Brystkirurgi: Direkte fra operationsstue til sengeafsnit

I forbindelse med at flere mindre hospitaler i Region Hovedstanden skulle lukke i foråret 2013, skulle Herlev Hospital modtage flere patienter. For at imødegå kapacitetsproblemer var der fokus på udnyttelse af ressourcer og logistik.

Et af de områder, der blev belastet, var det Perioperative afsnit (POA), hvorfor man på Brystkirurgisk afdeling etablerede et innovationsprojekt. Der blev nedsat en arbejdsgruppe, som i samarbejde med anæstesien skulle undersøge og afdække kriterier for, om brystkirurgiske patienter kunne undgå ophold på POA og derved minimere belastningen. Tanken var, at patienterne skulle køres direkte fra operationsstuen til sengeafsnittet uden ophold på POA.

Der var en forventning om, at netop de brystkirurgiske patienter ville være egnede til den nye praksis, da et tidligere studie (1) viste, at problemer i forbindelse med udskrivelse af brystkræftpatienter fra POA ofte var relateret til arbejdspresset på POA samt ventetid på portørtransport.

Brystkirurgisk afdeling på Herlev Hospital er organiseret med integreret ambulatorium og sengeafsnit samt en selvstændig enhed for brystkirurgi på det centrale operationsafsnit. Sygeplejerskerne varetager efter et fast rul alle funktioner i ambulatorium, sengeafsnit og på operationsgang og har derfor stor indsigt i alle dele af patienternes forløb og dermed også forståelse for arbejdet i anæstesiafdelingen. Motivationen for at indgå i et fælles projekt var derfor høj.

Forud for projektstart blev der foretaget en litteratursøgning i databaserne Pub Med, Cinahl og Psykinfo, uden at vi dog fandt artikler, der omhandlede den ønskede praksis. I stedet blev der aftalt et studiebesøg på Rigshospitalets Brystkirurgiske klinik for at høre om og lære af erfaringer med at modtage patienter direkte i sengeafsnittet fra operation. Her har man praktiseret proceduren gennem flere år.

Formål

Formålet var overordnet at undersøge betydningen af at indføre en ny praksis, hvor patienter køres direkte i sengeafsnittet, og at bidrage til at forebygge kapacitetsproblemer på POA. Der var også en formodning om, at den nye praksis kunne øge patienternes oplevelse af kvalitet og kontinuitet.

Metode

Vi planlagde at undersøge patienttilfredsheden før og efter indførelsen af den nye praksis og gennem interview med sygeplejersker at afdække eventuelle barrierer samt at foretage en omkostningsafdækning i forhold til mer- eller mindre forbrug af personaleressourcer hos bl.a. portørtjeneste og anæstesi.

Ved at indføre en ny praksis var vores hypotese, at ca. 25 pct. af de brystkirurgiske patienter ville have behov for at komme på POA mod tidligere 100 pct.

Intervention

Alle brystkirurgiske patienter kørte tidligere fra operationsstuen til POA, hvor de lå i ca. 2½ time, før de kom tilbage til sengeafsnittet.

Den nye praksis betød, at patienter ud fra en bestemt algoritme, se boks 1, blev scoret af anæstesisygeplejersken ved opvågning samt efter 10 minutter ud fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicins (DASAIM) udskrivningskriterier (2) (se www.dasaim.dk).

Scoringsresultatet var bestemmende for, om patienten kunne køres på POA eller til sengeafsnit.

De patienter, der kørte direkte til sengeafsnittet, blev fulgt af en anæstesisygeplejerske, som ved ankomsten gav rapport til den brystkirurgiske sygeplejerske, og sammen målte de vitale parametre, Early Warning Score (EWS), se boks 2.

Den portør, som kørte patienten til sengeafsnittet, tog den næste operationspatient med retur til operationsafsnittet og sparede derved en tur.

