Sindssygeplejerske

Foto: Anne-Li Engström

Psykiatrisk sygeplejerske. Er det at være rigtig sygeplejerske?

Umiddelbart kan man jo ikke se, at de er sygeplejersker. Ingen uniform eller andre rekvisitter. Intet raskt, klaprende sygeplejesketrav ned ad gangen. Tværtimod, de går ofte roligt omkring, sidder ofte ned og taler med patienterne, holder mange møder. Patienterne er for en stor dels vedkommende selvhjulpne.

Alligevel påstår sygeplejerskerne, at de er trætte efter en arbejdsdag. Ikke så meget i ryggen og i benene, men mere i hovedet og i hjertet. Procedurebeskrivelser og instrumenter er der ikke mange af, arbejdsredskabet er personerne selv samt miljøet på afdelingen som sådan.

Hvad sker der egentlig på en psykiatrisk afdeling? Som psykiatrisk sygeplejerske på ottende år har jeg naturligvis nogle bud på det.

Mit udgangspunkt er et åbent, psykiatrisk fem-døgnsafsnit normeret til 18 patienter. I flere år har det i realiteten betydet en belægning på 20-22 patienter. Jeg har valgt her udelukkende at skrive ud fra nuværende rammer og ikke komme ind på kritik af disse. Ikke fordi jeg mangler meninger, men hver ting til sin tid.

Vores patienter repræsenterer en bred vifte af psykiatriske diagnoser. Aldersgennemsnittet er for nuværende 42 år. Vi modtager patienter i alderen 20-80 år. Det svinger en del afhængigt af, hvilket sygdomsbillede den enkelte indlægges med – og hvordan pladssituationen er på hospitalet på det givne tidspunkt.

Vores personalenormering er på 11 personer. Det betyder to i aften- og nattevagt, ca. fem i dagvagt, når ingen er syge eller på kursus.

Afdelingen fungerer som uddannelsessted for sygeplejestuderende, social- og sundhedsassistentelever og sygehjælpere i opskoling, og har gennemsnitlig fire-seks elever gående. Det er mange, og der kræves megen modenhed fra elevernes side med hensyn til varetagelse af egen uddannelse. Samtidig kræver det mange vejledningstimer fra vores side.

Vi arbejder i to grupper, hver patient har to kontaktpersoner, hvoraf den ene kan være en elev eller studerende. Rygraden i vores arbejde er miljøterapi.

Vikarierende håb

Det er torsdag. Jeg skal som størsteparten af dagpersonalet møde klokken syv denne mørke januarmorgen. I sidste øjeblik glider jeg ind på en stol omkring mødebordet i kontoret, hvor nattevagten skal til at give rapport. Kaffen er som altid parat. Gudskelov.

Efter rapporten gennemgås arbejdsfordelingen. Jeg skal hælde medicin op, mens andre varetager morgenmaden i samarbejde med en af patienterne, vækning, madbestilling, etc.

Medicinskabsrummet er roligt og uforstyrret – men en patient kan ikke vente længere og banker på for at fremskynde dagens første dosis. Hun er trist, har ikke sovet særlig godt og må i lighed med mange andre morgener lige snakke om det.

På en for mig velkendt måde spørger hun til slut, om jeg tror, hun nogensinde får det bedre? Jeg optræder bevidst som vikarierende håb, og svarer, at selvfølgelig får hun det, ud fra en viden om, at depressioner altid forsvinder. Når den tid kommer. Patienten bliver lidt efter guidet videre ned til morgenmaden i spisestuen.

Resten af medicinen bliver hældt op og stillet ned på kontoret på medicinbakken. Patienterne henter selv deres medicin, men den ophældende sygeplejerske har en væsentlig opgave i at observere, om medicinen bliver taget – eller om den bliver glemt, taget med ud, nægtet, eller lign.

En del patienter er oppe, men lige så mange må vækkes flere gange i håbet om at opretholde eller genopbygge en fornuftig døgnrytme, som kan være med til at forebygge isolation. De fleste patienter er selvhjulpne, en enkelt får støtte til brusebadet på grund af svimmelhed i starten af en fenemalaftrapning efter en stærkt alkoholiseret periode.

Klokken otte møder resten af dagpersonalet, og hver gruppe gennemgår kort deres patienter og tilrettelægger dagen.

Råskitsen for mine opgaver denne dag ser således ud: Netværksgruppe klokken 10-11, afsluttende eksamen med en sygeplejestuderende klokken 12-13, kontaktperson for fire patienter.

Jeg sætter mig ned i dagligstuen. Tre patienter sidder og ryger og ser søvnige ud, mens radioens nyheder høres dæmpet. Det er ved at blive helt lyst, og mågerne har travlt i haven med at fortære gammelt franskbrød, som en patient gavmildt har smidt ud til dem.

Jeg kan godt lide denne stund, og forsøger hver dag at tilbringe den her i dagligstuen. Man har så gode chancer for at tage pulsen i afdelingen, efterhånden som patienterne dukker op fra spisestuen ved siden af.

Jeg får småsnakket lidt og svaret på nogle spørgsmål. En patient må korrigeres, da hun vedholdende kræver smøger af medpatienterne. Hun bliver sur og går ud af stuen.

Stemningen er alligevel rolig i dag.

Morgenandagten

Klokken 8.45 holder vi morgenmøde, hvor patienter og personale deltager. En patient kaldte det engang morgenandagt, for vi synger rent faktisk en sang som indledning.

Samme procedure hver dag. Trygheden i forudsigeligheden har stor betydning som modvægt til indre kaos.

En af social- og sundhedsassistenteleverne leder morgenmødet for første gang. Hun virker lidt anspændt og nervøs. Jeg anbringer mig således, at jeg kan få øjenkontakt med hende om nødvendigt.

