Ingen patientkontakt - ingen ydelse

Psykiatriske sygeplejersker, som arbejder steder, der benytter sig af ydelsesstyring, hvor kun direkte patientkontakt udløser en ydelse, føler sig klemt mellem økonomi og faglighed. Det viser en ny undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd.

Hvad er ydelsesstyring?

Ydelsesstyring betyder, at den enkelte afdeling/afsnit/enhed eller sundhedsperson skal nå et bestemt antal ydelser indenfor en afgrænset periode, f.eks. en måned.
Ydelsesstyring benyttes i varierende omfang og i forskellige udformninger i alle fem regioner.
Der er i alle fem regioner eksempler på, at ydelserne bliver opgjort helt ned på personniveau, og at der på personniveau opstilles et måltal.

Kilde: Dansk Sygeplejeråd.

Det er en fredag morgen i januar.  Sygeplejerske Birgit Søndergaard Nielsen gør klar til at modtage dagens patienter i det voksenpsykiatriske ambulatorium på Psykiatrisk Hospital i Brønderslev. Der er i alt seks face-to-face-konsultationer på dagens program.
Dagens første patient er programsat til kl. 8.  Det er en yngre mand med debuterende skizofreni. Der er afsat ca. tre kvarter til hver patient. Hertil kommer et kvarter, der bruges på administrative opgaver såsom bookning af nye tider, dokumentation, journal etc.
Næste patient er en kvinde i starten af 20’erne med diagnosen depression.

Nu har klokken passeret 10, men venteværelset er stadig tomt.

Birgit Søndergaard Nielsen må denne fredag kigge langt efter den yngre kvinde, som lider af depression og ADHD. Kvinden dukker ikke op og svarer heller ikke sin mobiltelefon. Patienten kommer i kategorien: Udeblevet.

Samtidig må Birgit Søndergaard Nielsen vinke farvel til en ydelse på sit personlige driftsregnskab.

”Hvis en patient udebliver, får jeg ingen ydelse. Min tid er afsat, og jeg kan ikke kalde en anden patient ind med kort varsel. Vores patienter lider af angst, depression, psykoser m.m. Det er ikke altid, de magter at møde op. Deres hverdag er ofte kaotisk, og det sker også, at de bare glemmer en aftale.”

Ydelse_1

Sygeplejerske Birgit Søndergaard Nielsen: Det lægger et stort pres på mine kolleger. De føler indimellem, at de hver især bærer ansvaret for hele den nordjyske psykiatris økonomi på deres skuldre. Foto: Søren Holm

Birgit Søndergaard Nielsen har arbejdet i den nordjyske psykiatri siden 1981. Fra 1992 til 2013 havde hun en udgående funktion som distriktssygeplejerske, men fungerer i dag udelukkende som ambulatoriesygeplejerske. Arbejdet i psykiatrien har været under forandring de seneste år. De nordjyske politikere har besluttet, at personalet i den ambulante psykiatri skal yde et vist antal face-to-face-kontakter, før det kan aflæses i den enkelte afdelings driftsbudget. Jo flere patientkontakter, jo flere penge, lyder devisen.

Birgit Søndergaard Nielsen og hendes kolleger er ikke de eneste, der arbejder under ydelsespres. En analyse fra Dansk Sygeplejeråd viser, at tre ud af fem (61 pct.) af sygeplejerskerne i den ambulante psykiatri er ansat på arbejdspladser, der benytter sig af ydelsesstyring. To ud af tre (65 pct.) oplyser, at de bliver målt på det antal ydelser, de når indenfor en given periode.

På Psykiatrisk Ambulatorium i Brønderslev skal medarbejderne også leve op til et bestemt ydelseskrav i form af direkte patientkontakter.
”Det lægger et stort pres på mine kolleger. De føler indimellem, at de hver især bærer ansvaret for hele den nordjyske psykiatris økonomi på deres skuldre,” fortæller Birgit Søndergaard Nielsen.

