VÆRDIERNE GLIDER I FORHOLD TIL EUTANASI
Kari Vigeland
Assistert død – en etisk utfordring
Oslo: Tano Ascherhoug 1996
351 sider, n.kr. 328,-
'Assistert død' skal her opfattes som både passiv og aktiv dødshjælp, et kompliceret tema, som synes at blive den vigtigste sundhedsetiske udfordring de kommende år. Det mener forfatteren, som er førsteamanuensis ved Psykologisk Institut ved universitetet i Oslo. Specielle forhold i vor egen tid har givet ny aktualitet til spørgsmålene om selvbestemmelse og rettigheder på dette område. Medicinske landvindinger har bidraget til at give os længere levealder end tidligere generationer, men livets sidste fase bliver for mange, på grund af et sammensat kronisk sygdomsbillede, præget af lidelse og lav livskvalitet. Det øgede behov for behandling og pleje som følge af en ændret befolkningssammensætning byder på store udfordringer for samfundet.
I den vestlige verden er etikken ikke længere ensidigt forankret i religiøse forestillinger om, hvad der er rigtigt og forkert. Menneskerettigheder og patientrettigheder har vundet indpas. Holdningen til sygdom og død er også blevet mindre fatalistisk end tidligere. Dette har implikationer på synet på selvmord og assisteret død.
Knaphed på ressourcer har betydet, at man i mange historiske samfund valgte at lade unyttige eller uønskede individer dø. I det førkristelige Norden var døden mere dagligdags end i vor tid, og få blev gamle. Livet blev ikke regnet for at have nogen særlig værdi, hvis man ikke havde sin førlighed. Både selvmord og drab ud fra nødvendighedsgrunde anses for at have været accepteret på den tid.
I antikken havde man den holdning, at ikke alt liv var værdifuldt og måtte bevares for enhver pris. Antikkens filosoffer var ikke imod selvmord, når der forelå en smertefuld eller uhelbredelig sygdom, eller hvis man blev genstand for en utålelig eller fortvivlet skam.
Det ændrede sig, da kristendommen fik større indflydelse. Den tidlige kristendom forkyndte pacifisme og var imod drab på mennesker i enhver sammenhæng, også drab på nyfødte. Senere blev drab i såkaldte retfærdige krige accepteret, men selvmord blev forbudt ud fra den tankegang, at livet var en gave fra Gud, som kun Gud havde ret til at tilbagekalde. Lidelse og meningsløshed var prøvelser pålagt af Gud, og mennesket havde ikke indsigt i Guds vilje.
Med oplysningstiden og renæssancen blev livssynet ændret til et mere rationelt, og det individuelle og personlige fik større betydning. Nye behandlingsmetoder blev taget i anvendelse og flere filosoffer begyndte at beskrive de dilemmaer, der opstod i kølvandet på de medicinske landvindinger. Andre filosoffer argumenterede for retten til selvmord bl.a. med argumenter om autonomi og nytte (utility). Det, der havde med egne interesser at gøre, angik ikke andre autoriteter, idet mennesket var et rationelt tænkende individ. Hvis nogen ønskede en hurtig død frem for et langstrakt dødsforløb, så var det personens egen sag, som ingen skulle blande sig i. I første halvdel af dette århundrede blev der fremsat forslag om legalisering af eutanasi i England og USA.
Livets dyrebarhed
Ikke bare kristendommen, men også jødedommen og islam er kompromisløse, når det gælder synet på selvmord og eutanasi. Koranen siger udtrykkeligt, at den, der begår selvmord, skal udelukkes fra himlen i al tid. Verdensreligioner stadfæster livets dyrebarhed, selv om livet er elendigt. Dette er ikke tilfældet i Østen, hvor eksempelvis Kina med en konfusiansk etik har tilladt både selvmord og eutanasi. Tilsvarende gør sig gældende i Indien.
