Sygeplejersken
Patienter tabes mellem sektorerne
Mange patienter og pårørende oplever, at relevant behandlingsinformation går tabt i overgangen mellem sygehus og kommune. Det skyldes bl.a. tidspres, accelererede patientforløb og mangelfulde IT-systemer. Konsekvenserne er alvorlige for patienterne, men også for personalet, der i yderste konsekvens risikerer at fejlbehandle.
Sygeplejersken 2015 nr. 7, s. 22-27
Af:
Annette Hagerup, journalist,
Christina Sommer, journalist
Illustration: Mikkel Henssel
Ifølge en ny undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd har næsten hver femte patient og hver fjerde pårørende det seneste år oplevet, at relevant information er gået tabt, når behandlingsansvaret er overgået fra sygehuset til kommunale sundhedsaktører som hjemmesygeplejen eller den praktiserende læge (se boksen ”Det sammenhængende sundhedsvæsen” nedenfor).
De tal er tankevækkende, mener formand for Dansk Sygeplejeråd Grete Christensen.
”Tallene virker måske ikke alarmerende, men viser tydeligt, at der er en kæmpe udfordring her og et stort behov for at styrke samspillet mellem de forskellige sektorer i endnu højere grad, end man gør i dag. Alt for ofte går vigtig information tabt, så patientforløbene ikke glider eller måske helt stopper, og det er hverken vi eller patienterne tilfredse med,” siger Grete Christensen.
Årsagerne er mange, bl.a. mangelfulde IT-systemer, komplekse og accelererede patientforløb med mange samarbejdspartnere og ikke mindst en travl og hektisk hverdag, hvor der mange steder også er skåret ned på den tid, personalet kan bruge på f.eks. mundtlig overlevering.
”Der mangler tid til den ordentlige dialog, både internt på arbejdspladserne og mellem afdelinger og sektorer. Mange steder er det mundtlige vagtskifte helt skåret væk og erstattet af ”det kan du selv læse i systemet”, men det er ikke hensigtsmæssigt,” siger Grete Christensen.
Det fremgår også af ny forskning om uhensigtsmæssige arbejdsgange og procedurer i hospitalsvæsenet, som KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning, netop har offentliggjort.
”Vi har ikke en decideret opgørelse over, hvor meget tid der er til vagtskiftet i dag, men mange sygeplejersker påpegede, at de bruger meget mindre tid på mundtlige overleveringer end tidligere. Det kan i sidste ende gå ud over patientsikkerheden,” siger projektchef og ph.d. Christina Holm-Petersen.
En anden udfordring i forhold til videregivelse af relevant information er også de senere års ændringer i den måde, journalerne bruges på.
”I dag fungerer patientjournalen ofte som et kvalitetsmonitoreringsværktøj fyldt med screeningsresultater og negative svar frem for et arbejdsredskab. Det giver dårligere overblik over det konkrete patientforløb og er med til at besværliggøre vidensdeling mellem kolleger, afdelinger og sektorer,” siger Christina Holm-Petersen.
Forskning viser, at sikkerheden i patientovergange kan optimeres, hvis følgende fire forudsætninger er opfyldt:
- Kommunikationen i patientovergange skal ske ”ansigt til ansigt”. De involverede skal holde fokus på den information, der udveksles, og den vigtigste information skal gives først.
- Ansvaret for patienten skal være entydigt placeret. Det skal stå helt klart, hvem der har ansvar for hvad i patientens videre forløb.
- Informationsudveksling i en patientovergang bør ske i en afbrydelsesfri zone
- Effektiv IT-teknologi, der hurtigt fremskaffer relevante data, nyeste blodprøvesvar, røntgensvar etc. om patienten, skal være tilgængelige for alle behandlings- og plejeansvarlige.
Kilde: Anæstesisygeplejerske og ph.d. Inger Margrethe Dyrholm Siemsen.