Forud for implementering af den nye praksis havde arbejdsgruppen udarbejdet nye vejledninger for anæstesipersonalet, nedskrevet praksis i forløbsbeskrivelser for brystkirurgiske patienter og udarbejdet samarbejdsaftaler med henholdsvis anæstesipersonale og portører. Derudover blev der gennemført undervisning af brystkirurgiske sygeplejersker, og de to sygeplejersker, som var udpeget til at deltage i arbejdsgruppen, fungerede som tovholdere for implementering af den nye praksis.

Barrierer

Introduktion af projektet affødte imidlertid også bekymringer og forbehold. Sygeplejerskerne var usikre på at skulle varetage en ny funktion med opvågningspatienter i afdelingen. Spørgsmålet var, om patienterne ville få den observation og pleje, de havde behov for i opvågningsforløbet.

Anæstesipersonalet var bekymret for et øget behov for personaleressourcer, og ledelsen i Brystkirurgisk afdeling gjorde sig yderligere overvejelser om drift og økonomi. Ville de organisatoriske ændringer få betydning for den samlede operationsaktivitet, så en strømlinet procedure omkring POA ville medføre reduktion i antal daglige operationer med konsekvens for overholdelse af pakkeforløb? Det var væsentligt, at der ikke blev implementeret forringelser.

Monitorering

I forbindelse med indførelse af den ny praksis ønskede vi at foretage en undersøgelse af patienternes oplevelser før og efter ændringerne og at blive bekendt med sygeplejerskernes oplevelser med den nye praksis. Desuden ønskede ledelsen at få klarhed over de driftsmæssige omkostninger.

Patienttilfredshed – målinger før og efter

En mindre spørgeskemaundersøgelse belyste patienternes oplevelser før og efter indførelse af den nye praksis. Spørgsmålene var formuleret ud fra de temaer, arbejdsgruppen havde forventning om kunne ændres, samt ud fra de erfaringer man havde gjort sig ved at indhente information på Rigshospitalets Brystkirurgiske klinik.

Materialet på 51 patienter er belyst deskriptivt, da der ikke foreligger standarder inden for de temaer, der er undersøgt, f.eks. muligheden for at have pårørende hos sig. Patienterne er spurgt om deres oplevelser i forbindelse med opvågningsforløbet og har indplaceret deres svar i fastsatte svarkategorier.

Resultaterne er indtastet i Excel og opgjort i totalt antal og procent, hvorved det er muligt at undersøge patienternes oplevelser før og efter indførelse af den nye praksis.

Interview med sygeplejersker

Sygeplejerskernes erfaringer med den nye praksis blev undersøgt ved individuelle interview, hvor spørgsmålene tog udgangspunkt i de temaer, sygeplejerskerne havde bragt op ved præsentation af projektet forud for implementering af ny praksis.

Fire sygeplejersker, som havde været gennemgående i sengeafsnittet efter indførelsen af ny praksis, blev udvalgt. Der blev foretaget en kvantitativ opgørelse af udsagn.

Omkostninger

Vi udarbejdede en omkostningsanalyse relateret til udnyttelse af operationskapacitet. Anæstesiologisk afdeling samt servicechefen for portørerne foretog en tidsregistrering over tidsforbrug ved den nye praksis, og POA blev inddraget for at belyse den kapacitet, der blev frigivet til andre kirurgiske specialers patienter.

Etik

Der var ingen personhenførbare data i projektet, da der ikke er foretaget nogen form for registrering. Projektet skulle derfor ikke godkendes af datatilsynet.
Det var ikke nødvendigt med godkendelse fra Videnskabsetisk Komitesystem i Region Hovedstaden, da projektet var et kvalitetsudviklingsprojekt og ikke omfattede biomedicinske data.

