Nye retningslinjer for genoplivning 2010

Den 18. oktober blev de nye retningslinjer for genoplivning, Guidelines 2010, offentliggjort via det Europæiske Råd for Genoplivning, European Resuscitation Councils hjemmeside (ERC).

Det er fem år siden, de eksisterende retningslinjer blev publiceret, og nu er de blevet revideret. Baggrunden er, at vi gennem de sidste fem år har forsket og fået ny viden, og at retningslinjerne skal afspejle denne udvikling.

Umiddelbart er der ikke kommet de store ændringer af den simple årsag, at evidensen på området er relativt begrænset. På dette område må man også formode, at der skal være meget gode grunde til at ændre de algoritmer, der efterhånden ligger på rygraden hos de fleste ansatte i sundhedsvæsenet, og som de sidste fem år har været uændrede. Der mangler fortsat en lærebog til retningslinjerne, så algoritmen bliver mere anvendelig, samt at sløret bliver løftet for behandlingen længere ude i algoritmen, f.eks. hvornår skal amiodaron gentages, hvad med hjertebrættet etc.

Her følger et kort resumé af de væsentligste ændringer, der er kommet i behandlingsalgoritmen ved basal og avanceret genoplivning af voksne siden 2005, samt et indblik i, hvad jeg mener, det vil medføre på et praktisk niveau intrahospitalt.

Basal genoplivning

De vigtigste ændringer er:

• Alarmoperatører bør uddannes til systematisk at udspørge personen, der ringer til alarmcentralen, efter faste protokoller.

Kommentar: Det bør efter min overbevisning også implementeres på hospitalerne i Danmark, da personalet på de arbejdssteder, jeg er bekendt med, desværre ikke har sådanne hjælpemidler til rådighed. De fleste steder bliver hjertestop-/akutkaldet modtaget af sekretærer, der ikke har andet end deres sunde fornuft at trække på. De fleste steder modtager sekretærer ikke hjertestopundervisning, så der er plads til forbedring.

• Alle bør give hjertemassage til personer med hjertestop, uagtet om personen har modtaget undervisning i genoplivning eller ej. Hjertemassagen skal udføres, så trykdybden er 5-6 cm og frekvensen mindst 100-120 tryk pr. minut. Personer uddannet i genoplivning bør give kunstigt åndedræt kombineret med hjertemassage i forholdet 30 tryk og to indblæsninger. Personer, der ikke tidligere har modtaget undervisning, skal opfordres til at give hjertemassage uden indblæsninger.

Kommentar: Problemet med den sidste linje bliver måske, at selv uddannede personer kun giver hjertemassage og ikke indblæsninger, dels fordi mange finder det grænseoverskridende, dels fordi nogle vil være bange for smitterisikoen ved mund til mund. Dette vil nok primært være uden for hospitalet, da vi her bruger ventilationspose. Anbefalingen er fortsat, at man gør begge dele og forsøger at overvinde sin personlige grænse.

Mht. hjertemassage er vi nok ved at nå grænsen eller har for manges vedkommende overskredet grænsen for, hvad der for de fleste er fysisk muligt. Hvis undersøgelser viser, at 5 cm (maksimalt 6 cm) er bedre end 4-5 cm, skal vi forsøge, men for de fleste er det ikke muligt, selv ikke for portører, som traditionelt står for denne del af genoplivningen. Efter min mening bør vi se på, om mekanisk hjertemassage, såsom AUTOPULSE eller LUKAS 2, skal mere på banen, også til hjertestop, der ikke er langvarige (til trods for sparsom evidens).

• Brug af stemmestyret feedbackudstyr under hjertelungeredningen, som giver mulighed for feedback til førstehjælperen, anbefales. Data i dette udstyr kan benyttes til at monitorere og forbedre kvaliteten af hjertelungeredning samt give feedback til professionelle behandlere ved den efterfølgende debriefing. Det vil formentlig medføre, at frekvensen samt dybden af hjertemassagen optimeres.

Kommentar: Det virker som en god idé, problemet er blot, at dette feedbacksystem øger udgifterne ved hjertestop gange 2 eller 3, hvilket formentlig vil forhindre udstyrets tilstedeværelse flere steder. Måske kan Guidelines hjælpe med at få flere midler til indkøb af tidssvarende udstyr. Vi vil i hvert fald benytte dem i argumentationen, når vi søger om nyt udstyr.

Elektrisk terapi

De vigtigste ændringer er følgende:

• Det er vigtigt at påbegynde hjertemassage og give hjertemassage uden afbrydelser. Pauser i hjertemassage før og efter defibrillering skal minimeres. Der skal gives hjertemassage under opladning af defibrillatoren, defibrillering skal ikke give mere end fem sekunders pause. Risikoen for stød er lille og mindre, hvis der bæres handsker, derfor kan der oplades, mens der gives hjertemassage.
• Der skal ikke længere gives hjertemassage i en forudbestemt periode, før der defibrilleres uden for hospital.
• Man kan give tre på hinanden følgende stød ved VF/VT ved hjertekateterisation eller i den postoperative fase efter hjertekirurgi, ligeledes initialt ved bevidnet VF/VT, når patienten er tilsluttet en manuel defibrillator.

