Sygeplejersken
Da personalemangel førte til en utilsigtet hændelse
Sygeplejerske Vicki Gudmandsen fik uretmæssigt afvist en UTH med begrundelsen, at hvis hændelsen skyldes personalemangel, er det ikke en utilsigtet hændelse. Det blev til en historie i TV2 om et tillidsbaseret patientsikkerhedssystem med huller. Men for Vicki Gudmandsen er baggrunden for hendes UTH mindst lige så alvorlig
Sygeplejersken 2019 nr. 4, s. 50-53
Af:
Anne Witthøfft, journalist
”Det var den sidste vej, jeg havde at gå. Den sidste mulighed for at råbe op. Men så blev jeg bremset. Slukket. Slettet. Der blev lukket ned for næsen af mig. Og jeg tabte fuldstændig tilliden til hele sundhedssystemet.”
Det var den frustration, som Vicki Gudmandsen, der er sygeplejerske på hjerteintensiv på Rigshospitalet, stod tilbage med, efter at hun den 22. januar i år var blevet kaldt ind på en læges kontor og havde fået at vide, at lægen i samråd med den øvrige ledelse havde afvist den UTH, Vicki Gudmandsen havde skrevet. Det havde han gjort med den begrundelse, at personalemangel ikke er en utilsigtet hændelse.
Den situation, Vicki Gudmandsen havde beskrevet i sin UTH, omhandlede en patient, der ikke fik sin medicin til tiden og ikke fik taget vigtige blodprøver.
”Jeg beskrev, hvordan situationen havde været potentielt farlig i forhold til hjertestop og blodpropper. Og jeg skrev, at det var på grund af personalemangel.”
Men ifølge lægen var personalemangel en problemstilling, som han mente, at Vicki Gudmandsen skulle rejse over for ledelsen. Hvilket hun fortalte ham, at hun havde gjort mange gange før. Uden at der var sket nogen forbedring.
”Der har været folk helt oppe fra det øverste for at tale med os på et personalemøde, men der sker ingenting.”
Derfor var UTH’en hendes ”sidste håb” om, at ”nogen et eller andet sted ville se det og kæde de her ting sammen og forstå, at sygeplejerskerne ikke når de ting, de skal, fordi der ikke er nok personale”.
”Jeg sagde også til ham, at det, han gjorde ved at slette UTH’en, var at hive tæppet væk under systemet og fuldstændig fjerne tilliden til, at systemet virker.”
Mangel på sygeplejersker
”Jeg blev rigtig, rigtig vred. Så gik jeg hjem og læste hele lovgivningen, og hvad der var blevet lavet af bekendtgørelser, for at finde ud af, om ledelsen gerne må slette en UTH.”
Derefter ringede hun til Styrelsen for Patientsikkerhed og snakkede med en jurist, der satte hende i forbindelse med risikomanageren på Rigshospitalet.
Rigshospitalet ønsker ikke at blive interviewet omkring personalesituationen og normeringerne på hjerteintensiv afdeling eller omkring den konkrete afvisning af Vicki Gudmansens UTH.
Sygeplejersken har i stedet modtaget følgende skriftlige svar fra konstitueret centerdirektør i Center for Hjerte-, Kar-, Lunge- og Infektionssygdomme, Marianne Tewes:
Vedrørende afvisninger af utilsigtede hændelser:
”Det er gået op for os, at der på Rigshospitalet er blevet afvist UTH’er lokalt, som skulle have været behandlet. Den korrekte håndtering er nu blevet indskærpet på hospitalet. Alle indberetninger er blevet set centralt, og det er en meget lille del, som er blevet afvist, uden der er angivet korrekt begrundelse, omkring 1,5 pct. Rigshospitalet følger løbende antallet af UTH’er, der indberettes med travlhed som et element i sagen.”
Vedrørende personalesituationen i klinikken:
”Der er for øjeblikket ledige sygeplejerskestillinger i klinikken, dem arbejder vi på at få besat. Klinikken har tilrettelagt et godt uddannelsesprogram, og der er færre ledige stillinger end for et år siden. Antallet af åbne senge er tilpasset den aktuelle bemanding af sygeplejersker. Vi har således færre åbne senge, end klinikken er normeret til.”
