Svenske sygeplejersker stiller diagnosen

Der er åben modtagelse på vårdcentralen i Mariestad. Alle med et akut problem kan komme til uden tidsbestilling hos en læge eller en sygeplejerske. Foto: Søren Svendsen.

Gennem de sidste fem år har sygeplejersker i en række midtsvenske lægehuse overtaget udredning og behandling af almindelige infektionssygdomme.

En skoledreng med halsbetændelse eller en ældre kvinde med urinvejsinfektion behøver ikke længere vente flere dage på at blive set af en overbebyrdet læge.

Der har altid været sygeplejersker og andet sundhedspersonale i de offentlige lægehuse, vårdcentralerne, som er indgangen til det svenske sundhedsvæsen. Men siden 2003 har omkring 20 af disse sygeplejersker fået en toårig videreuddannelse i klinisk undersøgelse, diagnostik og behandling, så de selvstændigt kan tage sig af udiagnosticerede infektionspatienter.

To af disse avancerade primärvårdssjuksköterskor, Ann-Chrestine Gustavsson og Karin Bergman, arbejder på vårdcentralen i Mariestad, en gammel købstad beliggende ved Sveriges største sø, Vänern. Her er kun fire af otte lægestillinger besat, og de avancerede primærsygeplejersker (APS) er et godt og billigt alternativ til dyre lægevikarer. 90 pct. af de patienter, som de ser, skulle ellers være set af en læge.

”Men selv om vi var fuldt bemandede på lægesiden, ville vi stadig have brug for avancerede primærsygeplejersker,” siger vårdcentralchef Ylva Ringhede.

”Det er et spørgsmål om, hvor vi vil prioritere vores lægeressourcer. Der bliver udskrevet flere og flere tunge og multisyge patienter fra sygehuset, men samtidig har vi mange patienter, der henvender sig med hoste, snue, ondt i ørerne osv.
Når de avancerede primærsygeplejersker kan tage sig af dem, får lægerne bedre tid til de meget syge.”
 

Sæson for hoste og ørepine

Det er vinter, surt og blæsende, og ikke overraskende er der flest henvendelser om hoste og andre luftvejsproblemer, den dag Sygeplejersken er på besøg i APS-konsultationen.

Men der er også flere kvinder med urinvejsinfektioner, en treårig dreng med skoldkopper og et par hudundersøgelser, en betegnelse, der dækker alt fra flåt- og hundebid til mistænkeligt udseende vorter. ”Det her var lidt et grænsetilfælde,” bemærker Karin Bergman, efter at hun har undersøgt og behandlet en 15-årig dreng med en rød, øm og hævet storetå.
Foruden de to APS’er arbejder der 10 distriktssygeplejersker i vårdcentralen, og oftest vil en af dem tage sig af mindre hudproblemer.

Men Pontus har haft problemer med tåen, siden han slog den i sommer, og Karin Bergman vurderer, at der godt kan være tale om en streptokok- eller stafylokokinfektion, der kræver antibiotikabehandling. I første omgang foreslår hun dog familien, at de prøver at lokalbehandle med et spritvædet kompres om natten. ”Hvis det så ikke hjælper, må I ringe og få en recept,” tilføjer hun.

Pontus (15) slog sin storetå i sommer, og den bliver ved med at være rød, øm og hævet. Neglebåndsinfektioner kan ofte klares med lokal spritbehandling i nogle dage, så Karin Bergman viser familien hvordan. Hun vurderer, at der godt kan være tale om en bakteriel infektion, men hun vil ikke ordinere en antibiotikakur, før lokal behandling er forsøgt. Foto: Søren Svendsen

Uddannet til udredning

Patienter, der henvender sig på vårdcentralen med et akut  problem, bliver modtaget af en triagesygeplejerske, der vurderer, om patienten skal ses af en distriktssygeplejerske, en læge eller en APS. Der er åben modtagelse, og tidsbestilling er ikke nødvendigt.

Samtidig har vårdcentralen er lang række specialiserede klinikker, demensklinik, jordemorkontrol, vaccinationer, diabetesklinik, astma-KOL-klinik m.m. Mange af distriktssygeplejerskerne er specialiserede på forskellige områder, og patienter med kroniske lidelser bliver passet i et teamsamarbejde, hvor lægen står for diagnosticering og årskontrol, mens distriktssygeplejersker følger patienten resten af året.

