Undgå magtanvendelse ved temperaturmåling

​

På Regionshospitalet Hammel Neurocenter måles temperaturen med rektal termometer. Magtanvendelse i hverdagen kan være nødvendig i forbindelse med temperaturmåling. Vi er tre sygeplejersker, der har sat os for at undersøge, om der er et alternativ til rektal temperaturmåling.

Patientgruppen er mennesker med erhvervet hjerneskade, som ofte har en kombination af sensomotoriske, kognitive og emotionelle forandringer. De kognitive forandringer giver patienterne særlige udfordringer i forhold til at forstå formål og procedurer omkring rektal temperaturmåling.

Patienterne reagerer på, at de afklædes og berøres i intimsfæren. De forsøger at dække sig til med hænderne og værger for sig. Kroppen spænder op, og patienten gør modstand. Dette kan resultere i magtanvendelse og medfører et etisk dilemma, når ordinationen foreskriver, at patienten skal have målt temperatur, og traditionen er, at den måles med et rektalt termometer.

Der er andre faktorer, der taler for et alternativ til rektal temperaturmåling. Flere patienter har eksempelvis hæmorider og fissurer (1). Det kan påføre patienten unødig smerte, når temperaturen måles rektalt.

Ud over at der kan være et etisk dilemma, er rektal temperaturmåling forbundet med et ressourceforbrug på sensomotorisk klinik. Der skal ofte to personalemedlemmer til at måle temperaturen hos immobile patienter, der ikke selv kan hjælpe til. Klinisk praksis viser, at der på den baggrund kan mangle temperaturmålinger.

Ergonomisk er det også en fysisk belastning for personalet at foretage rektale temperaturmålinger flere gange om dagen hos mennesker, der har svært ved at forstå, hvad der skal ske.

Ifølge litteraturen er der konsensus om, at kroppens temperatur er et vigtigt tegn på sundhed og sygdom (2). Legemstemperatur reguleres i hypothalamus til bevarelse af kropstemperaturen indenfor en individuel grænse. Normal kropstemperatur er generelt anerkendt som 37˚, som defineret i midten af 1800-tallet af den tyske læge Carl Wunderlich (3). Han benyttede et kviksølvtermometer i armhulen i 20 minutter til at måle temperaturen på ca. 25.000 patienter (4).

Senere studier viser, at kropstemperatur varierer betydeligt fra person til person og hos det enkelte individ over døgnet, hvor den er lavest sent på natten og i de tidlige morgentimer og højest om aftenen (3). Morgentemperaturen varierer mindre sammenlignet med eftermiddags-/aftentemperaturen, hvilket understreger de eksogene faktorers indflydelse i løbet af dagen (5), f.eks. fysisk aktivitet, metabolisme og den omgivende temperatur.Ligeledes spiller alder, køn, hormonspejl, medicin og BMI en rolle (6,7).

Det er fortsat normen i dag at definere feber som temperatur over 38˚ (2). Feber er kroppens reaktion på sygdom og har stor betydning i klinisk praksis ift. interventioner, den medicinske diagnose, udredning og behandling (2). Mellem 11 og 27 pct. af patienter med hjerneskade antages at have forhøjet temperatur. 33 pct. af patienter med hjerneblødning er i en undersøgelse påvist at have noninfektiøs temperaturforhøjelse (8). Ligeledes er det påvist hos skrøbelige ældre, at de har en lavere basaltemperatur pga. nedsat metabolisme (3). En morgentemperatur på 37,6˚ kan være en stigning på to grader hos en ældre med basistemperatur på 35,6˚ (5).

I egen praksis oplevede vi en patient med hypofyseinsufficiens, som havde en basistemperatur på 35˚. På trods af al den viden, der er fremkommet efter Wunderlichs undersøgelse i midten af 1800-tallet, er det stadig normen at definere en normal temperatur som 37˚ og 38˚ som feber.

