Forløbskoordinator optimerer medicinering ved sektorovergang

​

Forekomsten af kronisk sygdom er stigende, hvilket antallet af multisyge med mere end en kronisk sygdom også er. I Region Hovedstaden var der i 2010 knap 400.000 personer med mere end én kronisk sygdom, hvoraf de 14.100 havde fire eller fem kroniske sygdomme. Den ældre befolkningsgruppe er i vækst, og der er stigende behandlingsmuligheder samt en øget mænge medicin med forebyggende effekt. Samlet fører dette ofte til polyfarmaci og derved en øget risiko for fejlmedicinering og bivirkninger (1).

På de medicinske afdelinger ser det ud til, at op til 40 pct. af alle indlæggelser skyldes lægemiddelrelaterede problemer (2). Af den samlede mængde indrapporteringer af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i 2011 udgjorde de medicinrelaterede ca. 60 pct. (3).

Flere studier har vist, at medicinering over sektorgrænser udfordrer sundhedsvæsenet og ikke mindst patientsikkerheden samt stiller store krav til kommunikation mellem samarbejdspartnere (4,5). Derfor besluttede afdelingsledelsen i Medicinsk Afdeling O på Herlev Hospital at gennemføre et kvalitetsudviklingsprojekt, som skulle afprøve en sygeplejeledet metode til optimering af medicineringen af ældre patienter med flere kroniske lidelser.
 

Formål

Formålet med projektet er at styrke indsatsen for korrekt medicinering af akut indlagte, ældre, medicinske patienter med komorbiditeter ved at
• identificere årsager til fejlmedicinering
• afprøve medicingennemgang udført af geriatrisk overlæge
• afprøve en tværsektoriel forløbskoordinatorfunktion med fokus på medicin.
 

Metode og materiale

Udvalg
• Patienter over 65 år, som er indlagt akut i Medicinsk afdeling O.
• Inklusionskriterier: Patienter, som har fire eller flere kroniske sygdomme, tager mindst seks lægeordinerede lægemidler og er i stand til at give informeret samtykke.

Intervention
Projektsygeplejersken varetog forløbskoordinatorfunktionen og identificerede relevante patienter, hvorefter en geriatrisk overlæge foretog medicingennemgang, dvs. en struktureret og kritisk gennemgang af patientens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling med henblik på vurdering af behov for ændringer (6). Ved udskrivelsen gennemførte forløbskoordinatoren medicinafstemning en procedure til at sikre et samlet og tidstro overblik over den medicin, som patienten reelt anvender, sammenholdt med den medicin, som reelt bør anvendes/er ordineret, og kontaktede ved uoverensstemmelser udskrivende læge. Herefter fulgte hun patienten hjem med henblik på dels at sikre patientens medicinforståelse og medicinhåndtering dels at undersøge, om der er overensstemmelse mellem medicinanamnesen oplyst ved indlæggelsen og de medicinlister samt den medicinbeholdning, der findes i hjemmet.
Funktionen blev udført af en sygeplejerske med erfaring fra hospitalets Følg hjem-team og fra arbejdet som hjemmesygeplejerske og forløbskoordinator i primær sektor.

Data
Der blev indsamlet data om demografi, medicindosering, dokumentation af medicinanamnese ved indlæggelse samt ændringer i medicinstatus under indlæggelse dokumenteret i journal og epikrise. Derudover registreredes fejl udløst af mangelfuld eller fejlagtig medicinanamnese eller medicinafstemning, fejl i forbindelse med tværsektoriel kommunikation samt de koordinerende opgaver, der opstod i relation til hjemmebesøget eller telefonopkaldet i de tilfælde, hvor patienten ikke blev fulgt hjem.

Projektets resultater

I alt deltog 165 patienter (se figur 1 - klik på figuren for at se den i læsbar størrelse), hvoraf 34 blev fulgt hjem.

For 102 var det enten ikke muligt at følge dem hjem, eller også ønskede de det ikke. Denne gruppe modtog besøg dagen efter. I 29 tilfælde drejede det sig om plejehjemsbeboere, hvor personalet ikke vurderede patienten i stand til at drage nytte af et besøg, eller patienter som foretrak telefonisk intervention. Kvinder udgjorde 63,4 pct., og gennemsnitsalderen var 80,6 (se tabel 1 herunder - klik på tabellen for at se den i læsbart format). Majoriteten boede i eget hjem og alene. I 47,0 pct. af tilfældene doserede patient eller pårørende selv medicinen.

