Trapper og trekanter sætter sygeplejersker i etisk dilemma

De forhold, der fører til, at sygeplejersker må træffe svære beslutninger i løbet af deres arbejdsdag, er blevet yderligere forringet i løbet af 2010 som konsekvens af besparelser og afskedigelser, uden at der er kommet færre patienter. Konsekvenserne er, at personalet må prioritere endnu hårdere, vælge patienter fra og helt negligere nogle arbejdsopgaver.

Formålet med denne artikel er at analysere og diskutere faktorer, der presser sygeplejersker ud i situationer, hvor de må træffe svære valg. Valg, der er til fordel for én patient og til ulempe for en anden. Desuden diskuterer jeg, hvordan besparelser og afskedigelser har lagt ekstra pres på sygeplejerskernes arbejdsdag og medvirker til dårligere forhold for patienterne.

Trekanter og trapper bestemmer

På flere afdelinger anvendes den såkaldte prioriteringstrekant. Det er et arbejdsredskab, der giver klare retningslinjer for, hvordan der skal prioriteres, når der er færre ressourcer i forhold til opgaver på en afdeling (se figur 1).

Den grønne trekant symboliserer opgaver, der kan fravælges først, den gule trekant symboliserer andet fravalg, og den røde trekant symboliserer opgaver, der ikke bør fravælges (1).

Prioriteringsredskaberne medvirker til at løfte ansvaret for prioritering i sygeplejen væk fra den enkelte sygeplejerskes skuldre, så opgaverne på forhånd er delt op efter, hvad man først kan fravælge.

Det kan betyde, at sygeplejerskerne ikke tynges af dårlig samvittighed, når dagen er slut, fordi ledelsen har organiseret dagen for dem.

 En anden og langt vigtigere konsekvens er dog, at man risikerer at glemme mennesket bag patienten.

Plejen bliver kategoriseret og upersonlig, og patienten bliver degraderet til en række opgaver, der skal løses i en bestemt rækkefølge.

Trods denne problemstilling synes prioriteringstrapper og -trekanter at være acceptable løsninger på prioriteringsdilemmaer i kølvandet på finanskrisen.

Forvaltning, etik og demokrati

Mit teoretiske afsæt for artiklen er Øjvind Larsens sociologiske og filosofiske teori om forvaltning, etik og demokrati (1996) (2). Denne teori og min empiriske baggrund i form af et semistruktureret kvalitativt interview med en sygeplejerske, ansat på en somatisk afdeling i Region Hovedstaden, udgør baggrunden for analysen.

Koblingen viser, at sygeplejersken ofte befinder sig i et spændingsfelt mellem fire instanser: faget, loven, den overordnede og det civile samfund, og at det er i dette spændingsfelt, at sygeplejersken står i situationer med divergerende krav, som medfører et etisk dilemma (se boks 1).  

Forvalteren er ifølge Larsen en person, der har en given rolle inden for en forvaltning. En forvaltning er bredt defineret som en institution med et givet formål. I min optik er forvaltningen hospitalerne, hvis mål er at pleje og behandle patienter. Sygeplejerskerne bærer forvalterrollen, som er optaget af at nå bestemte mål inden for forvaltningen. Autoriserede sygeplejersker har det primære mål at pleje det syge menneske på en respektfuld og tillidsvækkende måde, samtidig med hun tager højde for det enestående, unikke og autonome menneske, som hver patient er (3,4,5).

Sygeplejersken må tage stilling

Når sygeplejersken står i et etisk dilemma, må hun tage stilling til dilemmaet som personen bag forvalterrollen (2). Et klassisk eksempel er spørgsmålet om aktiv dødshjælp.  

På den ene side kan sygeplejersken se det som værdifuldt at hjælpe patienten til en værdig død via aktiv dødshjælp. Eller hun kan se det som værdifuldt at lade skæbnen råde og derfor undlade at hjælpe patienten i døden (6).

Virket som sygeplejerske fordrer primært et pligtetisk ståsted, der indebærer, at sygeplejersken handler ud fra en overbevisning om, at det er handlingen, der bestemmer det etiske forhold.

Pligtetik kan eksemplificeres med citatet,

”Alt, hvad I vil, at mennesket skal gøre mod jer, det skal I også gøre mod det.” (Matthæusevangeliet, kap. 7.12) (6).

Står man i en etisk konflikt, må man spørge sig selv, hvad har jeg pligt til at gøre, og hvordan er det min pligt at handle, uagtet konsekvenserne. I eksemplet om aktiv dødshjælp ville det fra et pligtetisk ståsted ikke være en mulighed aktivt at tage patientens liv. Handlingen ville være at sidestille med mord.