Resultater

Der opereres ca. 25-30 brystkirurgiske patienter ugentligt, og tidligere havde alle et ophold på POA. Efter implementering af den ny praksis har ca. 5-8 patienter behov for opvågning på POA hver uge, de øvrige patienter køres direkte til sengeafsnittet.
I spørgeskemaundersøgelsen inkluderede vi alle patienter, som var opereret i en periode på to uger før implementering af den ny praksis (30 patienter) og i en periode på to uger efter indførelse af den ny praksis (21 patienter). Alt i alt deltog 51 patienter i spørgeskemaundersøgelsen, hvilket må betegnes som et lille patientgrundlag, hvorfor resultaterne kun viser tendenser i forhold til patienternes oplevelser.

Ved opgørelse af spørgeskemaundersøgelsen oplevede 15 ud af 21 patienter, som kom direkte tilbage til sengeafsnittet, en større kontinuitet i personalekontakt. Desuden havde patienterne en positiv oplevelse af at have deres pårørende tæt på, umiddelbart efter at de var vågnet op. Generelt havde de patienter, som kom direkte til sengeafsnittet, en større oplevelse af ro. Ud af de 21 patienter oplevede 17 patienter en meget høj grad af ro omkring sig.

Derimod var oplevelsen af tryghed ved den postoperative observation lige stor hos alle 51 patienter, uanset om patienterne lå på POA eller i sengeafsnittet. Der var heller ikke forskel i patienternes oplevelse af tilbud om smertestillende medicin, drikkevarer samt mulighed for toiletbesøg.

De fire sygeplejersker, som blev interviewet, oplevede et styrket samarbejde med anæstesisygeplejerskerne efter indførelse af den nye praksis ”Det er godt og vigtigt at (EWS) score patienterne sammen” siger en af sygeplejerskerne. En oplevelse, de deler med anæstesiologisk afdeling.

Det var desuden lettere for sygeplejerskerne at holde de pårørende orienteret, når patienterne kom direkte tilbage til sengeafsnittet. Et systematisk review påpeger netop, at løbende information af pårørende kan reducere deres angst i venteperioden (3).

En omkostningsanalyse viser, at effektiviseringen af portørernes arbejdsgange ifølge servicechef Flemming Hansen sparer dem for seks minutter pr. tur, hvilket svarer til ca. 2½-3 timer pr. uge.

Anæstesipersonalet bruger ca. otte minutter ekstra pr. patient, der skal direkte til afdelingen, hvilket udgør ca. 2½ time pr. uge. Imidlertid udtrykker anæstesisygeplejerskerne tilfredshed med at følge patienterne til sengeafsnittet, så de derved får mulighed for at hilse på den forrige operationspatient. En mulighed, som ellers ikke eksisterer, da anæstesipersonale normalt forbliver i operationsafsnittet og ikke genser de patienter, de har bedøvet.

Overlæge T. Callesen og afdelingssygeplejerske M. Hartmann på anæstesiafdelingen oplyser, at det i gennemsnit tager 18 minutter for anæstesisygeplejersken at følge patienten op. Disse 18 minutter skal ses i lyset af, at der ellers påregnes 10 minutter til at aflevere en patient på POA. De otte minutters ekstra skiftetid en til to gange på hver operationsstue om dagen, kan i sin yderste konsekvens omsættes til lejetid, men næppe udnyttes, mener de.

Det forhold, at anæstesisygeplejersken følger med næste patient ned til operation sammen med portøren, har bevirket, at anæstesisygeplejersken allerede på vej til operation får etableret en kontakt til patienten. Det opleves som ekstra tid med patienten og opfattes positivt af såvel patient som personale.

I forhold til drift og produktion kunne man have frygtet, at den længere opvågningsfase på operationsstuen, de 10 minutter før scoring og beslutning om, hvorvidt patienten skal på POA eller direkte i sengeafsnit, kunne medføre forsinkelse og risiko for aflysninger. Denne frygt er blevet afkræftet, der er på intet tidspunkt blevet aflyst operationer, og mængden af overarbejdstimer er ikke øget.