Det farlige kontinuitetsbrud
Anæstesisygeplejerske og ph.d. Inger Margrethe Dyrholm Siemsen beskrev lignende problemstillinger i sin ph.d.-afdeling ”Patientovergange – Et eksplorativt studie af faktorer, der påvirker sikkerheden i patientovergange” fra 2011.
Her konkluderede hun bl.a., at mere end halvdelen af de alvorlige utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet sker, når en patient overdrages fra én sundhedsprofessionel til en anden – et såkaldt kontinuitetsbrud.
”Hvis der her tabes væsentlig information eller opstår uklarhed om, hvem der har ansvaret for patienten, er der risiko for nedsat effektivitet, kvalitetsbrist og patientskade,” fortæller hun.
Inger Margrethe Dyrholm Siemsen fremhæver manglende kompetencer, utilstrækkelig infrastruktur og IT-systemer samt travlhed og afbrydelser som de primære årsager til, at der sker fejl i patientovergangene, f.eks. ved et vagtskifte.
”Risikoen for, at noget går galt, stiger, hvis overleveringen er omgivet af for meget uro, f.eks. hvis der lige er kommet en akut patient, og den vagthavende sygeplejerske, der er på vej hjem, skal aflevere informationer til flere personer på én gang samtidig med, at hun er med til at tage imod den nye patient.”
Inger Margrethe Dyrholm Siemsen mener, at mange af disse fejl kunne forebygges, hvis afdelingerne havde en veludviklet sikkerhedskultur, herunder en fast procedure omkring kommunikationen i forbindelse med vagtskifter.
”Meget afhænger af arbejdsmiljøet og kulturen på den enkelte afdeling. Der skal helst være en kultur, hvor der er tid og plads til at spørge ind til forhold omkring patienten, hvis der er noget, man ikke har forstået. Der er forskel på, om det f.eks. er to erfarne sygeplejersker, der udveksler information, eller om det er en erfaren afdelingssygeplejerske, der skal overlevere til den nyansatte, unge kollega. Her skal den erfarne sygeplejerske være særlig opmærksom på, hvordan beskederne bliver modtaget,” siger Inger Margrethe Dyrholm Siemsen (se boksen ”Forebyg fejl i overgange” herover).
DSR Analyse og MEGAFON gennemførte i perioden den 21.-27. april en opinionsundersøgelse blandt flere end 2.000 danskere om bl.a. deres oplevelser i forbindelse med egne eller pårørendes hospitalsbesøg.
Blandt de danskere, der inden for det seneste år har besøgt et hospital i forbindelse med egen undersøgelse eller modtaget pleje eller behandling, angav 17 pct., at de oplevede, at relevant information fra hospitalet kun ”i mindre grad” eller ”slet ikke/næsten ikke” blev givet videre til relevante aktører som hjemmeplejen eller praktiserende læge.
Blandt de danskere, der inden for det seneste år har været på et hospital med en nær pårørende, som skulle under-søges eller modtage pleje eller behandling, svarede 25 pct., at relevant information fra hospitalsbesøget kun ”i mindre grad” eller ”slet ikke/næsten ikke” blev givet videre til andre relevante aktører.
Et velkendt problem
At patientovergangene mellem de to sektorer kan være farefulde, er et kendt og efterhånden veldokumenteret problem. I 2014 blev der således indberettet 2.639 utilsigtede hændelser på tværs af sektorerne til Patientombuddet. Men antallet er formentlig større, da langtfra alle hændelser indberettes, anslår bl.a. oversygeplejerske i Patientombuddet, Martin E. Bommersholdt.
”I 2014 er antallet fire gange så højt som i 2013, og stigningen skyldes bl.a., at der har været større fokus på denne type utilsigtede hændelser. Hver gang problematikken bliver omtalt i pressen, stiger antallet af indberetninger,” siger han.
Indberetningerne til Patientombuddet viser også, at det især går galt omkring kommunikationen mellem de to sektorer og særligt omkring medicinlisten, som sygehuset videregiver til patientens hjemkommune.
