Sårsmerter hos patienter med kroniske ben- og fodsår. Del 2: Behandling af sårsmerter

Introduktion

Sårsmerter er et af de mest almindelige og mest plagsomme symptomer ved bensår. Denne type smerter kan føre til lidelse, nedsat aktivitet og mobilitet (3) og dårligere livskvalitet (4). Nyere forskning indikerer, at ubehandlede sårsmerter kan have en negativ indvirkning på sårheling (5), og at de kan være årsag til, at patienten ikke kan klare at samarbejde eller følge den anviste sårbehandling (6,7). Patienters sårsmerter bliver ofte behandlet utilstrækkeligt, og dette kan skyldes mangel på viden og færdigheder hos sundhedspersonalet (8), mangelfuld dokumentation og kommunikation mellem forskellige behandlere, samt at patienterne har indvendinger mod og er bange for at anvende analgetika (9).

Sårsmerter aftager, når såret heler, og årsagen til såret, f.eks. iskæmi eller ødemer, bliver behandlet. Sårheling kan imidlertid tage lang tid, og de underliggende årsager kan ikke altid behandles (9,10). Denne artikel fokuserer på lindrende tiltag og behandlinger målrettet mod sårsmerterne. Lokal sårbehandling eller behandling af grundlidelser omtales ikke. Effektiv sårsmertebehandling er baseret på en grundig kortlægning og vurdering af sårsmerterne (6). Valget af smertebehandling og eventuelle ændringer i smertebehandlingen bør foretages på grundlag af information om typen af sårsmerter, forekomst af hypersensibilitet, smerteintensitet, smertebeskrivelse, smertelokalisering, tidsmønster for smerterne, deres indvirkning på funktion samt faktorer, som lindrer eller forværrer (1). Forfatterne anbefaler derfor, at rådene om smertebehandling i artikel 2 anvendes i kombination med informationen om struktureret kortlægning og vurdering af sårsmerter i artikel 1 (Sygeplejersken 2014;(6):65-75).

Metode

Litteraturen, som artiklen bygger på, er fundet ved struktureret søgning i databaserne CINAHL og Medline med forskellige kombinationer af følgende søgeord: Pain, chronic wounds, leg ulcer, foot ulcer, diabetic foot, wound assessment, pain assessment, pain management og quality of life. Der er endvidere foretaget manuel søgning efter relevante konsensusdokumenter og guidelines udgivet af European Wound Management Association (EWMA), World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) og Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Derudover er der fundet kilder og forfattere, som artikler ofte henviser til, ved søgning i PubMed. Der er også benyttet grundlæggende litteratur om smerter.

Sygeplejerskers rolle

Sygeplejersker har en nøglerolle i forhold til behandling af smerter hos patienter med sår, fordi sygeplejersker ofte står for at udføre bandageskift og yde pleje til denne patientgruppe. Det er lægens opgave at diagnosticere og ordinere analgetika, men sygeplejersker kan kortlægge og vurdere sårsmerter og på eget initiativ igangsætte smertelindrende tiltag i relation til bandagevalg, håndtering af såret og allerede ordinerede analgetika. Sygeplejersker har også en unik mulighed for at følge op på virkningen af igangsat smertebehandling og informere og rådgive læger og patienter om nødvendige ændringer i medicineringen.

Generelt om behandling af sårsmerter

Sårsmerter kan behandles med

1. systemisk behandling
2. lokalbehandling
3. ikke-medicinsk behandling

Behandlingen skal tilpasses individuelt til den enkelte patient. Der er forsket en del i forskellige tiltag til behandling af sårsmerter, men der er fortsat behov for flere og større studier med henblik på at få kortlagt virkningen af sårsmertebehandling (1,5).
 

Systemisk sårsmertebehandling

Information fra smertekortlægning såsom intensitet og smertetype giver en indikation af, hvilken form for analgetika der bør afprøves hos en given patient. WHO’s smertetrappe er en overskuelig og enkel model til valg af analgetika baseret på sårsmerternes intensitet (1,2), se figur 1. Ifølge modellen kan lette til moderate smerter behandles med paracetamol og NSAID. Lette sårsmerter bør dog ikke behandles medicinsk, hvis smerterne ikke er plagsomme for patienten. Moderate smerter kan behandles med svage opioider, paracetamol og NSAID, enten som monoterapi eller i kombination. Stærke smerter bør behandles med stærke opioider og helst i kombination med paracetamol eller NSAID (11) (se figur 1).

