Boganmeldelser

VÆRDIFULDE OPLYSNINGER I BEHANDLERNES FØLELSER

Glen O. Gabbard, Sally M. Wilkinson
Oversat fra amerikansk af Lisbeth W. Sørensen

Borderline-behandling og modoverføring

København: Hans Reitzels Forlag 1996
254 sider, kr. 288 

Det anderledes ved denne bog er, at den tager sit udgangspunkt i de følelser, der opstår hos behandleren. Dermed er det mennesket, der kommer i centrum i stedet for patientens symptomer. Dette er ud fra en tankegang om, at ingen anden del af behandlingen kan udføres efter hensigten, hvis der ikke først er taget hånd om behandlerens følelsesmæssige reaktioner.

Forfatterne er en amerikansk professor i psykiatri og en af hans elever. Bogen er skrevet til psykoterapeuter, men enhver sygeplejerske, der har arbejdet med borderline-patienter, vil kunne nikke genkendende til bogens mange eksempler.

Først gennemgås en række psykoanalytiske begreber som projektiv identifikation, containment og splitting, som har relevans i forbindelse med borderlinebehandling. Det gøres pædagogisk fremragende med en vekselvirkning mellem eksempler og teoretisering, så begrebene kommer til at fremstå klare og meningsfulde.

Derefter fokuseres på nogle af de følelsesmæssige reaktioner, som typisk opstår hos behandleren: Skyldfølelse, redningsfantasier, had, seksuel tiltrækning og hjælpeløshed. Forfatterne slår til lyd for, at disse modoverføringsaspekter ikke udelukkende kan forstås som stammende fra patientens indre verden. De må også forstås som noget, behandleren og patienten skaber sammen, hvor også behandleren bidrager med sin del. Det kan hjælpe sygeplejersken til en teoretisk forståelse af for eksempel seksuel tiltrækning og dermed åbne mulighed for at få talt om sådanne problemstillinger.

En pointe er, at et behandlingssted må etablere en kultur, hvor modoverføringer opfattes som indeholdende værdifulde oplysninger, og at disse er en accepteret del af behandlingen.

Hovedvægt ligger omkring den kliniske behandling af borderline-patienterne. Ud fra en række skildringer og analyser gives eksempler på, hvordan man kan forholde sig til denne patientgruppes ofte provokerende adfærd.

Et tankevækkende kapitel handler om behandlerens balancegang mellem at optræde som en neutral eller som en tydelig person. Det giver et godt indblik i, hvordan man kan arbejde med at bryde et fastlåst kommunikationsmønster i forholdet til en patient.

Forfatterne forsøger ikke at give færdige opskrifter. De fortæller, hvilke ingredienser man kan bruge, og så er det op til én selv at kombinere og dosere disse, så resultatet bliver smagfuldt.

Til sidst bringes overvejelser omkring supervision og kollegial konsultation. Her gives gode bud på forskellige personalereaktioner, man skal være opmærksomme på at få taget hånd om. Det beskrives blandt andet, hvor kompleks en sag det er at skelne personaleuoverensstemmelser fra splitting. Supervision fremstilles her som en redningsplanke midt i alle de forskelligrettede strømninger, der præger arbejdet med borderline-patienter.

Det er en meget spændende og nærværende bog, som den mere erfarne psykiatriske sygeplejerske kan hente stor viden og inspiration fra.

Jeg er ikke i tvivl om, at fokusering på modoverføringsbegrebet vil være en lige så stor støtte til at beskrive den psykiatriske sygepleje, som de sidste års fokusering på relationsbehandling har været, for netop den tætte kontakt, som relationsbehandlingen indebærer, betyder at sygeplejersken bliver udsat for modoverføringer.

Bogen kan også være en stor hjælp til at præcisere sygeplejens sprog. Mange af begreberne anvendes allerede inden for den psykiatriske sygepleje, men hvis vi ikke har en præcis forståelse af dem, udvandes de og kommer til at fremstå som floskler. Det betyder, at vores forståelse og observationer bliver overfladiske og upræcise, hvilket igen betyder, at sygeplejen bliver mindre synlig og mindre kvalificeret.

Psykiatrisk sygepleje indeholder meget andet end psykoanalytiske begreber, men vi er nødt til at inddrage disse i vores forståelse af det sindslidende menneske og vores egne reaktioner herpå, hvis vi i sidste ende vil være i stand til at hjælpe disse mennesker.

Af Jørn Eriksen, ledende centersygeplejerske, Distriktspsykiatrisk Center, Brønshøj. 

OGSÅ BURGERKULTUR I SUNDHEDSSEKTOREN

George Ritzer
Oversat fra amerikansk af Søren Schultz Jørgensen

McDonaldiseringen af samfundet

København: Hans Reitzels Forlag 1996
308 sider, kr. 298,- 

Bogen slutter med en strofe af digteren Dylan Thomas: 'Gå ikke blindt ind i denne gode nat ... Far, far mod det døende lys'.'Den gode nat' kan stå som en metafor for det forudsigelige, rationelle system, der bygger på effektivitet, kalkulerbarhed og kontrol via ikke-menneskelig teknologi. Men et gennemrationaliseret system vil uværgerligt også medføre irrationalitet (det døende lys). Det er det spændingsfelt, der ud fra den amerikanske kultur beskrives med udgangspunkt i hamburgerkæden McDonald. 'McDonaldisering' beskrives som et paradigme, der har ændret hele samfundet.

