Palliation: Plejehjemmet skal være et godt sted at dø

Tidligere kunne der godt opstå en diskussion i plejegruppen, hvor den ene part mente, det var på tide at give den smertestillende medicin, der var ordineret, mens den anden part holdt på, at tiden lige skulle ses an til i morgen. Det betød, at en døendes smerter i nogle tilfælde ikke blev lindret. Det kunne også ske, at en døende blev udsat for smertefuld tvangsfodring af de pårørende, fordi de klagede over, at deres gamle far eller ægtefælle sygnede hen uden at få mad og drikke.

”Det skete, at medarbejdere følte sig sat til vægs af pårørende, som stillede undrende spørgsmål om, hvorfor deres gamle far eller ægtefællen ikke fik noget at spise og drikke. Typisk fordi vi ikke havde været grundige nok med at få talt med de pårørende om, at døden var nært forestående,” siger sygeplejerske Tine Jørgensen, som er daglig afdelingsleder på seniorcenter Bakkegården i Gladsaxe Kommune.

Personlige ejendele indgår også i den samtale, personalet har med beboere og pårørende om, hvordan den sidste tid kan blive så god som muligt. Foto: Søren Svendsen 

På de to plejehjem Bakkegården og Rosenlund, som har fælles ledelse i Gladsaxe Kommune, oplevede afdelingslederne, at personalet gav udtryk for usikkerhed omkring den palliative pleje, såsom hvordan man taler med de pårørende om, at en beboer viser tegn på at være døende, og hvordan man imødekommer den døendes behov for spirituel eller følelsesmæssig støtte.

Det gav anledning til, at centerledelsen på Bakkegården søgte om, at Bakkegården og Rosenlund kunne komme med i Socialministeriets projekt, der handler om at styrke den palliative pleje på plejehjem, hvor plejehjem i fem kommuner deltager. Målet med det projekt er at udarbejde en guide, som alle plejehjem kan bruge.

Uddannelse i palliation
Siden maj 2014 har de to plejehjem arbejdet på at forbedre den palliative indsats til beboere og pårørende. Som led i projektet har en stor del af plejepersonalet været på uddannelse i palliativ pleje, og der er uddannet nøglepersoner til at implementere arbejdet. De er netop ved at lægge sidste hånd på en lang række procedurer, en palliations-tjekliste og beskrivelser af forskellige faggruppers kompetencer og opgaver.

Mange beboere på Bakkegården og Rosenlund dør, uden at det har været aktuelt med palliativt forløb, de sover f.eks. ind. Men for en del af beboerne gælder det, at der er et terminalt forløb, hvor de langsomt bliver dårligere. Ifølge Tine Jørgensen og Maria Midjord, som er daglig leder på det skærmede demensafsnit Rosenlund, er det vigtigt at få talt om det forløb i god tid.

Sosu-assistent Vinni Hansen giver saftevand på en ske, fordi beboeren har synkeproblemer og dermed er i risiko for at få lungebetændelse. Foto: Søren Svendsen

”Det kan være lidt voldsomt at tale om døden allerede ved indflytningssamtalen, og mange pårørende er i krise, når de har måttet erkende, at de ikke længere kan tage vare på deres ægtefælle eller deres gamle forælder. Der er dog også nogle, som gerne vil tale om det; det er meget forskelligt. Men vi tager initiativ til en samtale, så snart vi ser de første tegn på, at en beboer begynder at blive dårlig,” siger Maria Midjord.

Indholdet i samtalen med de pårørende fremgår af en faglig vejledning. I dialogen er udgangspunktet de pårørendes erfaringer med dødsfald og information om personalets tilgang til terminal pleje. Samtalen skal munde ud i en aftale om at kontakte lægen og om, hvad man gør i tilfælde af forværring. Det aftalte skal dokumenteres.

Religion og musik på tjeklisten
Der er også nogle punkter på palliations-tjeklisten, som skal drøftes med de pårørende. F.eks. skal det afklares, om der er særlige ønsker i forhold til trosretning, om den pårørende ønsker en gæsteseng, så man kan overnatte, om den pårørende vil være til stede i den sidste tid, og hvad man ønsker at deltage i. Personalet kan bede de pårørende om at købe bestemt musik eller særlige cremer og dufte. Samtalen kommer også omkring ønsker til, hvilket tøj den afdøde skal iklædes, og stillingtagen til obduktion.

”Tidligere gik vi nok lidt mere rundt om den varme grød og havde lidt svært ved at få taget hul på de svære ting i forhold til de pårørende og beboerne. Men vi oplever, at når vi har haft de svære snakke, så er det meget lettere at tale sammen, når døden er tæt på,” siger Tine Jørgensen.

Ledelse og personale på Bakkegården og Rosenlund har også lavet en liste over almene tegn på, at en beboer er døende, og en instruks om tidlig planlægning af det terminale forløb med lægen.

”Når medarbejderne er gode til at observere og se symptomer, så tager lægerne også deres faglige argumenter alvorligt og kommer f.eks. ud og er med i rundbordssamtalen med de pårørende og er med til at forventningsafstemme,” siger Tine Jørgensen.
Sygeplejerskernes opgave er især at stå for at aftale palliativ medicinering med lægen og skrive medicin og ordination ind på medicinskemaet. Det er også sygeplejersken, som tager stilling til, hvornår det er aktuelt at give p.n.-medicin, som f.eks. slimreducerende og vanddrivende medicin.

”Der er altid en sygeplejerske inde over handleplanerne i et palliativt forløb. Det er sygeplejerskens opgave at sikre, at vi er på forkant, hvis beboerens situation ændrer sig kritisk,” fortæller Tine Jørgensen.

Daglig leder på det skærmede demensafsnit Rosenlund, Maria Midjord, taler med en frisk beboer, tidligere elektriker Orla Johansen, som lever et meget aktivt liv på Rosenlund. Foto: Søren Svendsen

Personalet er blevet ærekære
Efter personalet har været på uddannelse i palliativ pleje, kan Tine Jørgensen og Maria Midjord tydeligt mærke en større bevidsthed om fagligheden i plejen.

”Jeg har f.eks. ofte hørt assistenterne sige, at det ikke er i orden, hvis lægen ikke vil ordinere smertestillende eller beroligende medicin og heller ikke synes, det er nødvendigt at komme ud og kigge til beboeren. Personalet er blevet mere ærekære, for de ser det som deres fornemmeste opgave at sikre, at beboerne kan dø på en værdig og god måde, ” siger Maria Midjord.

Holdningen på plejehjemmene i Gladsaxe er, at ingen beboer skal dø alene.

”Assistenterne er blevet meget opmærksomme på at bestille vagter, som kan sidde og holde i hånden, så beboeren ikke er alene i den sidste tid,” siger Tine Jørgensen.

Hun oplever, at personalet også tager udfordringerne op og taler med beboerne om de tanker, de gør sig, når mørket falder på, og angsten kan melde sig.

”Nogle beboere får den tanke, at de helst ikke vil i seng, for tænk hvis de ikke vågner igen. Her synes jeg, personalet er blevet gode til at gribe de bolde og tage en snak med den angste beboer, hvor man måske tidligere ville have været usikker på, hvordan man skulle tackle situationen,” siger Tine Jørgensen.

Demente er en særlig udfordring
Gennemsnitligt på landsplan lider to tredjedele af beboere i plejeboliger af en demenssygdom, og det gælder også for beboerne på Bakkegården og Rosenlund. Palliation til denne gruppe er en særlig udfordring.

”Det handler om at tolke mere på adfærd og i det hele taget bruge sit kliniske blik. Er beboeren holdt op med at spise? Har beboeren tissetrang, men kan ikke tisse? Bliver beboeren aggressiv? Smerter kan komme til udtryk på mange forskellige måder, som den demente ikke kan give udtryk for, og nogle gange er det noget af et Sherlock Holmes-arbejde at finde ud af, hvad det handler om,” fortæller Tine Jørgensen. 

I forhold til demente går personalet frem efter udelukkelsesmetoden, når de skal finde frem til, om en ændret adfærd hos en dement beboer skyldes smerter, og om smerterne er tegn på, at beboeren er i en terminal fase. Her bliver demenskoordinatoren brugt som sparringspartner.

”Vi kan forsøge, om vi kan tale med den demente om døden, og om beboeren har særlige ønsker. Men ellers taler vi med de pårørende og prøver os frem ved f.eks. at sætte et stykke musik på,” siger Tine Jørgensen.

Omsorg for medarbejderen
Det palliative forløb slutter ikke, når beboeren er død. De pårørende bliver tilbudt en samtale efter dødsfaldet for at runde forløbet af. Og til sidst kommer turen til personalet. En sygeplejerske står for at evaluere forløbet og sørge for, at den medarbejder, som har været omkring den døende i den sidste tid, er afklaret.

”Vi taler om, hvad der gik godt, og hvad der kan gøres bedre til næste palliationsforløb,” siger Tine Jørgensen.

Læs også "Hospicemetoder vinder indpas på plejecentret" i samme nummer af Sygeplejersken