Klik på figuren for større visning   

Kombinationen af paracetamol og NSAID kan give god smertelindring ved moderate smerter. Paracetamol og/eller NSAID i kombination med opioider kan reducere behovet for opioider og dermed give færre bivirkninger end ved højere opioiddoser. Når det generelt ikke anbefales at kombinere svage og stærke opioider, skyldes det, at deres virkninger ikke menes at supplere hinanden. Kombination af forskellige stærke opioider bør begrænses, fordi behandlingen kan blive uoverskuelig og vanskelig at vurdere. Paracetamol tolereres som regel godt, når blot patientens leverfunktion er normal.

Ved nedsat leverfunktion og høj alder bør dosen af paracetamol være højst 3 g dagligt for at undgå skadelige virkninger. NSAID bør også anvendes med forsigtighed hos ældre patienter. Patienter med tidligere eller eksisterende hjerte-kar-sygdomme og mavesår bør som udgangspunkt ikke få NSAID, fordi disse lægemidler kan føre til nye tilfælde eller forværre disse sygdomstilstande (12,13).

På alle smertetrappens trin kan patienter med sårsmerter behandles med adjuverende analgetika i form af antidepressiva og antiepileptika mod neuropatiske smerter. Desuden kan lokal sårsmertebehandling og ikke-medicinske behandlingsalternativer kombineres med medicin, uanset om patienten har lette, moderate eller stærke smerter.

Typen af smerter, dvs. om patientens smerter er nociceptive, inflammatoriske eller neuropatiske, giver en indikation af, hvilken form for analgetikum der bør gives. Nociceptive og inflammatoriske smerter lindres som regel effektivt med paracetamol, NSAID, svage opioider og stærke opioider. Neuropatiske smerter kan lindres med opioider, tricykliske antidepressiva og antiepileptika (2), men responderer dårligt på paracetamol og NSAID. Hos patienter med plagsomme sårsmerter, der er svære at lindre, bør en smertespecialist involveres i smertebehandlingen (1).

Smertebehandlingen kan indebære, at man må prøve sig frem, fordi de anvendte lægemidler ikke giver tilfredsstillende lindring eller giver for ubehagelige bivirkninger ved den smertelindrende dosis. Dermed er det essentielt, at de involverede sundhedspersoner arbejder tæt sammen med patienten for at opnå optimal smertelindring.

Administration af systemisk smertebehandling
Valget af administrationsmåde for analgetika kan bl.a. baseres på information om sårsmerternes tidsmønster, altså hvordan smerterne varierer over døgnet. Valgmulighederne omfatter langtids-, korttids- og hurtigtvirkende medicin, og det skal også vurderes, om medicinen bør administreres i lige store doser fordelt over døgnet, på faste tidspunkter af døgnet eller efter behov. Har patienten konstante baggrundssmerter, bør der administreres langtidsvirkende medicin (virkningstid: 12-24 timer eller 3-7 dage).

Der kan eventuelt administreres korttidsvirkende medicin (virkningstid: 4-6 timer) på faste tidspunkter og med tilstrækkeligt korte tidsintervaller, således at det undgås, at sårsmerterne forværres mellem doseringerne. Har patienten tilfælderelaterede eller procedurerelaterede sårsmerter af relativt kort varighed (< 4 timer), bør der administreres korttidsvirkende medicin efter behov. Fuld lindrende virkning af analgetika administreret peroralt indtræder som regel efter 60-90 minutter, og analgetika bør derfor administreres i god tid før forventede smerter ved sårskift eller aktivitet.

Ved forventning om stærke og kortvarige procedurerelaterede smerter bør der gives hurtigt- og korttidsvirkende medicin (intravenøse opioider, lokalanalgetika injiceret eller i gel- eller cremeform), så der kan opnås smertelindring inden for få minutter. Til patienter, som plages af sårsmerter om natten og ikke i dagtimerne, kan der gives et langtidsvirkende lægemiddel (med højst 12 timers virkningstid) om aftenen.