McDonaldiseringen angår ikke kun fastfood- og restaurationsbranchen, men blandt andet også fødevarebranchen som helhed, sundhedssektoren, uddannelsessektoren, rejse- og turistbranchen, den politiske sektor, familien og fritidsområdet. McDonaldiseringen har, ifølge forfatteren, vist tegn på at være en næsten uafvendelig proces i kraft af dens evne til at infiltrere tilsyneladende utilgængelige organisationer og institutioner, offentlige som private, nationalt og internationalt.

Bogens teoretiske udgangspunkt er den tyske samfundsteoretiker Max Weber. Han anerkendte fordelene ved rationalisering, men var mest optaget af dens farer og særligt muligheden for det, han kaldte rationaliseringens jernbur. Weber mente, at rationelle systemer var inhumane og umenneskeliggørende. Han frygtede muligheden og ikke mindst sandsynligheden for, at et stadig større antal samfundssektorer ville blive rationaliserede med den konsekvens, at samfundet i sidste ende ville blive ét stort, sømløst spin af rationelle institutioner. Når rationelle systemer bredte sig i en sådan grad, ville vi komme til at befinde os i rationalitetens jernbur, hvor der ikke ville være nogen flugtmulighed – ingen udvej.

Hvad er så McDonaldiseringens dimensioner? Hvorfor har den fået en sådan succes? Det skyldes, stadig ifølge forfatteren, fire tiltrækkende dimensioner som tilbydes forbrugere, ansatte og ledere: Effektivitet, kalkulerbarhed, forudsigelighed og kontrol.

Effektivitet er den optimale måde at komme fra ét punkt til et andet. Kunderne/brugerne møder systemet, der er indrettet på, at de hurtigst muligt får leveret ydelsen og derpå skal forsvinde igen også hurtigst muligt. Alle processer i dette forløb er nøje analyseret og uforudsigeligheden er fjernet. De ansatte i McDonald og lignende institutioner fungerer effektivt på samme måde som kunderne/brugerne. De er oplært til at arbejde sådan af deres overordnede, som holder øje med dem for at sikre sig, at alt går rigtigt til. Organisatoriske regler og reguleringer er ligeledes med til at sikre højeffektivt arbejde.

Kalkulerbarhed. Her er der sket et skift, så kvantitet er lig med kvalitet. Meget af noget bestemt eller en hurtig frembringelse af det må betyde, at det er godt. 'Som kultur betragtet er vi dybt overbeviste om, at større generelt er bedre'. De ansatte i McDonaldiserede systemer har en tendens til at se på de kvantitative frem for de kvalitative aspekter af deres arbejde. Da arbejdets kvalitet kun må varieres ganske lidt, fokuserer de ansatte på forhold, som fx hvor hurtigt de kan udføre en masse arbejde meget hurtigt.

Forudsigeligheden ligger i en forsikring om, at deres produkter eller serviceydelser vil være den samme på ethvert tidspunkt og ethvert sted. De ansatte i McDonaldiserede systemer opfører sig også på forudsigelige måder. De følger virksomhedsregler og ordrer fra deres overordnede. Og i mange tilfælde er ikke alene det, de siger, men også måden de siger det på, fuldstændig forudsigelig, da det er indpodet via virksomhedskulturen.

Kontrol udøves bl.a. ved at erstatte menneskelig teknologi med en ikke-menneskelig. 'Folk, der spiser på fastfood-restauranter kontrolleres, om end (som regel) på en subtil måde. Køer, et begrænset menukort, få muligheder og ukomfortable sæder får de spisende til at gøre, hvad ledelsen ønsker, de skal gøre – spise hurtigt og forlade stedet'. De ansatte er oplært til at udføre en begrænset række funktioner på præcis den måde, de får besked på. De teknologier, der anvendes, og måden, hvorpå organisationen er bygget op, forstærker denne kontrol.

Fordelene er bl.a., at et langt større udbud af varer og tjenesteydelser er tilgængeligt for en langt større del af befolkningen. Folk kan få det, de ønsker eller har behov for, næsten med det samme og af en langt mere ensartet kvalitet. Nogle får endog bedre varer og ydelser end før McDonaldiseringen. I en ukendt og tilsyneladende fjendtlig verden i hastig forandring kan der findes tryghed i det McDonaldiserede systems relativt stabile, velkendte og sikre miljø. Der er større tilbøjelighed til, at folk bliver behandlet ens uanset race, køn eller social klasse, og organisatoriske og teknologiske innovationer spredes hurtigere og lettere gennem netværk af identiske operatører.

Den slagkraftige fordel har en lige så stor bagside. Rationelle systemer vil uundgåeligt forårsage irrationalitet. Rationelle systemer er med andre ord med til at afvise den menneskelige fornuft – rationelle systemer er ofte fornuftstridige.

Et af eksemplerne er hospitalssektoren, hvor McDonaldiseringen har fået patienterne til at opleve sig som objekter, der ikke har nogen mulighed for at opbygge et fortrolighedsforhold til de læger og sygeplejersker, der skulle hjælpe dem. Et andet eksempel er de opgaver, der bliver pålagt borgerne af systemerne, eksempelvis tasteservice, oprydning, indskanning af varer. Det vil sige, at systemerne tvinger brugerne til at udføre ulønnet arbejde. Andre eksempler er miljøforurening, lidelser påført husdyr og en generel kulturel forfladigelse.

Bogen er skrevet ud fra amerikanske samfundsforhold, der i nogle tilfælde virker dybt eksotiske på en dansk læser. Der er dog mange træk, hvor man kan opleve en genkendelse til danske forhold, der kan vække bekymring. Det er også en bog, hvor man hyppigt trækker på smilebåndet. Kort sagt, den er interessant, og mange af synspunkterne kan overføres til den danske samfundsudvikling, herunder sundhedsvæsenet.

Af Lise Therkelsen, teknologikonsulent i Dansk Sygeplejeråd.