Den mest nøjagtige kernetemperaturmåling er invasiv og foretages i arteria pulmonalis. Denne måling kræver avanceret udstyr og udføres kun på intensivafdelinger til kontinuerlig temperaturmåling (4). Flere artikler påviser, at der er god overensstemmelse mellem kernetemperaturens udsving og øretemperaturmålingen (9,10)

 Det påpeges ligeledes, at fokus skal være på en individuel temperatur frem for en generaliseret temperatur. Måling af temperaturen i øregang, endetarm, mundhule og armhule afspejler tilnærmelsesvist kernetemperaturen, og de vil alle hver for sig have forskellige måleresultater, fordi alle er estimater for netop kernetemperaturen (11). Alt efter hvor temperaturen måles på kroppen, vil temperaturen være afhængig af lokalt blodomløb, lokal metabolisme og mængden af fedtvæv.

En temperatur må aldrig stå alene, men skal kombineres med et helhedsbillede af den målbare og observerbare kliniske situation, patientens diagnose og egen oplevelse af tilstanden (2). Det anbefales derfor, at kropstemperatur bedømmes individuelt ud fra den enkelte persons normale kropstemperatur målt med det samme termometer det samme sted på kroppen (5).
 

Termometre

Det ideelle noninvasive termometer skal være hurtigt og præcist, sikkert og bekvemt og etisk forsvarligt for patienten, let at rengøre og desinficere. Nøjagtigheden skal være den samme, uanset hvem der udfører målingen, og præcisionen skal være høj også ved gentagne målinger (12).
 

Øretermometer

Øretermometeret er hurtigt, miljøvenligt, hygiejnisk og medfører meget lidt ubehag for patienterne. Det er brugervenligt for personalet og anses for at være et anvendeligt alternativ til rektal temperatur ift. den hjerneskadede patient og andre patientgrupper.

Den tympaniske membran og hypothalamus modtager blodforsyning fra interne og eksterne arteria carotis. Aflæsningen stammer fra varme fra både membran og øregang, hvilket øretermometeret tager højde for (5). Øretemperaturen kan påvirkes af store mængder ørevoks, måling i det andet øre, beskidt linse (13,14), forkert måleteknik, som f.eks. manglende lukning af øregangen (14) samt gentagne målinger i samme øre for hurtigt efter hinanden (13).
 

Rektal temperatur

Hos patienter med svære kognitive problemstillinger, hæmorider og anorektale sygdomme synes rektal måling ikke hensigtsmæssig pga. unødig magtanvendelse og smertepåvirkning. Metoden kan opleves som ubehagelig og generende for patienten (5). Den er uhygiejnisk og kan medføre risiko for skader i tarmen, især hos små børn, urolige patienter og ifm. rektalkirurgi.

Temperaturen i endetarmen indikerer den indre temperatur modereret af temperaturen på huden på nates, arteria illiaca og vena illiaca (5). Temperaturen kan påvirkes af afføring i ampullen, inflammation i rectum samt mikroorganismers varmeproducerende aktivitet. Det er ikke ligegyldigt, hvor langt termometeret indsættes i rectum, da temperaturen stiger med 0,8° C for hver 2,54 cm, det indføres (2). Derfor anbefales en standarddybde på 4 cm hos voksne og 2-3 cm hos børn (5). Den rektale basaltemperatur er højere end målt andre steder på kroppen på grund af lav blodgennemstrømning og høj isolation, hvilket giver et lavt varmetab i området (4). Der er ligeledes minimum 20 minutters forsinkelse, fra kernetemperaturen stiger eller falder, til den viser sig i rektalmålingen (5), fordi endetarmen ligger langt fra centralnervesystemet og hypothalamus. Især når temperaturen hurtigt ændrer sig som ved opvarmning og afkøling under operation, fysisk træning og feber, udviser rektalmålingen stor træghed (5).
 