Forskellen på distriktssygeplejerskernes specialistkompetencer og den avancerede primærsygepleje er den selvstændige kliniske undersøgelse og beslutningstagen, som Karin Bergman og Ann-Chrestine Gustavsson er uddannet til.
”Det er f.eks. kun os, der kan lytte på lunger,” fortæller Ann-Chrestine Gustavsson, efter at hun har foretaget en grundig undersøgelse af den 11-årige Sebastian, der har hoste og ondt i det ene øre.

Hun tager hans temperatur, kigger i halsen, lytter og banker på brystet, mærker bag ørerne og kigger på trommehinderne med et otoskop, før hun fortæller Sebastians mor, at der ikke er noget, der tyder på andet end den virus, der har været i omløb i længere tid. Hosten kan de lindre med honningvand eller mentolbolsjer, og til natten kan lidt paracetamol være en god idé, så Sebastian kan sove.
 

Lægen skriver recepten

”Vi vil helst vente så længe som muligt med antibiotika,” siger Ann-Chrestine Gustavsson, da hun har sendt familien hjem med en opfordring til at komme igen, hvis generne ikke går over.

Hun vurderer selv, om en penicillinkur er nødvendig, men recepten må hun have en lægekollega til at skrive. ”Vi må desværre ikke ordinere antibiotika. Men vi kan skrive henvisninger til røntgen af lunger og bihuler, vi kan bestille laboratorieprøver og selv vurdere prøvesvarene, og vi kan henvise til en række modtagelser på sygehuset, f.eks. for børn, hud og øre-næse-hals.”

Svenske distriktssygeplejersker har en vis ordinationsret, men den er meget begrænset. Det var da også tanken med APS-uddannelsen, at den skulle give udvidet ordinationsret. Det har den svenske sundhedsstyrelse, Socialstyrelsen, dog sagt nej til, forklarer Karin Bergman. APS har heller ikke lov til at skrive de lægeerklæringer, man skal have for at få sygedagpenge.

”Så recepter og sygemeldinger må vores lægekolleger hjælpe os med,” siger Karin Bergman.

Der er også begrænsninger i retten til at henvise til specialistbehandling, men til gengæld har svenske patienter i nogle år haft ret til at henvise sig selv. Så hvis sygeplejersken ikke kan henvise, kan hun bede patienten gøre det.

I hverdagen opvejer det gode samarbejde med lægerne, at de avancerede sygeplejersker ikke selv kan ordinere den behandling, de har besluttet at give patienten. Men Karin Bergman er overbevist om, at de manglende rettigheder begrænser udbredelsen af APS-funktionen.

”Der er jo et spørgsmål om ansvar, og det er stadig uklart, for der har endnu ingen sager været, der er prøvet i retten. Men hvem har ansvaret, når sygeplejersken har vurderet, men det er lægen, der har skrevet recepten?”
 

Toårig uddannelse

Den toårige uddannelse, som Ann-Chrestine Gustavsson og Karin Bergman gjorde færdig i 2007, er skabt i samarbejde mellem den lokale sygeplejerskeuddannelse på Högskolan i Skövde og Primärvårdsdistriktet Skaraborg, der omfatter 14 vårdcentraler. Indtil videre har omkring 20 distriktssygeplejersker taget uddannelsen.

Det var primærvården, der pegede på infektionssygdomme som arbejdsområde for APS, og typisk fik distriktssygeplejerskerne uddannelsen betalt af deres arbejdsplads. Vårdcentralerne forpligtede sig også til at oprette APS-modtagelser bagefter, ligesom de forpligtede sig til at tage de studerende i praktik undervejs.

”Vores uddannelse kræver jo vældig meget vejledning hos lægerne, fordi kundskaberne ikke findes hos sygeplejersker. Så lægerne må være parate til at afsætte tid,” siger Karin Bergman. ”Man havde også en dialog med Socialstyrelsen, som har stillet en række krav for at godkende funktionen: Arbejdsområdet for en APS skal være tydelig afgrænset og godkendt af vårdcentralchefen, og der skal findes kliniske retningslinjer for udredning og behandling.”

Når Skaraborg ønskede sygeplejersker med kompetencer inden for infektionssygdomme, skyldtes det, at netop disse sygdomme har et meget stort volumen. Lige så store behov for avanceret sygepleje findes der dog på andre områder, mener Karin Bergman. F.eks. hos kronisk syge og i psykiatrien.

”Men det største behov ser jeg nok i hjemmesygeplejen. Her har man jo dem, der er allermest syge, men kommunerne har ikke læger ansat. Her kunne avancerede sygeplejersker med medicinske kompetencer gøre megen nytte.”