Stadig langt til skræddersyet medicin

År for år giver forskningen større viden om, hvilken rolle menneskets gener spiller for sygdomme og medicinsk behandling, og i slutningen af 90’erne begyndte flere at tro på, at fremtiden lå lige om hjørnet: Inden for få år ville man på baggrund af gentest kunne give den enkelte patient lige præcis den medicin og den dosis, som ville virke hos denne patient.

Men det går ikke så stærkt, som optimisterne håbede, siger professor Kim Brøsen, Syddansk Universitet, der siden begyndelsen af 80’erne har arbejdet med farmakogenetik, dvs. genetiske faktorers betydning for variationer i lægemidlers ønskede og uønskede virkninger.

”Jeg har altid været lidt skeptisk, fordi andre faktorer end de arvelige spiller en rolle. Værtsfaktorer som vægt og alder. Og miljøpåvirkninger, ikke mindst samspillet med anden medicin,” siger han.

Individuel kræftbehandling

Foreløbig er det et område som kræftbehandling, der bedst har kunnet omsætte forskningen til direkte praktisk anvendelse. F.eks. afgør en gentest af kræftcellerne hos kvinder med brystkræft, om de skal behandles med stoffet herceptin.

”Det har vist sig, at sygdomme, som man før troede var én sygdom, har kunnet inddeles i undertyper,” siger Kim Brøsen.
”Molekylært er brystkræft en række forskellige sygdomme, og herceptin blokerer en receptor, der findes på nogle meget aggressive brystkræftcellers overflade. Det virker på kvinder, der har en brystkræftform, der udtrykker den receptor, men ikke på andre.

Tilsvarende har man raffineret diagnostikken inden for andre kræftformer som leukæmi og kræft i tyktarmen. Og så kan man udvikle medicin, der tilsyneladende er meget effektiv over for bestemte undertyper. Men vi mangler stadig langtidsstudier, der kan vise, om virkningen holder.”

Kim Brøsen nævner et andet eksempel fra behandlingen af hiv-smittede, hvor en gentest kan udpege de 10 pct. af patienterne, der med meget stor sandsynlighed vil få et farligt hududslæt ved behandling med stoffet abacavir.
”Det er et eksempel på, at man kan vælge patienter fra på forhånd. Men ellers sker der typisk det, at når man viser, at et lægemiddel har nedsat effekt eller bivirkninger for en undergruppe, så er den kedelige egenskab pillet væk fra næste generation af lægemidlet.

Det er et mønster, jeg har set flere gange. Så snart der er en forklaring på, at medicinen virker uens på patienterne, så bliver det en økonomisk ansporing til at udvikle lægemidler med samme effekt, hvor de genetisk betingede forskelle forsvinder.”

Styr på interaktionerne

Kim Brøsens eget felt er genetiske variationer i de enzymer, der nedbryder lægemidler og dermed har betydning for lægemidlets koncentration i organismen. Samt genetiske variationer i de proteiner, der transporterer lægemidler ind og ud af cellerne.
Han har f.eks. påvist, hvilke mutationer i genet CYP2D6 der gør folk til langsomme omsættere af en lang række lægemidler, bl.a. antipsykotika og antidepressiva.

Ikke desto mindre er han selv skeptisk over for værdien af at CYP-teste psykiatriske patienter. Testens evne til at forudsige patienternes reaktion på lægemiddel og dosis er ikke god nok.  Det er ikke tilstrækkeligt, at man kender de genetiske variationer, der har betydning, man skal også vide, hvordan de virker sammen med køn, alder, race, rygning, anden medicin osv.
”Men man kan sige, at forskningen har været fantastisk nyttig for vores evne til at kortlægge lægemidlers vej gennem organismen.

Når man udvikler et nyt lægemiddel i dag, kan man finde ud af, præcis hvordan det nedbrydes, hvilke enzymer, hvilke omdannelsesprodukter. Og det vil sige, at man meget tidligt kan sige noget om mulige interaktioner med andre lægemidler.”
Tilsvarende er afprøvningen af nyudviklede lægemidler blevet mere kvalificeret. I dag er det rutine, at man ikke kun sammenligner resultaterne af behandlingen med resultater fra en placebo-gruppe, man tager også blodprøver, så man kan se efter, om genetisk variation kan forklare, at nogle patienter får bivirkninger eller ikke har effekt af behandlingen.

Efter Kim Brøsens opfattelse er et af de allervigtigste resultater dog helt overordnet: ”Den forskning, vi har lavet de sidste 30 år, har sat individualiseret behandling på landkortet.

Da jeg startede i 1981, troede folk, jeg var idiot. Patienter skulle selvfølgelig alle sammen have den samme dosis, og lægemiddelindustrien havde ikke travlt med at gøre opmærksom på, at der var store forskelle i den optimale dosis. Klinikerne syntes også, det var nemt at behandle med standarddosis og se, hvad der skete.

Nu er vi blevet helt anderledes opmærksomme på, at medicin ikke virker ens på alle.”