Modsat forholder det sig med konsekvensetikken, hvor der handles ud fra en overbevisning om, at det ikke er personen eller handlingen, der er essentiel, men konsekvensen og målet, der har størst værdi (6).

Det betyder, at selve handlingen at udføre aktiv dødshjælp ikke ville være en betydende faktor, men blot konsekvensen, at patienten får en værdig død.

I de følgende empiriske eksempler viser jeg, hvordan etik, sygepleje og de fire instanser hænger sammen, og slutter af med en diskussion i forhold til nedskæringer og afskedigelser.

Sygeplejerskens forhold til ledelsen

På et hospital er der et hierarki af ledere med hver deres opgaver og ansvarsområder. Når nye tiltag som besparelser, afskedigelser og ansættelsesstop rammer en afdeling, indebærer det ofte, at sygeplejersken ”på gulvet” får flere patienter at pleje. Når afdelinger fusionerer eller helt lukker ned, betyder det, at andre afdelinger modtager flere patienter, og da de fysiske rammer ofte ikke følger med, fører det til overbelægning.

Situationen overbelægning er ikke enkel og kan føre til, at sygeplejersker ender i et dilemma. Afdelingssygeplejersken har ansvaret for sikkerheden og skal retfærdiggøre, at patienterne ligger på gangene. Modsat er det også uetisk og ofte uacceptabelt at afvise patienter. For sygeplejersken gælder det, at hun skal løbe hurtigere, da der nu er flere patienter, som kræver opmærksomhed. Den interviewede sygeplejerske udtaler herom:

”Jeg synes, det er enormt hårdt, at vi hele tiden skal presse flere og flere patienter ind på afdelingerne, det er hårdt at have så mange patienter i overbelægning hele tiden. Jeg synes, det fylder så meget, at det er svært at udføre ordentlig pleje.”

Om dette dilemma skriver Larsen, at forvalteren har et selvstændigt råderum, inden for hvilket selvstændige beslutninger kan træffes (2). Det indebærer, at sygeplejersken kan beslutte, om hun vil følge sin leders beslutning og pleje patienter i overbelægning, og om hun kan stå inde for den pleje, hun kan give patienterne.

Fra et konsekvensetisk perspektiv – målet helliger midlet – handler det om at pleje flest mulige patienter, da måden, de plejes på, ikke er den vigtigste faktor, dvs. overbelægning kan tolereres. I et pligtetisk perspektiv skal patienter behandles, som vi selv ville ønske at blive behandlet, hvis vi var indlagt.

Dvs. overbelægning er ikke en mulighed. Ingen af disse to løsninger er optimale, men eksemplet tydeliggør det etiske dilemma, sygeplejersker ofte står i.

Sygeplejerskens forhold til loven

Nogle af de vigtigste love og retningslinjer, sygeplejersker er underlagt, er sundhedsloven, sygeplejeetiske retningslinjer og ICN’s etiske kode (3,4,5).

Ifølge Larsen er loven et normativt system, som sygeplejersken skal efterkomme. I interviewet forklarer sygeplejersken, hvordan hun har oplevet, at sygeplejersker anvender magt og misbruger deres autoritet over for patienter og bryder loven.

Hun fortæller:

”Det sker, og de fleste har været alle de der ting igennem altid under argumentet, at det er for patienternes eget bedste. Der er situationer, hvor patienten ikke selv kan overskue konsekvenserne. Hvis det handler om en patient, der ligger og er lidt konfus og vifter med armen, når personen skal have lagt et PVK, synes jeg ikke, det er tvang at holde armen stille for at få det lagt. Jeg ved godt, at der vil være fortalere for, at det er tvang og overgreb, og jeg burde miste min autorisation …”

Sygeplejersken finder en forklaringsmåde ved at skabe sit eget virkelighedsbillede, der gør dét acceptabelt, andre kan opfatte krænkende. Hvis sygeplejersken bevidst skulle efterleve loven, er det ifølge sundhedslovens § 19 først lovligt at fastholde den lidt konfuse patients arm, hvis patienten befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for overlevelse, eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse (7).

Den interviewede sygeplejerske udtaler sig fra et konsekvensetisk ståsted. Målet var at få anlagt et PVK, handlingerne forud for målet blev negligeret. Ud fra et pligtetisk ståsted ville hændelsen aldrig have fundet sted, da behandlingen af patienten er ulovlig og uetisk.

Sygeplejerskens forhold til faget

Den faglighed, sygeplejersker besidder og refererer til, har ifølge Larsen en relativ autonomi i forhold til forvaltningen. Dvs. at fagligheden ikke umiddelbart lader sig indordne under loven eller de mål, der fastsættes af ens ledelse, fordi den faglige reference repræsenterer en selvstændig forståelsesform (2).