Oral temperatur

Et mundtermometer er ikke anvendeligt if. den hjerneskadede patient, da mange patienter kan have biderefleks eller ikke formår at holde munden lukket omkring termometeret under målingen. Ifølge Sund-Levander må oral måling ikke bruges på små børn, bevidstløse, urolige og konfuse patienter og patienter med risiko for krampe eller sår i mundhule og svælg. Ej heller når patienten er opereret i mundhule, er intuberet eller ligger i respirator (5).

Måling af oral temperatur følger ændringerne i kernetemperaturen, hvis den er anbragt korrekt i den forreste del af lommen under tungen, idet der er forskel på temperaturen i den forreste og bageste del af lommen og mellem højre og venstre side af lommen. Der kan hos afebrile være forskel på mellem 0,8˚ og hos febrile op til 1,6˚ (5). Temperaturen kan påvirkes af indtagelse af varme eller kolde drikke (13,14), savlen, rygning, hurtigt åndedræt, tygning af tyggegummi (5,13,14) samt forkert placering af termometeret (13). Ligeledes kan et fald i den orale temperatur forekomme pga. af vasomotorisk aktivitet, f.eks. i begyndelsen af feberstigning pga. reduceret blodgennemstrømning.
 

Aksiltemperatur

Aksiltemperaturen afspejler ikke kernetemperaturen hos voksne, men er en perifer temperatur. Patienter med hjerneskade kan have svært ved at samarbejde til at holde armen tæt til kroppen, ligesom den i litteraturen har vist sig at være for upræcis og tidskrævende (12).

Aksiltemperaturen kan påvirkes af den omgivende temperatur, forkert placering i armhulen, den lokale blodgennemstrømning og sved (5). Det er beskrevet, at temperaturen kan variere op til 1,4° C mellem højre og venstre armhule (2). Hos patienter med sepsis kan temperaturen øges yderligere pga. kardilatering (14). Temperaturen kan afvige bredt fra andre målesteder især ved feberepisoder og pga. af vasomotorisk aktivitet (5).
 

Rektal temperaturmåling anbefales

Der foreligger en evidensbaseret klinisk retningslinje om temperaturmåling godkendt i 2010: ”Non-invasiv temperaturmåling hos indlagte voksne patienter (19+ år)” (12). Her anbefales rektal temperaturmåling som førstevalg. Alternativt anbefales det at måle temperaturen oralt. Måling af temperatur i øret samt aksil anbefales ikke (12).

Den kliniske retningslinje er implementeret nationalt. Det er en generel anbefaling, som ikke er målrettet individuelle patientgrupper. På danske hospitalsafdelinger er øretemperatur og rektaltemperatur de hyppigste førstevalgsmetoder ved klinisk temperaturmåling (15), ikke oral temperatur. Temperaturmåling i øret er genstand for diskussion, idet den sammenlignet med rektalmåling har en relativt lavere reproducerbarhed og gennemsnitligt måler lavere basaltemperatur end ved rektalmålingen (5,9,12). Der introduceres kontinuerligt nyt apparatur til måling af temperatur. Flere steder afprøves alternativer til rektaltermometre, og det er vigtigt med kontinuerlig afprøvning af nyt apparatur og tilbagemelding til firmaerne mhp. produktudvikling.

I vores litteratursøgning, se boks 1, er vi ikke stødt på artikler, der har haft fokus på det etiske aspekt i forbindelse med temperaturmåling eller det etiske dilemma i forhold til magtanvendelse. Enkelte artikler beskriver patienter, der har nægtet at deltage i undersøgelser, fordi det indebar rektal temperaturmåling (9). Det antages derfor, at det etiske perspektiv ikke er undersøgt.
 

Konklusion

Det giver ikke mening kun at sammenligne målinger på nøjagtighed, pålidelighed og validitet i forhold til en rektalmåling, hvor de vedtagne standarder fra 1800-tallet siger, at den normale kropstemperatur er 37˚ celcius, og at feber er 38˚. Ud fra moderne viden ved vi, at den normale kropstemperatur er påvirket af endogene og eksogene reguleringsmekanismer og påvirkninger. Derfor kan der sættes spørgsmålstegn ved den fastsatte definition af normal kropstemperatur.

Det anbefales, at kropstemperatur bedømmes individuelt ud fra den enkelte persons basale kropstemperatur, målt med det samme termometer det samme sted på kroppen (5), og at etik, enkelthed, ressourcer, skånsomhed, patientkomplians og økonomi også bør indgå i beslutningen om, hvilken målemetode der bør anvendes.

Til vores patientgruppe er et øretermometer langt at foretrække. Målingen er hurtig, magtanvendelse reduceres væsentligt, og etiske dilemmaer minimeres. Desuden spares der personaleressourcer og unødig udtrætning af patienterne, da øret er let tilgængeligt, uanset om patienten er siddende eller liggende.

Vi efterlyser en diskussion blandt fagfolk i Danmark i forhold til den vedtagne definition af, hvad feber er, og hvilke noninvasive målemetoder der er etisk forsvarlige i forhold til helt specifikke patientgrupper. Det vil være interessant at få sat ord på de oplevelser, forskellige personalegrupper har i forhold til at måle rektal temperatur og dermed få belyst omfanget af magtanvendelse, unødig krænkelse, blottelse, disrespekt for forskellige kulturer og manglende målinger med baggrund i ovennævnte.

 Litteratur

1. Emmanuel A. Rehabilitation in practise. Managing neurogenic bowel dysfunction. Clinical rehabilitation 2010;483-8.
2. Sund-Levander M. Time for a change to assess and evaluate body temperature in clinical practice. International Journal of Nursing Practice 2009;(15):241-9.
3. Sund-Levander M, Grodzinsky E. Bedöm kroppstemperatur baserat på kunskap, inte på tradition. Läkartidningen nr 19-20 2010 volym107.
4. Sund-Levander M. Når patienten har feber. København: Munksgård;2000:33-51.
5. Sund-Levander M, Grodzinsky E. Assessment of body temperature measurement options. British Journal of Nursing, 2013, Vol 22, No 15.
6. Edling L et al. Rektaltermometern fortfarande bäst för temperaturmätning. Läkartidningen nr 42 2009 volym 106.
7.  Sund-Levander M, Forsberg C, Wahren LK. Normal oral, rectal, tympanic and axillary body temperature in adult men and women: a systematic literature review. Scand J Caring Sci 2002;16(2):122-8.
8.  Mcilvoy L. Fever management in patients with brain injury. AACN Advanced Clinically care. Volume 23, Number 2. pp. 204-11. 2012.
9. Haugan B, Langerud AK, Kalvøy H et al. Can we trust the new generation of infrared tympanic thermometers in clinical practise? Journal of clinical Practise, doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04077.x Blackwell Publishing Ltd.
10. Jeffries S, Weatherall M, Young P, Beasley R. A systematic review of the accuracy of peripheral thermometry in estimating core temperatures among febrile criticallt ill patients. Crit Care Resusc 2011;13(3):194-9.
11. Holte TO, Vandvik PO, Elvaas IKØ, Norderhaug IN, Rapport fra kunnskapssentret nr. 19-2009. ISBN 978-82-8121-284-8.
12. Thaysen HV, De Thurah A. Non-invasiv temperaturmåling hos voksne (19+ år) indlagte patienter 2010 fundet september 2012 på: cfkr.dk
13. Bridges E, ThomasK. Noninvasive measurement of body temperature in critically ill patients. CriticalCareNurse vol 29, no 3, june 2009.
14. Lawson L, Bridges EJ, Ballou I, Eraker R et al. Accuracy and precision of noninvasive temperature measurement in adult intensive care patients. American Journal of critical care. September (2007); volume 16, (5).
15. Smith R, Wøldike PM, Linneberg A. Metodevalg ved klinisk temperaturmåling på danske hospitalsafdelinger. Ugeskr Læger (2008);170(22).