Dette vil sikre smertelindring om natten og forhindre, at patienten vågner på grund af smerter tidligt om morgenen. Hvis der gives langtidsvirkende analgetika til patienter, som har længere smertefrie perioder i løbet af døgnet og sårsmerter, der kun varer op til nogle timer, kan patienten opleve bivirkninger som træthed, sløvhed og utilpashed.

Lokal sårsmertebehandling
Tilstedeværelse af baggrundssmerter og procedurerelaterede smerter eller risiko for, at de opstår, er tilstrækkelig indikation for at igangsætte lokal sårsmertebehandling. Mange patienter oplever sårbehandling, aftagning af bandage samt rensning og berøring af såret som det mest smertefulde ved at have bensår.

Derfor kan skånsom håndtering, mulighed for "timeout" (pause i sårbehandlingen), brug af tempereret væske til rensning, behagelige bandager og analgetika administreret direkte i såret reducere ikke bare procedurerelaterede smerter, men også baggrundssmerter (2,5,6, 9,10). Sygeplejersken kan på egen hånd igangsætte og benytte lokale tiltag, som omfatter håndtering af sår, fysisk miljø og bandager, mens tiltag, der involverer receptpligtige lægemidler, skal ordineres af en læge, inden sygeplejersken må administrere dem.

Sårbehandlingen
Sygeplejerskens håndtering af såret og det fysiske miljø, hvor bandageskiftet udføres, har afgørende betydning for, hvor stærke smerter patienten har under og efter bandageskiftet. Hos patienter med smerter, hyperalgesi og/eller allodyni (hypersensibilitet) i såret og sårkanten er det særligt vigtigt at undgå yderligere vævsskade, hårde tryk, friktion og høje eller lave temperaturer. Bandagerne skal aftages forsigtigt.

Nogle patienter oplever færre smerter, hvis de får lov til at tage bandagen af selv, muligvis fordi de så føler, at de har mere kontrol over situationen. Hvis bandagen hænger fast i såret, skal den blødes op, inden den fjernes, så sårbunden skades mindst muligt. Rensning af sårbunden skal ske skånsomt (8,14), og fjernelse af gamle salverester skal udføres forsigtigt og eventuelt ved brug af olie. Rumtemperaturen bør være behagelig, og for at undgå afkøling af såret bør det ikke være utildækket længere end højst nødvendigt. Dette kræver god planlægning, før sårplejen påbegyndes.

Der bør anvendes rumtempereret væske og udstyr til rensning og bandagering af såret. På ambulatorier kan skyllevæsken opbevares i varmeskab for at sikre, at temperaturen er optimal. I patientens hjem eller på plejehjem kan man anvende lunkent vand fra hanen eller forvarmede beholdere med saltvand i varmebad.

Bandager
Det rette valg af bandager kan reducere smerterne både i forbindelse med sårbehandling og generelt (5,9,10). Bandagen skal føles behagelig for patienten, sidde godt, men være let at tage af, og den må hverken virke udtørrende eller opblødende på såret eller huden omkring det (14,15). En bandage, som hænger fast i sårbunden eller løsner sig og bevæger sig i sårområdet, vil skabe friktion og irritation i sårbunden og forstærke sårsmerterne, når patienten er i aktivitet.

Hvis bandagen tørrer ud og hænger fast i såret, vil opblødning af bandagen mindske smerterne ved aftagning, men der kan dog alligevel opstå vævsskade og smerter (8). Hvis bandagen ikke absorberer nok sårvæske, vil sårbunden og sårkanterne blive macereret, så sårsmerterne forværres (9). Både sårprodukter og sårvæske kan forårsage plagsomme allergiske reaktioner eller irritationsreaktioner i huden omkring såret. Det er nødvendigt at kortlægge årsagen til hudreaktionen for at kunne igangsætte tiltag som f.eks. skift til allergivenlige sårprodukter eller anvendelse af en bandage med tilstrækkelig absorptionsevne.

Lokal applikation af analgetika
Lokalanæstesi, opioider, kortison og NSAID kan administreres direkte i såret til at opnå smertelindring, men der mangler forskning i virkning, sikkerhed og bivirkninger af en sådan behandling. Fordelene ved lokalbehandling er, at den systemiske virkning er meget begrænset, og at lægemidlerne kun har få kendte bivirkninger (1,14).