Kommentar: Mht. at give hjertemassage under opladning af defibrillator skal der en kulturændring til. På det sidste Advanced Life Support (ALS)-kursus jeg deltog i, lærte vi vigtigheden af ”sikker defibrillering”, samt at defibrillatoren var et potentielt ”mordvåben”, og det budskab har slået rod blandt brugerne af defibrillatorer. Derfor kommer vi til at være oppe imod denne sætning, når vi på nye kurser skal lære personalet at defibrillere og oplade, når der masseres. De fleste er meget skeptiske over for denne nye procedure.

Har man ikke pads, men benytter paddler, giver det pladsproblemer for den, der giver hjertemassage, da paddlerne optager plads, det er virkeligheden, da mange fortsat ikke har tidssvarende udstyr, dvs. monofasiske defibrillatorer uden mulighed for pads. Se desuden Dansk Råd for Genoplivning, www.genoplivning.dk for mere viden om sikker defibrillering. Folderen for avanceret genoplivning kan downloades her.

Avanceret genoplivning af voksne

De vigtigste ændringer omfatter:

• Hjertemassage med færrest mulige afbrydelser
• Der lægges mere vægt på at risikovurdere patienten ved forskellige scoresystemer, så hjertestop forebygges
• Slag i brystet nedtones, slag skal kun anvendes ved bevidnet og monitoreret hjertestop med stødbar rytme, hvis ikke det forsinker defibrillering
• Opladning af defibrillator under hjertemassage for at minimere afbrydelser
• Brug af tre på hinanden følgende stød
• Medicin via endotrakeal tube anbefales ikke; hvis en i.v.-adgang ikke kan opnås, skal medicinen gives intraossøst
• Ved VF/VT skal adrenalin gives efter tre stød, når hjertemassagen er genoptaget, og derefter hvert 3.-5. minut, ligeledes skal der gives 300 mg amiodaron efter tre stød
• Atropin gives ikke længere til personer med hjertestop
• Mindre fokus på intubation, massagen skal afbrydes mindst muligt
• Brug af kapnografi for at overvåge tubeplacering ved intubation og vurdering af patientens cirkulation
• Brug af ultralydsundersøgelser anerkendes
• Når spontan cirkulation er opnået, skal ilttilførslen reduceres til SAT på 94-98
• Øget overlevelse ved brug af behandlingsprotokoller efter genvunden spontan cirkulation
• Fokus på brug af perkutan koronar intervention hos udvalgte patienter
• Hos voksne med spontan cirkulation skal blodglukose >10 undgås
• Brug af terapeutisk hypotermi hos bevidstløse efter hjertestop anbefales både hos patienter med stødbare og ikke stødbare rytmer til trods for spinkel evidens hos den ikkestødbare gruppe
• Mange af de anvendte præindikatorer for en dårlig prognose hos bevidstløse efter hjertestop er usikre

Kommentar: Alle ting, der giver god mening. Ved mange hjertestop har man været vidne til, at administrationen af medicin har forsinket afgivelsen af stød, til trods for at Guidelines understregede, at det skulle man undgå. Nu gives medicin lige efter, at stødet er afgivet, hvilket giver god mening. Desuden er det formentlig nemmere at huske adrenalin og amiodaron, når det gives samtidigt.

I forlængelse af ovenstående har jeg ofte været vidne til langvarige intubationsforsøg, derfor er det meget væsentligt at understrege, at intubation skal foretages af rutineret personale og ikke må tage mere end 10 sekunder.
Kommentar: For mig som underviser er det dejligt at se, at den ikke kliniske side vægtes højere end tidligere, men ikke overraskende glemmer personalet hurtigt det, vi lærer dem. Denne viden kunne genopfriskes med et relativt billigt middel, e-learning. Problemet med at få midler til undervisning er, at forskning, der belyser effekten af træning i genoplivning, er meget begrænset.

Det anbefales, at der kommer øget fokus på ikke tekniske færdigheder, dvs. teamledelse, kommunikation etc. Enhver, der har været til hjertestop, vil formentlig nikke genkendende til, at her er et område med plads til forbedring.
Guidelines er blevet frigivet og oversat til dansk, der mangler fortsat lidt tolkning af dem, så ingen er i tvivl om algoritmen, når man behandler hjertestop, og vi mangler en lille hjertestopfolder, der kan guide os i den rigtige retning, når alt er kaos i hjertestopsituationen.

Kenneth Kappel Jensen er anæstesisygeplejerske og hjertestopkoordinator på Afdeling 3031, Rigshospitalet.