”Det faktum, at IT-systemer i regioner og kommuner kan være forskellige, kan f.eks. betyde, at patientens medicinkort kan se forskelligt ud, alt efter om man befinder sig på sygehuset eller ude i kommunen. Det kan selvsagt give anledning til misforståelser,” siger Martin E. Bommersholdt.
Komplekse patienter særligt udsatte
Sundhedsfaglig konsulent i Kræftens Bekæmpelse, Lotte Linnemann Rønfeldt, genkender også problemet med dårlig kommunikation og mangelfulde medicinlister. Kræftpatienter har ofte mange kontakter med hospitalet og deres egen kommune, bl.a. i forbindelse med selve kræftbehandlingen, men også ved efterfølgende tilbud om f.eks. kontrolbesøg og rehabilitering samt behandling for tilbagefald og senfølger.
Kræftens Bekæmpelse offentliggjorde i december 2014 en rapport om patientsikkerhed i kræftforløb. Her viste en analyse af 531 utilsigtede hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, at især dårlig kommunikation mellem sygehuse og den kommunale sektor hvert år er skyld i, at kræftpatienter udsættes for unødige lidelser, og i sjældne tilfælde død.
Langt størstedelen af de fejl og komplikationer, der blev indberettet af personalet i den kommunale sundhedssektor, vedrørte den sundhedsfaglige kommunikation og dokumentation, og de to største hovedsyndere viste sig at være dårligt forberedte udskrivelser og uorden i medicinlisterne.
”Sygehuset vurderer måske, at en patient er delvist selvhjulpen. Men når hjemmesygeplejersken så kommer på besøg, viser det sig, at patienten ikke kan gå fra sengen til toilettet,” giver Lotte Linnemann Rønfeldt som eksempel.
Frustrerende og uetisk
Ifølge Lotte Linnemann Rønfeldt fylder terminale kræftpatienter meget i hjemmesygeplejerskens hverdag, men som med alle andre borgere er der kun afsat et vist antal minutter til hver patient.
”Skal hjemmesygeplejersken så bruge tid på at ringe til sygehuset for at få styr på dosering af smertestillende medicin pga. mangelfuld medicinliste, er det klart, at der bliver mindre tid til pleje og omsorg,” siger Lotte Linnemann Rønfeldt.
Ifølge hende føler mange sygeplejersker det både frustrerende og uetisk, at de indimellem kommer til at påføre patienterne unødig lidelse pga. knas i samarbejdet på tværs af sundhedsvæsenet.
”Mange af hændelserne skader patienterne fysisk, og selv om det sjældent er direkte livstruende, forekommer det urimeligt at påføre en gruppe af patienter, der i forvejen har det svært, unødvendig smerte og ubehag. Min rapport afspejler, at der er behov for at koordinere patientforløbene på tværs af sundhedsvæsenet,” siger Lotte Linnemann Rønfeldt. Hun mener også, at der er et oplagt behov for at øge de hospitalsansattes viden omkring arbejdsgangene i den kommunale sektor. Samtidig skal de kommunalt ansatte sygeplejersker holdes opdaterede om alle aspekter af den terminale pleje.
”Og nok så vigtigt skal de have adgang til faglig sparring med personale på sygehusenes kræftafdelinger. Som det er nu, må de ofte ty til vagtlægen eller 112.”
Rammer ikke altid præcist
Formand for fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker, Hanne Nafei, arbejder til daglig som afdelingssygeplejerske på Onkologisk Sengeafdeling på Vejle Sygehus. Hun ser også en stor sygeplejefaglig udfordring i at følge patienterne ”sikkert hjem”. Ved udskrivelsen fra sengeafdelingen overgår ansvaret for patienten til egen læge og i nogle tilfælde også til kommunen. I sidste ende tilfalder ansvaret også patienten og evt. pårørende.