Udfordringerne ved lokalbehandling er, at nekrose og fibrin i såret kan forhindre lægemidlerne i at virke der, hvor de skal (dvs. på nociceptorerne), og der kræves en vis ventetid, inden virkningen indtræder. Lokalanæstetika findes i form af creme, gel og spray. Tempereret lidocaingel føles som regel behagelig i såret og virker lindrende i løbet af kort tid. Vær opmærksom på, at lidocainspray indeholder alkohol, som kan give stærke smerter i såret ved applikation, og at det kan tage op til 30 minutter, før der opnås en tilfredsstillende virkning med lidocain-/prilocaincreme.

Lokalanæstetika har en hurtigt indsættende, men relativt kortvarig virkning og egner sig dermed til lindring af procedurerelaterede smerter som ved sårbehandling og debridering af sår. Topicale opioider og kortikosteroider har en langsomt indsættende virkning og kan placeres i såret efter rensning for at lindre baggrundssmerter og procedurerelaterede smerter efter sårbehandling (1,2,14). Disse lægemidler kan tilsættes til forskellige hydrogeler og cremer, men praksis er ofte varierende og mangelfuldt dokumenteret.

Det lokale apotek kan kontaktes med henblik på samarbejde om fremstilling af analgetikaprodukter til lokal applikation. Vær opmærksom på, at hydrogel ikke altid egner sig som medium for opioider, da denne gel kan være kontraindiceret (ved hypersensitivitet for propylenglycol, stærkt væskende sår/maceration, topical behandling for infektion). Producenterne anbefaler heller ikke applikation af kortikosteroider til dermatologisk anvendelse på skadet hud eller i sår (16), men topisk kortisonbehandling kan virke lindrende og helende på smertefuld kontakt- eller stasedermatitis i huden omkring såret.
Studier viser, at skumbandager imprægneret med NSAID kan lindre sårsmerter fra væskende sår. Den smertelindrende virkning indtræder efter ca. 30 minutter, og det er ikke påvist, at denne lokalbehandling har negativ virkning på helingen af såret (2).

Ikke-medicinsk sårsmertebehandling

Sygeplejersken kan benytte og igangsætte ikke-medicinske tiltag på egen hånd, men det kan være nyttigt at diskutere anvendelsen og virkningen med andre sundhedspersoner, som er involveret i sårbehandlingen. Afledning, fremme af anvendelsen af lindrende faktorer, undgåelse af forværrende faktorer og oplevelsen af at have kontrol over sårsmerterne kan virke lindrende på alle typer sårsmerter og reducere smerteintensiteten. Ikke-medicinsk behandling er som regel utilstrækkelig i sig selv ved moderate til stærke sårsmerter, og tiltagene bør i sådanne tilfælde kombineres med lokal og/eller systemisk smertebehandling (2,17).

Afledning
Afledning af opmærksomheden fra smerterne og over på noget, patienten oplever som positivt, kan reducere patientens oplevelse af smerternes intensitet og tilstedeværelse (5,18). Der kan gøres brug af forskellige teknikker, men ofte kan afledning ganske enkelt opnås ved at tale med patienten om noget, han eller hun synes er interessant eller morsomt (9). Under sårbehandlingen kan man tale om noget helt andet end såret og behandlingen. Andre afledningstiltag kan være at sætte noget behagelig musik på, lade patienten læse avisen/en god bog eller se fjernsyn eller arrangere, at patienten kan deltage i meningsfuld social aktivitet (5,6).

Lindrende og forværrende faktorer
Faktorer, som lindrer eller forværrer sårsmerter, omfatter bl.a. forskellige aktiviteter og stillingsskift (19). Spørg patienten, hvad der opleves lindrende og forværrende på smerterne. Bed eventuelt patienten om at skrive ned i nogle dage, hvad der opleves som lindrende eller forværrende på smerterne i dagligdagen.

Kortlægning af og bevidstgørelse om disse faktorer kan hjælpe både patienten og sundhedspersonale til at fremme lindring og undgå forværring af smerter. Det forholder sig imidlertid ikke sådan, at alle smerteforværrende faktorer bør undgås. F.eks. kan aktivitet give sårsmerter på grund af ødemudvikling eller iskæmi, men dette betyder dog ikke, at man skal anbefale inaktivitet. Socialt samvær kan også omfatte aktiviteter, der forværrer sårsmerterne, men patienten bør ikke undgå socialt samvær.