Ledelse og medarbejdere på POA er meget glade for beslutningen om, at denne udvalgte gruppe af brystkirurgiske patienter køres direkte fra operation til sengeafsnit.

Det er en ressourcekrævende procedure, som skal følges, når patienten er ankommet til POA. Der er en fast procedure for både modtagelse og udskrivelse, der nemt kan tage 45 minutter uden afbrydelse.

Afdelingssygeplejersken på POA mener, at patienterne har behov, som langt bedre kan imødekommes på stamafsnittet. Men hvor mange timer, det ny initiativ tilfører POA, har afdelingen ikke nogen fornemmelse af.

Udover fordele for patienter og personale er den største gevinst at finde hos hospitalets øvrige kirurgiske afdelinger, idet den begrænsede POA-ressource bruges på patienter, der har behov for den, og ikke på patienter, som lige så godt kan ligge på stamafdelingen.

Der er ca. 1.200 brystkirurgiske indgreb årligt, og hvis alle patienter i gennemsnit ligger 2½ time på POA, så belaster de samlet set POA med 3.000 timer årligt.

Vi har en forventning om, at ca. 75 pct. af de brystkirurgiske patienter i fremtiden kan køres uden om POA, dvs. at belastningen på POA fremover kan reduceres fra 2.250 timer til ca. 750 timer årligt.

Konklusion

For de patienter og sygeplejersker, vi har spurgt, ser det ud til, at indførelsen af den nye praksis for brystkirurgiske patienter betyder et kvalitetsløft for patienter og personale i sengeafsnittet med øget kontinuitet og bedre kontakt. Den nye praksis tyder på, at patienterne oplever større ro omkring sig og i højere grad har mulighed for at have deres pårørende hos sig lige efter operationen.

Det har været omkostningsneutralt for de involverede afdelinger, idet der ikke er blevet tilført eller skåret ressourcer, der er dog ikke målt på alle omkostninger. Den nye praksis har betydet en effektiv udnyttelse af POA’s begrænsede sengekapacitet.

Konsekvenser for praksis

Innovationsprojektet kan bidrage til, at andre kirurgiske specialer ved gennemgang af patientforløb afdækker, om der er patientgrupper, som med fordel kan køres direkte fra operationsstue til sengeafsnit, og på den måde bidrage til at leane patientforløb og løfte den patientoplevede kvalitet uden yderligere omkostninger til følge. 

Birgitte Andersen er oversygeplejerske på Brystkirurgisk afdeling F118, Herlev Hospital; Birgitte.Andersen@regionh.dk

Lotte Johnsen er sygeplejerske, kvalitets- og udviklingskoordinator, Brystkirurgisk afdeling F118, Herlev Hospital

Kari Schou er sygeplejerske, Brystkirurgisk afdeling F118, Herlev Hospital

Interviewguide kan fås ved henvendelse til forfatterne.

Tak til vores samarbejdspartnere fra anæstesiologisk afdeling overlæge Torben Callesen, overlæge Merete Hass, afdelingssygeplejerske Maria Hartmann og sygeplejerske Hanne Olsen, afdelingssygeplejerske på POA Camilla Steemann Rudolph, klinisk afdelingssygeplejerske Hanne Ceutz samt servicechef Flemming Hansen.

Litteratur

1. Gärtner R et al. Kriterier der forkorter ophold på opvågningsafsnittet efter brystkræftoperation. Ugeskrift for læger, 2010;172(9):706.
2. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicins Rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier fra anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter anæstesi i Danmark. www.dasaim.dk > rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier fra Anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter anæstesi i Danmark, Version 5.0. > side 8 og 9.
3. Munday J et al. The effectiveness of information-sharing interventions as a means to reduce anxiety in families waiting for surgical patients undergoing an elective surgical procedure: a systematic review protocol. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports, 2013;11(/)283-98.