Resultater af gentest drukner i hverdagen

Det er dokumenteret i adskillige undersøgelser, at der er øget risiko for bivirkninger, når man giver antipsykotisk medicin til mennesker, der er født uden enzymet CYP2D6, de såkaldt langsomme omsættere.

Men det er aldrig dokumenteret, at man bliver bedre til at undgå bivirkninger og præparatskift, hvis man identificerer de langsomme omsættere med en gentest, selv om testen kan give et fingerpeg om, at patienten bør behandles med mindre doser end andre eller bør behandles med et andet præparat.

Det er baggrunden for, at farmakologen Gesche Jürgens i en ph.d.-afhandling har set på, om disse gentest bør være rutine i psykiatrien.

På Sct. Hans Hospital blev de såkaldte CYP-test indført i 2003, men frem til 2009 er kun 1.000 indlagte patienter ud af i alt 4.000 blevet testet, fortæller Gesche Jürgens, der er overlæge på Klinisk Farmakologisk afdeling, Bispebjerg Hospital.
For hende var det allerførste spørgsmål, hvor mange patienter testen overhovedet er relevant for. Det viste sig, at 80 pct. af alle patienterne i løbet af en indlæggelse fik et eller flere lægemidler, der omsættes i CYP-systemerne.

”Næsten alle langsomme omsættere vil på et eller andet tidspunkt i deres patientforløb få et af disse lægemidler,” siger Gesche Jürgens.

”Psykiatriske patienter har ofte brug for medicinsk behandling over lang tid, og det er en gruppe, der ofte er udsat for at skifte medicin.”

Oversete testresultater

Af de patienter, hospitalet i løbet af de seks år havde identificeret som langsomme omsættere, var 101 i behandling med et af de berørte præparater og havde altså et potentielt problem.

Fik det så konsekvenser for patienternes medicinske behandling? Det var det næste spørgsmål, Gesche Jürgens stillede, og det korte svar er: Næsten aldrig.

En gennemgang af de 101 journaler viste, at resultatet af testen kun var dokumenteret i halvdelen. Koncentrationsmåling, der kunne vise, om patienten rent faktisk havde forhøjede medicinkoncentrationer i blodet, blev kun iværksat i 20 pct. af de tilfælde, hvor journalen dokumenterede, at patienten var en langsom omsætter. Ganske få fik ændret deres dosis eller blev sat i behandling med et andet præparat.

Disse resultater kunne ganske vist også være et udtryk for dårlig journalføring. Men et feltstudie, der indgik i projektet, bekræftede billedet fra journalgennemgangen.

”Antropologen Charlotte Bredahl Jacobsen kunne konstatere, at gentest ikke rigtig havde en plads i de fora, hvor man diskuterede medicin og underviste hinanden,” siger Gesche Jürgens.

”Det var meget op til den enkelte læge, hvad testen kunne bruges til. Og resultaterne druknede let undervejs, fordi testen blev bestilt af en læge, som så efterfølgende overdrog patientforløbet til en anden. Men resultaterne gik tilbage til den læge, der havde bestilt testen, og som ikke længere var involveret.”

Svær gruppe at behandle

I teorien kunne der være gode kliniske grunde til, at testresultaterne næsten aldrig fik konkrete konsekvenser for behandlingen. Meget ofte har patienterne allerede lange behandlingsforløb bag sig ved indlæggelsen, og man kunne udmærket forestille sig, at de langsomme omsættere allerede havde fået justeret deres doser ned på baggrund af kliniske symptomer og reaktioner på behandlingen.

Men Gesche Jürgens fandt faktisk det modsatte: ”Vi tog de skizofrene patienter ud og kiggede på, hvilke doser de fik, umiddelbart før de fik gentesten. Og vi fandt, at de faktisk fik højere doser end de normale og ultrahurtige omsættere.

Vi så også på, hvilke doser de fik ved udskrivelsen, og selv om de på det tidspunkt var reduceret fra de høje doser, var det kun til samme niveau som de normale omsættere.”

Det er et resultat, som hun finder svært at fortolke. ”Men man kan måske forestille sig, at de langsomme nedbrydere er en population, som er klinisk vanskelige at håndtere. At det er svært at skelne mellem bivirkninger og terapisvigt. Og at man fortolker deres reaktioner sådan, at der er brug for mere behandling.”

Måske er det også sådan, at man i virkeligheden ikke ved, hvilke koncentrationer der er gavnlige for patienterne, tilføjer Gesche Jürgens.

”Der er så mange andre faktorer, der har betydning for, hvordan lægemidler virker, hvordan de bliver transporteret ind i cellerne og bliver optaget. Derfor kan man også sige, at det er lidt sparsomt at lave en enkelt gentest på to enzymer og tro, at det kan føre til en individualiseret behandling.”

Nogle vil måske mene, at lægerne på Sct. Hans tager for let på deres arbejde, når de ikke benytter de gentest, som hospitalet har indført. Men det er ikke Gesche Jürgens’ opfattelse. Tværtimod.

”Lægen gør jo sådan set sit arbejde, hvis han lader være med at bruge testen, fordi han vurderer, at den ikke nytter. Hvis vi ikke kan vise dem evidens for, at testen virker, er de i deres gode ret til at sige, at testen ikke er nødvendig.”

Vil dokumentere nytten

Gesche Jürgens understreger, at der skal mere end en overordnet beslutning til, hvis en psykiatrisk enhed vil indføre CYP-test. Man må sikre, at testen kommer i de rigtige hænder på det rigtige tidspunkt, og det personale, der skal bruge resultaterne, skal være godt orienteret om undersøgelsen og tro på, at den gavner.

På baggrund af den foreliggende viden kan hun ikke anbefale CYP-test som rutineundersøgelse i psykiatrien. Men det ser ud til, at hun selv er på vej med den første dokumentation af en behandlingsmæssig værdi.

Den sidste del af hendes projekt består nemlig af et randomiseret klinisk studie, hvor 300 patienter i Region Hovedstadens distriktspsykiatri efter en CYP-test er fordelt på tre grupper. I hver gruppe er der 20 langsomme eller ultrahurtige omsættere, 80 er normale omsættere.

Resultaterne er ikke gjort endeligt op, men foreløbig ser de lovende ud.
I den første gruppe har den behandlende læge fået at vide, hvad patientens CYP-test har vist, og har fået vejledning i, hvordan resultatet kan anvendes.
I den anden gruppe er patientens kontaktperson blevet uddannet og instrueret i struktureret klinisk observation. Den tredje gruppe er kontrol. I de to sidste grupper kender hverken lægerne eller kontaktpersonerne resultatet.

”Vi har fulgt patienterne et år og ratet dem på sygdomssymptomer, men også på persistens, altså hvor længe patienterne har været i behandling med det samme lægemiddel,” siger Gesche Jürgens.

”Det ser ud til, at gruppen, hvor lægen kender resultatet af CYP-testen, har en betydelig bedre persistens end de to andre grupper. Det vil sige, at de bedre tåler den behandling, de får.”