Det er mere hensigtsmæssigt, at patienten benytter andre smertestillende tiltag (som analgetika) for at kunne være social og opretholde velvære og god livskvalitet.

Patienten tager kontrol
Hvis man kan få patienten til at opleve at have kontrol over sårsmerterne, kan det reducere ubehaget ved smerteoplevelsen, og sårsmerterne kan blive lettere at mestre (6). Sygeplejersker kan tage initiativ til at tale med, informere og forklare patienten om såret, sårsmerterne og smertebehandlingen (14,18), så patienten bliver i stand til at mestre.

Korrekt og individuelt tilpasset information og undervisning om sårsmerter kan forbedre smerteforventningerne, reducere angst og korrigere forkerte forestillinger om sårsmerter, deres betydning og smertebehandling (3,20). Specielt kan det være vigtigt at afkræfte myter og usandheder om anvendelsen af analgetika i forhold til bivirkninger, toleranceudvikling og risikoen for afhængighed (18,20).

Patienten kan derved basere sin forståelse for og sit valg af behandling på viden og ikke uvidenhed eller frygt. For at kunne hjælpe patienten i processen mod at få kontrol over sine sårsmerter kan det være nyttigt for sygeplejersker at søge rådgivning og støtte hos smertesygeplejersker, som er eksperter på området.
 

Behandling af smertefulde følgetilstande

Patienter med sår oplever ofte ikke alene smerter fra selve såret, men også smerter forårsaget af infektion og kompressionsbehandling ved ødemer.

Infektion
Infektion kan forårsage vævsskade og sensibilisering af nociceptorer (2,8). Sårinfektion fører næsten altid til ændring eller forværring af sårsmerter eller forårsager smerter i sår, der tidligere var smertefrie (2,9,21). Behandling med antibiotika, som er målrettet mod at mindske infektionen, vil også føre til, at smerterne reduceres, men det kan tage tid, før infektionen mindskes.

Patienter med smertefuld sårinfektion bør have analgetika samtidig med antibiotika og lokalbehandling mod sårinfektion (22). For nogle patienter indebærer dette opstart af smertelindrende behandling, mens dosis kan øges hos patienter, som allerede får analgetika. Behandling med analgetika eller øget dosis af analgetika skal vurderes løbende og seponeres eller nedtitreres, når sårinfektionen er forbedret, og sårsmerterne er reduceret.

Kompressionsbehandling
Kompressionsbandager er en vigtig og nødvendig behandling af perifere ødemer forårsaget af f.eks. venøs insufficiens. Perifere ødemer kan være smertefulde i sig selv, men det kan kompressionsbehandlingen også være. De fleste patienter synes, det er behageligt til at begynde med, når de har fået kompressionsbandager eller strømper på efter bandageskift, men nogle timer senere og efter aktivitet kan der opstå ubehag og smerter.

I løbet af aftenen og natten kan smerteintensiteten tiltage, og nogle patienter plages så meget, at de løsner på bandagerne eller strømperne, klipper dem op eller tager dem af for at lindre smerterne. Eftersom kompressionsbehandlingen kan være smertefuld i en opstartsfase, bør patienten på forhånd få god information om vigtigheden af behandlingen, risikoen for ubehag og eventuelle lindrende tiltag, som kan igangsættes.

Kompressionsbandager må ikke anlægges så stramt, at de vil forårsage stærke smerter, men de skal anlægges stramt nok til at reducere ødemer (3,8). Kompressionsbehandlingen bør starte blidt op og derefter øges gradvis i tryk for at fremme gradvis tilbagestrømning af væske til blodcirkulationen og forhindre stærke smerter i startfasen.

Når patientens ødemer efter nogen tid er reduceret i omfang, virker kompressionsbehandlingen ofte lindrende og behagelig. Polstring under kompressionsbandagerne skal endvidere lægges over knoglefremspring for at undgå smertefulde trykspor eller tryksår (8). Patienter, som får plagsomme smerter ved anvendelse af kompression, bør have analgetika i en kort periode i forbindelse med opstart af behandlingen, så patienten kan klare at gennemføre den første behandlingsperiode, indtil ødemet og smerterne aftager.
 