Presset bliver ikke mindre i det kommende år, hvor den ambulante psykiatri i Nordjylland skal øge produktionen med 2-3 pct.

Eksempler på ydelser fra Region Midt

Ydelser deles op i face-to-face-kontakter og ydelser uden besøg. Face-to-face-kontakter er alle møder, der indebærer visuel kontakt mellem patient og sygeplejerske og kan eksempelvis være et ambulant besøg, et hjemmebesøg, en videokonsultation eller et netværksmøde.
Ydelser uden besøg er telefonsamtaler, e-mail, netværksmøder uden patientens deltagelse eller kontakt til anden myndighed. Det er kun face-to-face-kontakter, der udløser penge til den enkelte afdelings budget.
Ydelsesstyring består udover registrering af enkelte “pointgivende” ydelser også af begrebet “unikke CPR-numre”. Det indebærer, at den ambulante sygeplejerske hele tiden skal nå at se et vist antal nye patienter. Risikoen er, at man må udskrive patienterne før tiden for at give plads til nye.

Kilde: “Når fagligheden nedprioriteres” af Jan Otkjær og Anja Laursen, Psykiatrisk Sygepleje, juni 2014.

Store afstande

Det psykiatriske ambulatorium dækker Brønderslev og Jammerbugt Kommuner. Afstandene er store: 150 km fra østkyst til vestkyst. Det er også en af grundene til, at hjemmebesøgene stort set er sparet væk. Det blev for dyrt at lade en sygeplejerske bruge tid på at køre ud til de enkelte patienter.

”I dag må vi nøjes med at se patienterne her på et kontor, som ligner ethvert andet offentligt kontor. Vi skal hver gang bruge tid på at få patienterne til at falde til ro, få overtøjet af og sætte sig ned. Man kan ofte bedre vurdere patienterne, når de er i deres hjemmemiljø.”

Birgit Søndergaard Nielsens tre næste programsatte patienter dukker heldigvis op. En kvinde med personlighedsforstyrrelse og tvangstanker, en ældre kvinde med svær depression og en kvinde i Leponex-behandling pga. skizofreni. Behandlingen skal følges tæt med månedlige blodprøver, og det betyder samtidig, at patienten skal komme til kontrol i ambulatoriet hver tredje måned.

Ved arbejdsdagens slutning har Birgit Søndergaard Nielsen indkasseret i alt fem ydelser. Hertil kommer alt det ”gratis” papirarbejde, som ikke tæller med i regnskabet: Såsom en epikrise om en udskrevet patient, og en længere telefonsamtale med en kommunal visitator angående en patient, som har behov for bostøtte.

Birgit Søndergaard Nielsen er tillidsrepræsentant og sat til ca. fire ydelser pr. dag. Hendes kolleger er sat til fire-fem ydelser pr. dag. Ambulatoriets sygeplejersker er hver især kontaktpersoner for 60-80 patienter, som de løbende skal følge. De mange patienter trækker behandlingen i langdrag, fordi sundhedspersonalet ikke kan nå at se dem så ofte, som det er nødvendigt.

”Arbejdsdagen bliver hurtigt fyldt af de krævede face-to-face-kontakter. Det er utroligt stressende, at alle de administrative opgaver, som er nødvendige for at give patienten en optimal behandling, slet ikke tæller med.