Halvanden måned senere var hendes UTH blevet en landsdækkende historie i TV2. Historien kom til at handle om et tillidsbaseret patientsikkerhedssystem, der viste sig at have huller. Ifølge Mark Krasnik, der er risikomanager på Rigshospitalet, blev 156 UTH’er afvist i 2018 – 56 på et uretmæssigt grundlag. Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor bedt samtlige regioner om at undersøge, om lignende praksis har fundet sted andre steder.
Men for Vicki Gudmandsen og hendes kollega Christina Dahl er baggrunden for, hvorfor Vicki Gudmandsen skrev den UTH, mindst lige så vigtig.
Det acceptable rykker sig
De to sygeplejersker fortæller, at de og deres kollegaer på grund af personalemangel ofte har befundet sig i situationer, hvor de både har frygtet for egen autorisation og patienternes sikkerhed.
”Vi får det jo løst – men det er bare ikke hensigtsmæssigt,” siger Christina Dahl.
”Hvad der er acceptabelt, rykker sig hele tiden,” supplerer Vicki Gudmandsen. ”Vi står i en situation, hvor vi snart ikke kan se os selv i øjnene mere.
”Ledelsen vil ikke ud med, hvor mange vi skal være. Vi får bare at vide, at vi er en af de bedst bemandede afdelinger i Danmark. Vi ved ikke, hvad de har besluttet, at vores normering skal være – vi ved bare, hvor mange vi har været,” siger Christina Dahl.
”Normeringen er udregnet efter elektive patienter, selv om de akutte fylder rigtig meget.”
Sygeplejerskerne fortæller, at der er 18 sengepladser på hjerteintensiv for både børn og voksne, og det er kun 13-14 af dem, der bliver brugt. I perioder er vi nede på 10 åbne sengepladser i weekenderne, fordi der mangler sygeplejersker. Der har også været mangel på kirurger, og de har måttet aflyse programmet nogle gange, fordi der har været akutte patienter, som har gjort, at de har arbejdet hele natten og derfor ikke kan møde ind om morgenen.
Læs også: Personalemangel kan være årsag til en UTH
Der er dage, hvor halvdelen af personalet er vikarer.
”Det er heller ikke beskrevet, hvor mange sygeplejersker vi skal være til hvilke patienter. Men som udgangspunkt skal vi være en til en. Og så er der ECMO-patienter (patienter, der er koblet til en hjerte-lunge-maskine, red.), hvor vi oprindeligt skulle være to sygeplejersker til sådan en patient, fordi maskinen jo i sig selv nærmest kræver en person.
Men rigtig længe har vi kun været en til sådan en patient. Og så sent som i søndags var vi så pressede, at det var en assistent, der alene passede sådan en patient – og en assistent må slet ikke passe sådan en patient alene,” siger Vicki Gudmandsen.
”Rapporter flere UTH’er”
Ifølge Vicki Gudmandsen og Christina Dahl er der mange UTH’er, der aldrig er blevet indberettet på hjerteintensiv. Der har hverken været tid eller kultur til det.
Læs også: Den utilsigtede hændelses vej gennem systemet
Men nu skal det være anderledes, og Vicki Gudmandsen, som også er arbejdsmiljørepræsentant, har opfordret sine kollegaer til fremover at lave flere UTH-rapporteringer – også når det handler om personalemangel.
”Jeg har skrevet ud til folk, at de skal rapportere UTH’er – især dem, der handler om personalemangel. Og det har jeg også orienteret ledelsen om,” siger Vicki Gudmandsen.
Christina Dahl supplerer:
”Jeg har gået rundt og sagt til alle, at hvis det er, fordi de ikke har tid, så må de skrive den tid, hvor de laver UTH’er på som overarbejde, for de skal laves,” siger Christina Dahl.
”Lige nu er det blevet en principsag. Hele afdelingen står sammen om det her,” siger Christina Dahl. ”Og folk spørger, hvad de kan gøre for at hjælpe.”
”Det er vores eneste redskab til at fortælle dem, der ikke er til stede, hvordan tingene ser ud,” siger Christina Dahl.
Lige nu ligger sygeplejerskernes tillid til ledelsen og systemet på et meget lille sted. De har svært ved at slippe tanken om, at mange andre UTH’er også kan være blevet afvist.
”Man får følelsen af, at det er et system, hvor problemerne bliver fejet ind under gulvtæppet,” siger Vicki Gudmandsen, og det ærgrer hende. For hun er også stolt af at arbejde på hjerteintensiv-afdelingen, glad for specialet, patienterne og kollegaerne.
”Så lige nu kæmper jeg videre,” siger hun.
