høj grad af bevidstgørelse om disse traditioner, fagkulturer og arbejdspladskulturer at modernisere det tværfaglige samarbejde. Det må derfor ses som en langvarig proces, der består af en række delprocesser. Vi er godt på vej, men der ligger stadig et stort og spændende arbejde forude.

Eva Odgaard er lektor på University College Lillebælt,  Sygeplejerskeuddannelsen i Vejle.

Litteratur

1. Helleshøj H. Refleksion i sygeplejepraksis. I: Eriksen JJ, Hounsgaard L, red. Læring i Sundhedsvæsnet. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 2000.
2. Kudsk A, Lund M, Lindegaard B et al. Introduktion til kliniske mikrosystemer. Kvalitetsudvikling med patienten i centrum, Dansk Sundhedsinstitut, Center for Kvalitet og Danske Regioner; 2010. 
3. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen; 1993. besøgt d. 26. maj 2011.
4. Odgaard E. Learning by Developing. I: Uddannelsesnyt, 2010; 21. årgang, nr. 2.
5. Thorslund J, Pedersen LV. Kampen om videngrundlaget eller en strid om ord? I: Uddannelsesnyt, 2010; 21. årgang, nr. 2.
6. Kjerholt M. Dialogen der blev væk. Sygeplejersken 1998; (43).
7. Lund K et al. Hvornår lykkes informationen? Sygeplejersken 2002; (38).
8. Sundhedsstyrelsen. Stuegang – en medicinsk teknologivurdering; 2006; besøgt d. 17-02-2011.
9. Amtsrådsforeningen et al. Patientens møde med sundhedsvæsenet – De mellemmenneskelige relationer, anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet;2003
10. Jørgensen KM. Hvilke opgaver har afdelingssygeplejersken under en ændringsproces? Klinisk Sygepleje 2000;(1).
11. Benner P. Fra novice til ekspert, Mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. København; Munksgaard; 2004.
12. Dixon NM. The organizational learning cycle: how we can learn collectively; 2. udg. Aldershot; Gower publishing; 2000.
13. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. København; Hans Reitzels Forlag; 2009.
14. Launsø L, Rieper O. Forskning om og med mennesker. Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. København; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 2005.
15. University College Lillebælt, Sygeplejerskeuddannelsen i Vejle. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Vejle, 2009.