Ydelsesstyring giver bedre patientflow

Hos Danske Regioner ser man ydelsesstyring som et effektivt redskab til at få flest mulige patienter igennem systemet.
”De somatiske afdelinger har i årevis været underlagt specifikke produktivitetskrav, og man må kunne stille de samme krav til produktionen indenfor psykiatrien,” siger næstformand i Danske Regioners sundhedsudvalg, Anne Ehrenreich (V).  Hun fortæller, at ventetiderne til psykiatrisk behandling over hele landet er faldet ekstraordinært det seneste års tid pga. et øget patientflow.
 ”Set fra et patientsynspunkt er den udvikling kun en fordel. Ingen patienter bliver raske af at stå på en venteliste,” siger Anne Ehrenreich og tilføjer:
”Det er rigtigt, at det kun er ydelser, hvor patienten er til stede, der tælles som behandlingsaktivitet. Men ydelser, der ikke tælles som behandlingsaktivitet, registreres i alle regioner og indgår i de aktivitetskrav, der opstilles i psykiatribudgetterne.
Samtidig betyder det øgede fokus på kvantitet ikke, at der må slækkes på kvaliteten. Det er til enhver tid et ledelsesmæssigt ansvar, at kvaliteten af den behandling, vi tilbyder psykisk syge, er i orden. Lederne på de enkelte psykiatriske afdelinger må tilrettelægge arbejdet, så de nødvendige opgaver bliver løst. Og hvis de ikke mener, det er muligt indenfor de givne rammer, må de melde det tilbage til det politiske system.”

Alt det arbejde, der er omkring patienten, dvs. kontakt til familien, egen læge, sagsbehandler, hjemmepleje m.m. – det giver ingen ydelse. Det giver heller ikke noget på min ydelseskonto, hvis jeg får fat i den udeblevne patient og får aftalt en ny tid,” fortæller Birgit Søndergaard Nielsen.

Hun håber at få fat i sin patient og især på, at patienten vil dukke op til næste aftale.

”Patienter, der ikke dukker op, risikerer at blive afsluttet. Udebliver de f.eks. to gange, modtager de et brev om, at de selv skal henvende sig til ambulatoriet indenfor 14 dage. Gør de ikke det, lukkes deres sag. Det er meget frustrerende, når det sker. Som sygeplejerske er det meget svært at afslutte en patient, når man ved, at det drejer sig om et alvorligt sygt menneske med behov for hjælp og behandling.”
 

Kvantitet eller kvalitet

Fænomenet ydelsesstyring har i løbet af de seneste måneder været genstand for massiv kritik.

I november 2014 bad Dansk Sygeplejeråd således om foretræde for Folketingets Sundhedsudvalg for at udtrykke sine betænkeligheder over brugen af ydelsesstyring i psykiatrien.

”Ydelsesstyringen i psykiatrien er meget kritisabel, fordi systemet flytter fokus fra kvalitet til kvantitet. Der er simpelthen for meget fokus på, hvor mange patienter der behandles, i stedet for om behandlingen virker,” udtalte formand i Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen, ved den lejlighed.

Bolden begyndte for alvor at rulle, da P1 Orientering i en række udsendelser i samme måned satte fokus på netop ydelsesstyring.
Den foreløbige kulmination kom, da SF’s Özlem Cekic kaldte sundhedsminister Nick Hækkerup i samråd om ydelsesregistrering i de psykiatriske ambulatorier.

Samrådet skal formentlig holdes i marts.
 

Frygt for etisk dilemma

Ude i virkeligheden på de psykiatriske arbejdspladser frygter fællestillidsrepræsentant for sygeplejerskerne i Regionspsykiatrien Horsens, Silkeborg, Vest og Viborg-Skive, Jan Otkjær, at det store fokus på økonomistyring vil sætte sygeplejerskerne i et etisk dilemma. Han frygter også, at sygeplejerskernes faglighed i sidste ende bliver sat på spil:

Relevante mål ønskes

Formand for Dansk Sygeplejeråd pointerer, at organisationen ikke er modstander af alle former for måling og styring i psykiatrien.
”Sygeplejersker vil gerne måles på den kvalitet, de leverer, og vil gerne følge forløbspakker, der kan være med til at sikre, at alle patienter får de rette behandlingstiltag. Dét, som sygeplejerskerne og andre faggrupper i psykiatrien gør oprør mod, er de negative konsekvenser – ved f.eks. at fravælge telefonsamtalen med patienter, fordi disse ikke honoreres – som i sidste ende går udover patienterne.”
Dansk Sygeplejeråd vil gerne bidrage til at finde alternativer til den nuværende form for ydelsesstyring og er allerede kommet med nogle forslag.
”Først og fremmest er det vigtigt, at det ikke kommer til at handle om at finjustere på de nuværende ydelsesmål,” siger Grete Christensen og uddyber:
”Én vej at gå er – i samarbejde med patienter og personale – at formulere nogle fagligt relevante kvalitetsmål og så give den enkelte medarbejder en langt større frihed til i samarbejde med ledere, kollegaer, patienten og de pårørende at tilrettelægge den bedste pleje og behandling for den enkelte patient. Nogle eksempler på kvalitetsmål kan f.eks. være medicinnedtrapning, gennemførelse af uddannelsesforløb og mindre tvang. Jeg er sikker på, at der også er andre relevante kvalitetsmål – og de vel selvfølgelig varierer afhængigt af den enkelte afdeling, typen af patienter osv. Derfor er det også helt afgørende, at man går i dialog med fagpersonerne om at finde de relevante mål.”

”Spørgsmålet er, hvordan den enkelte sygeplejerske kan navigere, når hun ved, at hun måske bliver kaldt til samtale med sin leder, hvis hun ikke opfylder sit ydelsesmål. Hvad skal hun prioritere: sit eget ydelsesregnskab eller patientens ve og vel? Hun kunne måske fristes til at indkalde patienterne til ekstra face-to-face-kontroller, alene fordi dette vil udløse en ydelse. Måske bliver patienten indkaldt for at få resultatet af en blodprøve eller lignende, selvom det i virkeligheden kunne klares pr. telefon eller mail.”

Målet med arbejdet bliver i stedet at tænke kreativt og tilegne sig så mange ydelser som muligt, selvom dette måske ikke er det bedste for patienten, siger Jan Otkjær.

Hans bekymring bekræftes af en ny analyse blandt psykiatriske sygeplejersker fra Dansk Sygeplejeråd. 47 pct. af de godt 1.000 deltagende sygeplejersker har således fravalgt fagligt relevante pleje- og behandlingsmuligheder, der ikke talte med i ydelsesregistreringen.

”Kernen i den psykiatriske sygepleje er at møde patienten dér, hvor patienten er, og tage udgangspunkt i den enkeltes behov. Det er måske ikke et bestemt antal face-to-face-møder, patienten har brug for. Patienten har måske brug for, at der bliver taget kontakt til kommunen, til egen læge eller til bestemte familiemedlemmer. Den slags kontakter udløser bare ingen ydelser, og dermed risikerer de at blive fravalgt, selvom de fagligt set vil være det korrekte valg,” siger Jan Otkjær.

Ifølge Carin Juul, der er fællestillidsrepræsentant for 365 psykiatriske hospitalssygeplejersker i Region Nordjylland, kan de mest ressourcesvage og mest syge patienter risikere at blive tabt på gulvet, hvis de psykiatriske sygeplejersker udelukkende holder sig til at udføre de opgaver, der tæller på ydelseskontoen.

Hun siger: ”Den merkantile tilgang til arbejdet harmonerer hverken med den enkelte patients behov eller med den sygeplejefaglige standard, vores psykiatriske sygeplejersker ønsker at give deres patienter. Der er en overordnet målsætning om at mindske uligheden i sundhed for de psykiatriske patienter, men den målsætning er svær at opfylde, hvis der ikke er ”råd” til også at yde den individuelle bistand, der får patientens hverdag til at hænge sammen og f.eks. sikre, at patienten tager sin medicin, møder til kontrol, får set sin egen læge, tandlæge, bankrådgiver m.m. Det er netop det gode, langvarige relationsarbejde, der fastholder patienterne i behandlingen. I yderste konsekvens kan sygeplejersken føle sig presset til at prioritere de mest velfungerende patienter, der møder til aftalt tid i ambulatoriet.”

Læs også artiklen "44 ydelser pr. måned" i samme tema om ydelsesstyring i psykiatrien.

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Psykiatri