Ingen panik, selvom syv piller bliver til ni

Første besøg af sygeplejersken og medicinafstemning i borgerens eget hjem senest 24 timer efter udskrivelse sikrer, at borgere med medicinindsats i Mariagerfjord Kommune nu får den korrekte medicin efter indlæggelse.

”Hvor havde du det henne sidst?” spørger sygeplejerske Malene Jensen højt og tydeligt og refererer til 86-årige Mimi Brix Svendsens ene høreapparat. Det er blevet væk for den ældre kvinde, der sidder i en brun læderlænestol ved det runde sofabord beklædt med kakler.

Mimi Brix Svendsen er dog sikker på, at hun havde det med hjem fra sygehuset, og kommer pludselig i tanke om, at hun vist sidst havde det på badeværelset. Helt korrekt viser det sig, da Malene Jensen kort tid efter kommer tilbage med apparatet og får sat nyt batteri i det også. 

Den ældre kvinde blev udskrevet fra Aalborg Universitetshospital Hobro dagen før, træt, men stabil igen efter det fald, der førte til indlæggelsen. På det lille spisebord i køkkenet i den røde murstensvilla i Hadsund ved Mariagerfjord har Malene Jensen allerede afstemt medicin sammen med Mimi Brix Svendsen, så aktuel medicin nu står i fin orden ved siden af en lille rød plastikkurv med seponeret medicin i poser. Det sikrer, at både Mimi Brix Svendsen, hendes pårørende og Malene Jensens kolleger tydeligt kan se, hvad der skal doseres, når æsken med dispenseret medicin, som kvinden fik med hjem fra sygehuset, er tom. 

I Sikre Hænder

I Sikre Hænder har til formål at give borgerne i ældreplejen en sikker pleje og behandling ved at reducere tryksår, medicinfejl, fald og infektioner. Det sker ved, at medarbejderne får metoder til at systematisere deres arbejdsgange. Projektet begyndte med fem kommuner i 2013, og siden er yderligere 13 kommet til, deriblandt Mariagerfjord Kommune. Bag projektet står Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundheds- og Ældreministeriet og KL. Ambitionen er, at I Sikre Hænders metoder skal udbredes til alle kommuner.

Læs mere på www.isikrehænder.dk 

Et kort øjeblik troede Malene Jensen, at der var sket en fejl. Ifølge det fælles medicinkort skal Mimi Brix Svendsen indtage syv piller om morgenen, men i doseringsæsken ligger der ni. Det mysterium bliver hurtigt opklaret ved hjælp af de håndskrevne noter på den printede medicinliste, som den 86-årige kvinde også fik med hjem. Af noterne kan sygeplejersken se, at hospitalet kun har haft to af pillerne i størrelse 50 milligram i stedet for 100, hvorfor syv piller er blevet til ni.  

”Det oplever vi ofte. I princippet burde sygehuset have rettet det i FMK, men nu har de jo noteret det på medicinlisten. Desuden bør en garvet hjemmesygeplejerske som jeg selv kunne gennemskue det,” siger Malene Jensen. 

En læringsrejse 

Som sygeplejerske i Mariagerfjord Kommune har Malene Jensen og kollegerne siden 2017 haft ekstra fokus på at sikre, at borgerne får den rette medicin efter indlæggelse. Både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter oplevede, at dette ikke var tilfældet, fortæller sygeplejefaglig teamleder Lene Dam Olesen.

”Vores medarbejdere stod ofte med spørgsmål til dosering af den medicin, borgerne fik med hjem fra hospitalet. Der manglede også tit recepter, mens anden medicin ikke var blevet hentet. Det kan resultere i medicineringsfejl og tager tid for alle at følge op på. I sidste ende kan det også føre til, at tilliden til kollegerne på hospitalet falder,” fortæller Lene Dam Olesen. 

Derfor valgte Mariagerfjord Kommune at træde ind i projektet ”I Sikre Hænder” for at arbejde systematisk med principperne fra Medicinpakken (se boksen ”I Sikre Hænder”). Det startede med et pilotprojekt i en af kommunens to sygeplejegrupper, og siden har erfaringer og principper (se boksen ”Nye arbejdsgange”) spredt sig til alle medarbejdere i både hjemme- og hjemmesygeplejen, fortæller Hanne Thorsager, der er sundhedsfaglig kvalitetskonsulent og projektleder på at implementere Medicinpakken og Tryksårspakken i Mariagerfjord Kommune. 

”Med I Sikre Hænder og forbedringsmodellen har vi alle været på en læringsrejse. Vi har været ydmyge over for at øve os og afprøve forskellige redskaber og arbejdsgange, som giver mening for os,” siger hun. 

Formodning holdt stik

Arbejdet med I Sikre Hænder har først og fremmest sat konkrete tal på medarbejdernes fornemmelse af fejlmedicinering efter indlæggelse. Data fra februar 2018 til april 2019 viser, at der var fejl i medicineringen hos 219 udskrevne borgere, svarende til ca. 30 pct., fortæller Hanne Thorsager. Derudover har I Sikre Hænder også sat tal på, hvor ofte der er behov for at kontakte udskrivende afdeling – hele 283 borgere har det været nødvendigt ved. 