Forløbskoordinatoren opfangede mange problemstillinger og fejl, ligesom den geriatriske overlæges medicingennemgang medførte ændringer hos hovedparten af patienterne, herunder præciseringer, tilføjelser, ordinationer eller anbefalinger. I de tilfælde, hvor medicingennemgangen gjaldt en geriatrisk patient (n=82), var der tale om første gennemgang, som her medførte ændringer i 76,7 pct. af tilfældene. Ved andre medicinske patienter (n=66) var der derimod tale om en kontrolgennemgang, og her fandt geriateren det nødvendigt med ændringer i 66,1 pct. af tilfældene. I mere end halvdelen af tilfældene var oprindelsen af medicinanamnesen ikke dokumenteret (se tabel 2 ). 

Medicinafstemningen ved udskrivelsen viste, at hovedparten af patienterne fik foretaget en eller flere ændringer i deres medicinering under indlæggelsen, men at en stor del af disse ændringer ikke blev noteret i journalen eller epikrisen (se tabel 2).

Den hyppigste årsag til fejl, der resulterede i over- eller undermedicinering, var mangelfuld medicinanamnese ved indlæggelse eller utilsigtede seponeringer under indlæggelse ved f.eks. overførsel fra OPUS til elektronisk medicinmodul (EPM). De forholdsvis få patienter, som inden indlæggelse fik deres medicin maskinelt dosisdispenseret af apoteket, var særligt udsat for fejl i medicineringen efter udskrivelse (se tabel 3 - klik på tabellen for at se den i læsbart format).

Der var stort behov for koordinerende intervention fra den sygeplejefaglige forløbskoordinator, idet der ved hjemkomsten blev opdaget forskellige problemer (se tabel 4 - klik på tabellen for at se den i læsbart format). F.eks. var der i mange tilfælde medicin i hjemmet, som ikke indgik i medicinlisten, eller medicinen var ikke lagt på server af udskrivende læge som aftalt. I en del tilfælde blev det desuden klart, at patienten ikke var i stand til at varetage sin egen medicinering på grund af dårlig almen tilstand, afkræftethed eller manglende overskud. Patientens viden om sin medicin efter udskrivelse var ofte mangelfuld og viden om bivirkninger og interaktioner generelt sparsom.

Diskussion

Formålet med dette projekt var at identificere årsager til fejlmedicinering, afprøve, hvorvidt medicingennemgang udført af en geriatrisk overlæge førte til ændringer i medicinstatus, samt afprøve anvendeligheden af en tværsektoriel forløbskoordinatorfunktion med fokus på medicin.

I et flertal af tilfældene var medicinanamnesen af ukendt oprindelse, hvilket skabte usikkerhed omkring dens troværdighed og genererede fejl. Det er i overensstemmelse med et andet dansk projekt, som fandt, at det kan opleves som svært og tidskrævende at opnå overblik over patientens samlede medicinering ved sektorovergang, samt at dette øgede risikoen for fejlmedicinering under indlæggelsen (4). Endnu et dansk projekt viste, at en øget indsats omkring indhentning af medicinanamnese ved indlæggelse kan reducere antallet af fejl ved indlæggelse (7). Forfatterne vurderede, at man kan overveje at overlade en del af medicindokumentationen og medicinafstemningen til en anden faggruppe under lægens ansvar på baggrund af det betydelige tidsforbrug. Samlet set indikerer dette, at medicinanamnesen er et vigtigt punkt, når fejlmedicinering skal forebygges. Som et minimum bør der ske en tydelig dokumentation af, hvor medicinanamnesen er indhentet (se boks 1).

Medicingennemgangen ved den geriatriske overlæge afslørede behov for ændring af medicinering hos størstedelen af patienterne. Især var det interessant, at selv efter en gennemgang foretaget af en overlæge fra et andet speciale blev der identificeret behov for ændring ved den geriatriske medicingennemgang hos et flertal af patienterne. Tilsvarende fandt en gruppe farmaceuter på Hillerød Hospital, at gennemgang af medicinanamnese og gennemført medicingennemgang i Akutafdelingen i gennemsnit førte til identificering af 1,4 lægemiddelrelateret problem ved hver medicingennemgang, og personalet oplevede farmaceutnotatet som en forbedring af kvaliteten og patientsikkerheden (8).

Det har ikke været muligt at identificere studier, der klarlægger betydningen af, om det er en farmaceut eller en geriater, som foretager medicingennemgangen.

Der blev konstateret medicineringsfejl ved medicinafstemningen ved udskrivelsen og opfølgningen i hjemmet i knap en fjerdedel af tilfældene, hvilket illustrerer, hvor risikabel sektorovergangen er for den multimedicinerede patient. Et svensk studie konkluderer, at medicineringsfejl er almindelige, når ældre bevæger sig på tværs af sektorer, samt at der i gennemsnit skete to fejl, hver gang en ældre patient blev overflyttet mellem primær og sekundær sektor (9). Da der ydermere er tale om en af de svageste patientgrupper i sundhedsvæsenet, som ikke selv har mulighed for at opfange eller reagere på fejlene, er det på tide, at der interveneres effektivt på dette område, ikke mindst når det gælder den del af patienterne, der ikke er tilknyttet hjemmesygeplejen.

Afdelingens interne vejledning stiller krav om medicinafstemning ved alle udskrivelser. Imidlertid er der tale om en tidskrævende procedure, som muligvis nedprioriteres, når der er travlt. Det betyder, at der ligger en ledelsesmæssig opgave i at skabe de nødvendige rammer og vilkår, der gør det muligt at gennemføre en forsvarlig medicinafstemning.

Der var klart behov for en forløbskoordinator med medicineringen som et af sine fokusområder. I mere end halvdelen af tilfældene i dette projekt krævede det sygeplejefaglig koordinering at få overblik over og styr på patientens medicinering efter ankomst i hjemmet. Dette er i overensstemmelse med en rapport fra Københavns Kommune, som beskriver hjemmesygeplejerskernes problemer med at opnå fuldt overblik over borgerens medicinering, når borgerne flyttede sig over sektorgrænser. Rapporten konkluderer, at borgernes medicinforløb var præget af manglende koordinering, og at det krævede systematisk udredning og opfølgning at få dette overblik (10).
 

Konklusion

Dette kvalitetsudviklingsprojekt viste de samme svagheder og fejl i forbindelse med medicinering af ældre medicinske patienter over sektorgrænserne, som flere andre har rapporteret. Projektet viste imidlertid også, at selvom især mangelfuld medicinanamnese er et problem, kan en kvalificeret medicinafstemning og forløbskoordinering mellem hospital og hjem opfange disse fejl. Det viste sig endvidere, at en kvalificeret sygeplejerske godt kunne varetage denne funktion og derved sikre, at en opgave, der ofte lider under travlheden i den kliniske hverdag, bliver prioriteret og løst.
Medicingennemgang udført af en geriatrisk overlæge opfangede også mange uhensigtsmæssigheder, og det ser ud til, at en kombination af medicingennemgang ved en geriater og forløbskoordination ved en sygeplejerske vil kunne tilføre større sikkerhed i medicineringen af ældre medicinske patienter på tværs af sektorgrænser. Dette bør afprøves systematisk i et forskningsstudie.

Anja Mendahl Thomsen, sygeplejerske, projektleder, forløbskoordinator, Medicinsk Afdeling O, Herlev Hospital; anja.mendahl.thomsen@regionh.dk
Tove Lindhardt, sygeplejerske, ph.d., seniorforsker, Medicinsk Afdeling O, Herlev Hospital

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom – den generiske model. Version 2.0. København. Sundhedsstyrelsen; 2012(32).
2. Pharmakon. Tværgående analyse om projekter om medicingennemgang i Danmark. Version 1.2. Pharmakon, 2008.
3. Patientombuddet. Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase, 2011.
4. Christensen HR, Krølner BK. Medicinproblemer ved sektorskift. Ugeskr. Læger 2009;171:808-11.
5. Pharmakon. Medicineringsforløb ved sektorovergange – hvad ved vi? Version 1.1. Hillerød, Pharmakon, 2009.
6. Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient. Fagligt oplæg til en national handlingsplan. København;2011(49).
7. Balle H, Jepsen H, Bjørn C et al. Medicinafstemning. Erfaringer fra Gentofte Hospital og Hvidovre Hospital 2007-2008. Region Hovedstaden, 2009.
8. Klinisk Farmaceutisk service. Farmaceuter i Akutafdelingen på Hillerød Hospital. Samlet evalueringsrapport. Region Hovedstadens Apotek. Klinisk Farmaceutisk Service, 2012.
9. Midlöv P, Christensen AB, Bondesson A et al.: Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care. Pharm. World Sci. 2005;27:(116-20).
10. Sygeplejefaglig indsats overfor hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidigt. Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning, 2010.