Nazitiden bliver altid fremhævet, når de historiske forhold om legalisering af dødshjælp diskuteres. 'Herrefolket' skulle holdes racerent gennem racehygiejne. Eutanasiprogrammer blev iværksat med deltagelse af læger og sygeplejersker for at dræbe uønskede af 'arisk' herkomst eksempelvis handicappede og psykisk syge. Gradvist begyndte man at frygte, at ældre mennesker og sårede soldater ville blive en udsat gruppe, og Hitler blev i 1941 presset til at være mere tilbageholdende med at dræbe 'arier'. Tilbageholdenheden blev ikke udstrakt til de mennesker, der generelt blev anset for uønskede eksempelvis jøder, krigsfanger, sigøjnere og homoseksuelle. Ved Nürnbergprocessen stillede man spørgsmål ved, hvordan sundhedspersonale kunne begå disse uhyrligheder. Et svar blandt mange var, at der var sket en værdiglidning i sundhedsvæsenet, der afspejlede værdinormerne i en totalitær diktaturstat.
Eutanasi blev herefter næsten et tabuord, og først i 1960'erne kom der igen en diskussion, blandt andet på grund af dobbelteffekten ved intensiv smertebehandling samt den øgede anvendelse af respiratorer. Mange frygtede et langtrukkent smertefuldt dødsforløb på et upersonligt moderne hospital. Retten til en værdig død begyndte gradvis at blive et samlingsmærke i debatten.
I anden halvdel af bogen diskuteres, om der er en filosofisk skillelinie mellem aktiv og passiv dødshjælp, og om begrebet behandlingsundladelse snarere skal tages i anvendelse for at udglatte problemstillingen. En forsigtig konklusion på de oplistede filosofiske argumenter er, at der principielt ikke er forskel.
Tilsyneladende volder det ikke sundhedsvæsenets personale store moralske problemer, når anmodning om dødshjælp er fremsat af en person, der er i stand til at tage hånd om sit eget liv. Det volder derimod store moralske problemer, når personen er inkompetent eksempelvis bevidstløs, psykisk udviklingshæmmet, senil eller et lille barn. Det volder tilsyneladende heller ikke så store problemer, når ønsket fremsættes af en person i terminalstadiet.
Sygeplejerskers holdning
Afsnit tre er i mine øjne det mest interessante, idet det omhandler den norske befolkning og sundhedsvæsenets personales holdninger til dødshjælp. Der er lavet relativt få undersøgelser af sygeplejerskers holdning til aktiv og passiv dødshjælp. I en undersøgelse fra 1993 fra Australien var der en besvarelsesprocent på 49 på holdningen til aktiv og passiv dødshjælp. 55 pct. af dem, der havde erfaring med uhelbredeligt syge, var blevet anmodet om at fremskynde døden mindst én gang. 10 pct. havde efterkommet anmodningen om passiv dødshjælp uden at involvere lægen, og 5 pct. havde iværksat aktiv dødshjælp. Hovedårsagerne var vedvarende smerter, som ikke kunne afhjælpes, terminal sygdom, alderdomsskrøbelighed, et ønske om ikke at ligge andre til byrde og frygten for en langsom dødsproces. Sygeplejerskerne var klar over, at de handlede ulovligt, men de mente, at de havde handlet moralsk rigtigt. De angav også i undersøgelsen frustration over den ukritiske anvendelse af medicinsk teknologi for at holde patienter i live uanset de menneskelige omkostninger for patienten. Der refereres til undersøgelser blandt sygeplejersker og sygehjælpere i Kina (1993), Sverige (1988), USA (1992) og Norge (1993). Fælles er, at undersøgelserne omfatter relativt få personer, men de viser stort set det samme: En relativ stor accept af passiv dødshjælp, en mere restriktiv holdning til aktiv dødshjælp.
Den norske befolknings holdninger til aktiv dødshjælp blev undersøgt i 1960 og i 1991. Her er der sket en glidning i befolkningen henimod, at flere (56 pct.) er tilhængere af, at der kan udføres eutanasi i terminalstadiet. Der er en endnu højere accept af passiv dødshjælp/behandlingsundladelse. Undersøgelser fra andre vestlige lande viser tilsvarende høj accept. Det konkluderes, at der gennem de sidste 10 år er sket en holdningsændring, så op imod tre fjerdedel af befolkningerne støtter aktiv eller passiv dødshjælp i terminalstadiet og ved 'håbløse' tilstande. Mennesker med et religiøst engagement er generelt forbeholdne eller direkte modstandere af både aktiv og passiv dødshjælp.
