Personalemangel kan være årsag til en UTH

Mangel på personale og travlhed kan også være årsag til en utilsigtet hændelse.

Det slår risikomanager på Rigshospitalet, Mark Krasnik, fast, da Sygeplejersken spørger til en af de 56 rapporteringer af utilsigtede hændelser, der det seneste år er blevet uberettiget afvist på Rigshospitalet.

Blandt andre sygeplejerske Vicki Gudmansen, som fik sin UTH afvist af afdelingsledelsen med begrundelsen, at man ikke kunne lave en UTH på personalemangel.

”Kan travlhed eller personalemangel ifølge dig være årsag til en utilsigtet hændelse?”

”Selvfølgelig. Og det har vi også bedt om, bliver rapporteret. Det er blevet godkendt i direktionen og centerledelseskredsen på Rigshospitalet, og det er ledelserne blevet gjort opmærksom på,” siger Mark Krasnik og fortæller, at han hvert kvartal tjekker, hvor mange rapporteringer der har været på travlhed. Centerledelserne og direktionen bliver orienteret regelmæssigt.

”Det har jeg gjort siden 2015,” siger han og fortæller, at utilsigtede hændelser med rod i travlhed tidligere har ført til forandringer på Rigshospitalet.

Læs også: Da personalemangel førte til en utilsigtet hændelse

Han henviser til jordemødrene, der i 2014 rapporterede om 39 utilsigtede hændelser som følge af travlhed i fødeklinikken på Rigshospitalet. Efterfølgende blev der ændret i fordelingen af fødsler på regionens hospitaler. Der er også flere eksempler på lokale ændringer baseret på rapporterede UTH’er med udgangspunkt i travlhed eller manglende ressourcer.

”Det eneste nye i denne sag er, at der var blevet afvist hændelser, der ikke burde afvises,” siger Krasnik og fortæller, at han løbende holder øje med, hvilke sager der bliver afvist.

Læs også: Den utilsigtede hændelses vej  gennem systemet

Sidste år opfangede Rigshospitalets to risikomanagere flere sager, der ikke burde have været afvist. Ud af de 156 sager, der blev afvist, var der 56, der ikke skulle have været afvist, og de relevante ledelser blev kontaktet.

”Var der et mønster i de sager, der uretmæssigt blev afvist?”

”Nej. Og der var heller ingen alvorlige eller nogen, der lignede hinanden, så jeg har ikke indtryk af, at nogen forsøger at skjule noget.”

”Hvad har I gjort fremadrettet?”

”Der er skrevet ud til alle klinikledelser om de grundlæggende principper for at afvise hændelser, og alle sagsbehandlere (de ledelsespersoner, der kan læse og også afvise UTH’er, red.) er indkaldt til et møde.”