Konklusion

Behandling af sårsmerter bygger på en systematisk og regelmæssig kortlægning og vurdering af patientens sårsmerter, og artikel 1 og 2 bør derfor læses som en helhed. Forskellige systemiske, lokale og ikke-medicinske behandlinger kan igangsættes alene eller i kombination for at lindre sårsmerter. Det rette valg af smertebehandling foretages ofte på grundlag af typen af smerter, deres årsag, intensitet og indvirkning på funktion. Smerternes tidsmæssige variationer giver en indikation af, om der skal administreres korttids- og/eller langtidsvirkende behandling. Smertebehandling skal altid tilpasses patientens individuelle smerteoplevelse og situation, og behandlingen er ofte præget af, at man prøver sig frem, indtil der opnås en tilfredsstillende virkning. Smerterne kan ændre sig over tid, og det er derfor nødvendigt at udføre regelmæssige smertekortlægninger og -vurderinger samt evalueringer af behandlingen for at opnå god lindrende behandling. 

Litteratur

1. White R. Pain assessment and management in patients with chronic wounds. Nursing Standard 2008;22(32):62-8.
2. Woo K, Sibbald G, Fogh K et al. Assessment and management of persistent (chronic) and total wound pain. Int Wound J 2008;5(2):205-15.
3. Parker K. Psychosocial effects of living with a leg ulcer. Nursing Standard 2012;26(45):52-62.
4. Briggs M, Flemming K. Living with leg ulceration: a synthesis of qualitative research. J Adv Nurs 2007;59(4):319-28.
5. Solowiej K, Upton D. Painful dressing changes for chronic wounds: assessment and management. Br J Nursing 2012;21(20):S20-S5.
6. Maddox D. Effects of venous leg ulcerations on patients’ quality of life. Nursing Standard 2012;26(38):42-9.
7. Wounds International. International consensus. Optimizing well-being in people living with a wound. An expert working group review. Wounds International [tidsskrift på internettet]. 2012 [citeret 3. september 2013]. Tilgængelig på: http://www.woundsinternational.com/pdf/content_10309.pdf.
8. Hollinworth H. The management of patients’ pain in wound care. Nursing Standard 2005;7:65-73.
9. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimizing pain at dressing-related procedures: Implementation of pain relieving strategies. A consensus document. Toronto: WoundPedia Inc; 2007.
10. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimizing pain at wound dressing-related procedures: A consensus document. London: MEP Ltd; 2004.
11. World Health Organization (WHO). WHO’s pain ladder for adults. World Health Organization; 2013 [citeret 3. september 2013]; Tilgængelig på: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
12. Fitzgibbon DR. Cancer pain: Principles of management and pharmacotherapy. I: Fishman S, Ballantyne J, Rathmell JP, editors. Bonica’s Management of Pain. London: Lippincott, Williams and Wilkins; 2010. p.582-617.
13.  Moore A, MCCay H. Cyclooxygenase Inhibitors. I: McMahon S, Koltzenburg M, Tracey I et al., editors. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1413-33.
14. The European Wound Management Association (EWMA). Position document: Pain at wound dressing changes. London: Medical Education Partnership Ltd; 2004.
15. Benbow M. Addressing pain in wound care and dressing removal. Nurs Res Care 2011;13(10):474-8.
16. Felleskatalogen. Dermovat. Oslo: Felleskatalogen AS; 2013 [citeret 15. september 2013]. Tilgængelig på: http://www.felleskatalogen.no
17. Wounds International. The best practice statement on pain and trauma in wound management. Wounds UK [tidsskrift på internettet]. 2004 Apr, Issue 1 [citeret 1. september 2013]. Tilgængelig på: http://www.woundsinternational.com/clinical-guidelines/best-practice-sta....
18. Price PE, Fagervik-Morton H, Mudge EJ et al. Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an international patient perspective. Int Wound J 2008;5:159-71.
19. Herber OR, Schnepp W, Rieger MA. A systematic review on the impact of leg ulceration on patients’ quality of life. Health Qual Life Outcomes 2007;5(1):44-56.
20. Young T. Assessment of wound pain: overview and a new initiative. Br J Nursing 2007;16(8):456-61.
21. The European Wound Management Association (EWMA). Position document: Management of wound infection. London: MEP Ltd; 2006.
22. Mudge E, Orsted H. Wound infection and pain management made easy. Wounds International [tidsskrift på internettet] 2010;1(3):1-6 [citeret 3. september 2013].