Fjerde afsnit omhandler de etiske aspekter. Her omtales bl.a. det forhold, at hvis nogle mennesker har ret til at få udført dødshjælp eller hjælp til at begå selvmord, så er der også nogle, der har pligt til at udføre det, og kan man pålægge sundhedsvæsenets personale at udføre handlinger, som de finder dybt moralsk forkastelige? Der omtales også det forhold, at dødshjælp vil medføre en samfundsmæssig besparelse. Legalisering af dødshjælp kan også have som effekt, at der sker en samfundsmæssig nedprioritering af ressourcerne til palliativ behandling og af kronisk syge. Gruppen er i forvejen lavt prioriteret i sundhedsvæsenet, og retten til at dø kan hurtigt ændres til pligten til at dø.
Forfatteren ender med at foreslå en oprydning i den norske straffelov, så der sker en skillelinie mellem 'barmhjertighedsdrab' eller opfordring fra stærkt lidende og døende mennesker og voldelige drab, opresumeret til, at debatten om aktiv dødshjælp handler om retten til en værdig død.
Det er en meget grundig bog fyldt med hjertegribende cases, der indirekte understreger forfatterens engagerede holdning til emnet. Man kan være enig eller uenig i hendes synspunkter, men bogen er et engageret indlæg i en debat, som optager store dele af befolkningen, og som alle ansatte i sundhedsvæsenet kommer i berøring med. Den kan derfor bestemt anbefales, specielt for den omfattende litteraturliste.
Af Lise Therkelsen, teknologikonsulent i Dansk Sygeplejeråd.
BUDSKABET NÅR IKKE ALTID FAMILIERNE
Anne Salter
Dansen omkring barnet
Muligheder og barrierer i mødet mellem moder og sundhedsplejerske
Skrift-serie Århus: Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet 1996
115 sider, kr. 86
De fleste sundhedsplejersker undrer sig jævnligt over, at mødrene ikke altid handler på baggrund af den viden, de har eller får.
Troen på, at 'den rigtige viden' medfører 'de rigtige handlinger', holder altså ikke stik, og spørgsmålet er så, hvorfor der ikke er sammenhæng mellem viden og handlinger.
Anne Salter har i sin kandidatafhandling belyst, hvorfor sundhedsplejerskens budskab ikke altid når ud til familierne. Først gennemgås Bourdieus teori om social og kulturel reproduktion i et klassesamfund, og på trods af Bourdieus vanskeligt tilgængelige begreber som kapital, klasse og habitus får forfatteren beskrevet den forståeligt. Winnicotts psykoanalytiske teori er lettere tilgængelig og for mange heller ikke ukendt stof. Melanie Kleins objektrelationsteori beskrives som bindeled mellem den klassiske psykoanalyse og objektrelationstænkningen.
Tre meget forskellige besøg i sundhedsplejen gennemgås herefter. De deltagende mødre og sundhedsplejersker beskrives ud fra deres livshistorie, og besøgene analyseres ud fra de benyttede teorier.
Der er meget stor forskel på, hvordan besøgene falder ud, og det, som alle sundhedsplejersker har erfaret, får herved en teoretisk beskrivelse.
Titlen på afhandlingen stammer fra et besøg, hvor sundhedsplejersken og moderen er på bølgelængde, supplerer hinanden godt og viser gensidig tillid og respekt. Et af de besøg, både sundhedsplejersken og familierne oplever som givende, et positivt samspil – en dans. I denne del af specialet kan sundhedsplejersken gense sig selv på godt og ondt, og det bliver synligt, hvorfor den rigtige viden ikke altid medfører de rigtige handlinger.
Specialet er meget spændende og bør nå ud til mange læsere. Selv om det er et digert værk, og af og til kompliceret læsning, giver det meget stof til eftertanke. Forfatteren afslutter med et citat af Bourdieu: ''Hvis man kan se virkeligheden i øjnene, så øges ens frihed inden for denne virkelighed.''
Med specialet i hånden kan sundhedsplejerskerne lære at se lidt mere af den virkelighed, de befinder sig i.
Af Anne Marie Detlefsen, sundhedsplejerske i Ølstykke Kommune.