I sygepleje er læren om omsorg ikke blot i ordets forstand omsorg. Hvordan de forskellige teorier tolkes og anvendes i praksis, afhænger af den enkelte sygeplejerske. Om det udtaler sygeplejersken:

”Nogle gange er der frygtelig travlt, og så må man prioritere. Selvfølgelig er samtalen med patienten og det, den ene patient har behov for, ikke noget, nogen af os har lyst til at negligere.”

Af citatet fremgår det, hvordan sygeplejersken er nødt til at gå på kompromis med sin faglige stolthed, hvor det er patienten og plejen til denne, der kommer i første række. Når sygeplejersken negligerer patientens behov for omsorg, handler hun ud fra et konsekvensetisk perspektiv. Hvis hun holdt pligtetikken i hævd, ville hun prioritere samtalen med patienten højest, hvis det var patientens aktuelle behov.

Forholdet til det civile samfund

Sygeplejersken er selv forankret i det civile samfund og deler erfaringshorisont med alle andre i samfundet. Samtidig påvirkes sygeplejerskens person af forvalterrollen (2).

Sygeplejersker kender dilemmaet, når en af deres egne bliver indlagt. De ved, hvordan en afdeling fungerer, og at der kan være travlt i perioder. Samtidig opleves det forrykt, at ens bedstefar bliver glemt og ikke får information, ikke får sin eftermiddagskaffe m.m. Om det fortæller sygeplejersken:

”Patienterne og ikke mindst deres pårørende har en masse forventninger, når de bliver indlagt på et hospital, dem må de hurtigt sætte ned. Vi kan ikke udføre ”én til én”-pleje, hvor gerne vi end ville. Jeg kan dog ikke sige, hvordan jeg selv ville reagere, hvis det var en fra min egen familie, der var indlagt.”

Her består det etiske dilemma i, at sygeplejersken godt ved, at det ikke altid er optimal pleje, patienterne får. Men endnu vigtigere, hun ville ikke byde sine egne den pleje, hun til tider er nødsaget til at byde patienterne. Igen er det konsekvensetik versus pligtetik. Fra et konsekvensetisk ståsted ville hun ikke bekymre sig om måden, hun udfører pleje på, blot at den blev udført. Men pligtetisk er det netop handlingen og personen, der er omdrejningspunktet.

Vi forringer patientplejen

I de fire ovenstående eksempler tager sygeplejersken beslutninger som forvalter, men konsekvenserne af beslutningerne kan forfølge hende som person. Valgene, der træffes, påvirker også patienterne i form af ringere pleje og de på rørende, som ofte blot kan stå og se til.

Budgetter bliver lagt og besparelser vedtaget af den øverste instans, men det er sygeplejersken, der til daglig skal leve i kølvandet af disse besparelser. Des flere midler man tager fra sundhedsvæsenet, des mere presser man sygeplejersker ud i at handle konsekvensetisk og ikke på patienternes præmisser.

Jo mere der tæres på de økonomiske midler og dermed sygeplejerskernes kræfter, jo ringere patient- og pårørendepleje får vi, det er fakta, der uundgåeligt går hånd i hånd.  

Sygeplejersker og patienter må ytre sig

Hverken diverse prioriteringsredskaber eller andre halvhjertede løsninger er holdbare løsninger. Men når lederne og politikerne ikke ved bedre, er sygeplejersker og patienter nødt til at ytre sig.

Larsen skriver, at forvalteren kun kan løse sine etiske konflikter kommunikativt, og at forvalteren har en afgørende betydning i det demokratiske samfund (2). Sygeplejersker er nødt til at ytre sig om de problemstillinger, som nedskæringer, besparelser og afskedigelser medfører, så det bliver tydeligt for det omgivende samfund, at nedskæringer har konsekvenser.

Vi har alle sammen et ansvar for sundhedsvæsenet og dets fremtid.

Litteratur

1. Prioriteringstrekanten, Undgå stress – spil sammen; se www.hvidovrehospital.dk
2. Larsen Ø. Forvaltning, etik og demokrati. København: Hans Reitzels Forlag A/S, København; 1996. p. 11-146.
3. International Council of Nurses. About ICN; 2010.
4. Sygeplejeetisk Råd. De Sygeplejeetiske Retningslinier; 2001.
5. Retsinformation.dk. Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed; 2010.
6. Birkler J. Filosofi og sygepleje. Etik og menneskesyn i faglig praksis. København: Munksgaard Danmark; 2003. p 101-112,153-175.
7. Retsinformation.dk. Sundhedsloven 13/7/2010, Kapitel 4 § 19.