Inge Funder
Gennem arbejdet med I Sikre Hænder har sygeplejerske Inge Funder og hendes kolleger fået en større forståelse for, hvad der kan føre til fejl i FMK og medicinlister ved udskrivelse fra hospital.
Foto: Mikkel Berg Pedersen

”Vi har for alvor fået øjnene op for, hvor ofte vi har behov for at kontakte den udskrivende afdeling. Det kan være pga. af fejl i ordinationer og manglende recepter, men også andre spørgsmål f.eks. til opfølgende behandlinger,” siger hun. 

For at sikre borgerne korrekt medicin har de kommunale sygeplejersker indrapporteret mange af fejlene som utilsigtede hændelser. Det har givet et tættere samarbejde med regionen om, hvordan der kan sikres korrekt medicin ved udskrivelse, herunder både medsendt medicin, ordinationer og recepter. Dernæst har kommunen ændret arbejdsgangen inden for sygeplejen, så alle borgere får første besøg inden for 24 timer efter udskrivelse: 

”Tidligere lå vores første besøg på den førstkommende hverdag, da vi jo regnede med, at der var styr på det hele. Nu er vores mål, at sygeplejersken skal komme og afstemme medicin inden for de første 24 timer efter udskrivelse – så vidt det er muligt ved at involvere borgeren,” fortæller Lene Dam Olesen. 

Afstemning nødvendig

For at ensrette og underbygge sygeplejerskernes arbejde med Medicinpakken har kommunen udarbejdet to tjeklister a et A4-ark hver. Punkt for punkt guider det ene sygeplejerskerne gennem medicinafstemning efter udskrivelse fra sygehuset, mens det andet ark er en tjekliste for sikker medicinhåndtering ved dispensering. 

I dag kan både ledelse og medarbejdere skrive under på, at det for at sikre korrekt medicin er nødvendigt, at sygeplejersker laver medicinafstemning hos alle borgere, der har været indlagt, og som allerede har en medicinindsats eller bliver bedt om en indsats ved udskrivelse. 

Arbejdet med I Sikre Hænder gavner også samarbejdet på tværs af sektorerne, fortæller ledende sygeplejerske i Mariagerfjord Kommune, Susanne Eidorff Rasmussen.
”Vi har fået større fokus på patientsikkerheden i sektorovergangen. Fokus er flyttet fra individperspektiv til systemperspektiv. Det handler ikke om, hvem der har lavet en fejl, men hvor det kan gå galt. I Sikre Hænder har også givet mulighed for databaseret ledelse i forhold til medicinhåndtering. Nu leder vi ud fra fakta, ikke ud fra, hvad vi tror. Det gør, at vi lytter mere til hinanden, og vi har fået et meget bedre samarbejde med sygehusene.” 

Nye arbejdsgange
  • Ændring af sygeplejerskernes arbejdsgange, så alle borgere med medicinindsats får besøg inden for 24 timer efter udskrivelse
  • Udarbejdelse og brug af tjeklister
  • Opsamling og opfølgning på data, bl.a. i forhold til, om alle borgere får besøg inden for 24 timer
  • Uddannelse med fokus på forbedring af eksisterende arbejdsgange
  • Alle medarbejdere har fokus på at lave forbedringsarbejde også i en travl hverdag

Sygeplejerske Inge Funder tilføjer: 

”Vi har stadig opklarende spørgsmål til de udskrivende afdelinger eller borgerens egen læge en gang imellem, men de har ændret karakter. Nu er spørgsmålene ofte af mere lægefaglig eller organisatorisk karakter.”

Det oplever Malene Jensen som udgangspunkt også. Da hun tager afsked med Mimi Brix Svendsen, bliver det dog med besked om, at enten hun eller en kollega bliver nødt til at kigge forbi igen senere for at dispensere medicin til de næste 14 dage. 

Afstemningen afslørede nemlig, at der manglede recept på et præparat, som skal udstedes, før Mimi Brix Svendsens søn eller svigerdatter, der bor lige rundt om hjørnet, kan hente medicinen til hende. 

Fejl koster dyrebar tid

Tvivlsspørgsmål i forbindelse med medicinfejl og/eller mangelfuld ajourføring af FMK eller medicinlister berører mange kolleger i begge sektorer og tager tid fra andre vigtige opgaver. Figuren herunder kan ses som et eksempel på den proces der igangsættes som konsekvens af fejl i medicinhåndtering. 

Medicinhåndteringscyklus

Jeanette Kleis og farmakonom Pia Vestergaard

Tema: Medicinhåndtering

Otte ud af 10 kommunale sygeplejersker oplever mangelfuld opdatering af det fælles medicinkort (FMK) eller medicinlister, når de håndterer medicin hos borgere efter indlæggelse. Lige så mange oplever, at medicin ikke er skaffet hjem. Det koster dyrebar tid og kan medføre medicinfejl og genindlæggelser. Ajourføring af FMK og dosering af medicin ved udskrivelse er en kompliceret proces med mange fejlmuligheder, viser erfaringer fra Hvidovre og Hobro. 

 

Emneord: 
Kvalitet
Medicinhåndtering