”Vi må derfor hver gang sikre os, at patienten er tilstrækkeligt informeret om sin sygdom og dens konsekvenser. Vores opgave er at klæde patienten på til at klare alle de ting, han/hun fremover selv skal tage hånd om. Vi arbejder meget med at blive bedre til at snakke med patienter og pårørende, f.eks. om hvor vigtig kost og motion er for deres sygdomsforløb og helbredelse,” fortæller Hanne Nafei.
I Region Syddanmark har man i mange år brugt samarbejdssystemet SamBo (Samarbejde om borger- og patientforløb, red.), som bl.a. indebærer en række retningslinjer for almen praksis, sygehusene og kommunerne, som bruges i forbindelse med patientens indlæggelse og udskrivning. Samarbejdet er understøttet elektronisk og hæftet op på den elektroniske patientjournal, så man kan udveksle forløbsplaner, udskrivelsesrapporter, medicinlister m.m.
Under overskriften "Fire forslag til et mere bæredygtigt sundhedsvæsen" offentliggjorde Dansk Sygeplejeråd i april sine bud på, hvad der skal til for at sikre et mere bæredygtigt sundhedsvæsen nu og i fremtiden.
I forslag 3 ”Én patient – ét samarbejdende sundhedsvæsen” pointerer Dansk Sygeplejeråd, hvor vigtigt det er, at sundhedsvæsenets mange aktører bliver bedre til at samarbejde, så de mange ældre, medicinske patienter oplever sammenhængende og trygge forløb under indlæggelse på sygehuset, og når de plejes og behandles i eller tæt på eget hjem. Punktet indeholder bl.a. følgende anbefalinger:
- Der skal udarbejdes en strategisk og helhedsorienteret plan for det nære sundhedsvæsen, som kan understøtte og sammentænkes med den plan, der ligger for den fremtidige sygehusstruktur. Planen skal bl.a. fokusere på sammenhæng og vidensdeling med sygehuse og almen praksis, så der i højere grad tænkes i helhedsløsninger på tværs af sundhedsvæsenet.
- I forbindelse med de aktuelle økonomiforhandlinger skal regioner og kommuner have en pulje penge målrettet arbejdet for et tættere samarbejde på tværs af sektorerne.
Læs mere på www.dsr.dk/tidtilkvalitet
Hvad er relevant?
Trods SamBo sker det ifølge Hanne Nafei alligevel, at relevant information ikke kommer videre.
”Det hele afhænger jo af, hvad vi skriver i forløbsplanen. Hvad vi tror er relevant information, er måske ikke brugbart for kommunen. Måske vurderer vi, at fru Sørensen skal have hjælp ved håndvasken, mens kommunen måske har brug for at vide, hvad hun kan. Om hun selv kan stå, udføre nedre pleje etc.,” siger hun og fortsætter:
”Når vi udskriver en patient, regner vi med, at vi har sendt en stafet videre enten til patienten, de pårørende eller andre sundhedspersoner. Men det er ikke altid, vi lige præcist rammer, hvilken hjælp eller information den enkelte har brug for. Her skal vi blive endnu bedre til at kommunikere direkte med vores samarbejdspartnere og derved få en bedre forståelse for hinandens arbejdsgange og behov,” siger Hanne Nafei.
Det underbygger den nye forskning fra KORA, fortæller Christina Holm-Petersen.
”Den direkte og problemorienterede dialog mellem fagpersoner, men også i afrapporteringssystemer og journaler, er en af vejene frem. Personalet skal blive bedre til at fokusere på og beskrive de konkrete problemstillinger og behov, den enkelte patient har,” siger hun.
Grete Christensen peger på, at en bedre dialog ikke kun er til gavn for patienterne, men også personalet:
”Uanset om man er ansat i det regionale eller kommunale, ønsker medarbejderne jo at bringe borgerne godt videre i livet. Derfor er det vigtigt, at rammerne og tiden til den ordentlige kontakt og dialog mellem kolleger, afdelinger og sektorerne er der.”
Dette tema består af følgende artikler: