5 faglige minutter: Defensiv dokumentation

Åh, hvor er det spild af tid. Og tiden, den går fra patienterne, mens jeg sidder her på afdelingen og skriver og skriver. Min gode ven og kollega er sundhedsplejerske, hun sidder i sin kommune og skriver og skriver. Hvad skal det til for? Vi plejer de syge, besøger de raske og ved udmærket godt, hvad det er, vi skal observere og tage os af. Vi er omhyggelige og samvittighedsfulde mennesker. Det kunne ikke falde nogen af os ind at springe over, hvor gærdet ligger ned. Skrive, det skal vi, så det gør vi.

Inden den momentane følelse af selvmedlidenhed helt tager overhånd, kommer en af mine mere opvakte kolleger forbi. Jeg klynker med brug af sprogets mest negative gloser over den unyttige aktivitet, jeg så grundløst tvinges ud i. Kontinuitet? My foot. Vi taler jo sammen her i afdelingen.

Der er ingen trøst at hente. Hun kigger fast på mig og siger: Defensiv dokumentation er kommet for at blive. Det kan du lige så godt acceptere og så ellers se at blive færdig.

Jeg spørger, hvad hun mener med det kryptiske udtryk, og så følger en rigtig gyser:

En aftensygeplejerske havde travlt og tog imod en sidste patient kl. 22.30. Det var på medicinsk afdeling, patienten var 78 år, hun havde lungebetændelse, høj feber og var dehydreret. Sygeplejersken screenede den gamle dame for faldrisiko, risiko for underernæring og for at få tryksår. Hun konkluderede, at damen var i risiko inden for de tre screeninger, og iværksatte rutineret den nødvendige pleje for at rette op på sagerne.

Om natten falder den gamle dame på vej til toilettet, hun brækker hoften, de pårørende er i oprør, damen dør efter fire dage – og sygeplejersken: Ja, hun har glemt at skrive i sygeplejejournalen, hvad hun har set, screenet for og gjort. Ikke så meget som en krøllet note kan hun finde om sine observationer. Alle lommer bliver dobbelttjekket, tasken vendt på hovedet. Ingen spor af det arbejde, hun ved, hun har udført. Familien klager over afdelingen til Patientombuddet, sygeplejersken skal afgive forklaring, og hun får muligvis en påtale for mangelfuld dokumentation efter et til to år, når klagen er færdigbehandlet.

Sygeplejersken kan ikke argumentere for sin sag, for det rækker ikke at sige ”Jamen, jeg ved, at jeg …”
Det er modparten forståeligt nok ligeglad med.

Sygeplejersken er langt nede, hun kan ikke forlige sig med, at hun måske indirekte er skyld i, at den gamle dame er død, hun kan ikke bære familiens vrede, hun kan ikke holde sig selv ud. ”Hvis bare” … tænker hun mange gange i døgnet, og hun tør ikke søge et nyt arbejde eller overhovedet møde patienter mere i dette liv.

Derfor, siger min kollega, er der ikke noget at diskutere. Du skal dokumentere, både for patientens skyld og for din egen.
Min lede ved skærmen bliver øjeblikkeligt forvandlet til omhu. Kollegaen har argumenteret meget overbevisende for sin sag. Jeg har selvfølgelig hørt og læst om, hvordan en klage kan påvirke en sygeplejerske eller en læge i sundhedssektoren, men jeg har ikke sat det i forbindelse med skriftlig dokumentation, snarere med injektioner af for store doser medicin eller glemte servietter i bughulen.

Defensiv medicin kender jeg, men defensiv dokumentation? Altså det faktum at sygeplejersken bl.a. dokumenterer for ikke at risikere en påtale?

Selvfølgelig skal jeg dokumentere. Vi har brug for omhyggelig, ensartet og systematisk dokumentation, så data kan genkendes, genfindes og genbruges. På den måde er dokumentation en brik i et puslespil, der på sigt kan give sygeplejen et løft. Defensiv eller ej.

Sygeplejejournalen er blevet min ven.

Læs mere om at få en klage i Sygeplejersken 2012;(14)14-22.

Læs mere om dokumentation i Teori & Praksis, Sygeplejersken 2014;(4)

”5 faglige minutter” er en personlig tekst, som gør rede for sit indhold ved hjælp af fortællinger, skrøner, citater m.m. En klummeskriver skal ikke følge almindelige journalistiske krav om saglig, objektiv gengivelse af kendsgerninger.