Dagens aktiviteter opridses, samtaler aftales. En patient må bremses, da hun indgående begynder at beskrive sine fordøjelsesproblemer, to andre bliver bedt om at dæmpe sig, da de starter en intens indbyrdes diskussion. Til sidst aftales, hvem der skal deltage i hvilke praktiske gøremål som madanretning, opvask, oprydning og i dag kagebagning.

Mødet forløber stort set glidende. Andre dage er det mere svært at være mødeleder. Efter mødet lige en kort snak med den nervøse elev om, hvordan det gik.

Morgenmødet er en gave observationsmæssigt. Hvis man bruger sine sanser, kan mange ting aflæses her.

Om mine patienter noterede jeg mig følgende: En manisk kvinde, som dog nu befinder sig i en mere afdæmpet fase, ser i dag trist og anspændt ud. For første gang i flere dage undlader hun at deklamere, at hun snart skal udskrives. Hun gentager derimod flere gange ønsket om samtale med sin kontaktperson – mig.

Side 27

En anden af mine patienter er ikke mødt op.

En tredje, en grænsepsykotisk kvinde i trediverne, har sine øjne fast hæftet på mig under hele mødet og er den første til at bede om samtale. Sådan har det været flere morgenmøder tilbage.

Ét er observationerne af den enkelte patient. Noget andet, man i denne halve time får foræret, er en føler på patientgruppen som sådan.

Hvordan reagerer de i forhold til hinanden? Hvis der er uro, anspændthed, aggression i luften – hvorfra kommer den så?

Og hvordan har den enkelte det med det? Hvad med kollegerne? Dig selv? Er du parat til at udholde, fordøje, motivere, kommunikere – omkring angst, uro, tristhed, vrede, rastløshed, etc.? Være rollemodel? Eller lå du hellere hjemme i din seng? Dagen er begyndt!

Første aftaler

Kaffepause. Snak om løst og fast. Også lidt faglig snak. Som altid afbrydelser, dels af telefoner, dels af patienter. Mange respekterer vores pause, nogle henvender sig aldrig selv, andre må bedes om at vente.

Blandt sidstnævnte er den grænsepsykotiske kvinde med de appellerende og kontaktsøgende øjne. Hun er umættelig, og en del af hjælpen til hende er at begrænse hendes rastløshed og ambivalens ved bl.a. at lave meget faste aftaler om samtaler, så hun indimellem får mulighed for at dreje opmærksomheden væk fra sig selv.

Det er svært for hende at vente, så først efter et par bekræftelser på samtaletidspunktet har hun mod på at gå ud fra kontoret. Jeg har været kontaktperson for hende i lange perioder og kan mærke, hvordan hendes tristhed smitter mig i et strejf.

Lægen dukker op og får en kop kaffe med. Journalgennemgang overlader jeg til de andre i gruppen, da jeg om lidt skal lede netværksgruppen sammen med den ergoterapeut og den socialrådgiver, der er tilknyttet afdelingen.

Netværksgruppen er en af afdeligens to behandlingsgrupper. Vi udvælger de patienter, som vi mener vil være egnede til den slags behandling, på den ugentlige afdelingskonference.

Gruppens tema er tiden efter udskrivelsen. Er der noget, der skal ændres? Hvad kan der tages fat på allerede under indlæggelsen. Foreligger der en ensomhedsproblematik, o.l.

Præcis på mødetidspunktet sidder vi klar i afdelingens samtalerum, som er lidt mørkt og indeklemt, men eneste mulighed. Vi har i dag kun to patienter. Gruppen skal helst være på tre-fem patienter, men overgangsfaser accepteres.

Side 28

Den ene patient, en kvinde sidst i tyverne i bedring efter en reaktiv psykose, er ankommet.

Den anden patient må hentes. Hun har svært ved at holde tiden – vil helst ikke konfronteres med sin situation: Et liv, der skal til at leves uden stesolid og alkohol – og uden den mand, hun har holdt sølvbryllup med. Han har vraget hende til fordel for en anden. Hver deltager får taletid, kommentarer og spørgsmål forventes af gruppeledere og de øvrige gruppedeltagere.

Gråd i øjnene

Den unge kvinde starter. Hun er livligt talende, og starter som tidligere med en masse lyserød idyl om sig selv og sin familie. Samtidig har hun gråd i øjnene og modsiger sig selv mange gange, uden tilsyneladende selv at lægge mærke til det.

Det koster megen koncentration at få spurgt ind til benet, så hun får talt sig frem til de problemer, hun rent faktisk har. Stemningen er intens i det lille, søvndyssende rum. Det er umuligt at kede sig. Sådanne gruppesituationer er voldsomt fascinerende – dialog, kropssprog, gruppedynamik. Det hele skal med, hele tiden.

Den anden kvinde er lidt mindre talende. Igen får vi via non-verbale signaler fat i en del af hendes problemstilling: Hun ved faktisk ikke, hvordan hun skal leve sit eget liv. Hun har aldrig prøvet at leve alene, blev gift, da hun var knap tyve.

Langsomt og med megen støtte får hun konkretiseret sit problem, og tøvende fremført nogle virkelighedsnære bud på sin fritid. Det er svært for hende, og der er lang vej endnu.

Efter en time er seancen slut, og vi runder af med en kort snak os tre imellem. Snakken er vigtig, tjener dels som evaluering, dels som middel til at slippe stemningen og komme videre. For dagen er kun halvt gået.

Jeg bliver kaldt til telefonen. På grund af en misforståelse er der koks med nattevagtsdækningen den følgende nat. Jeg er ærgerlig, men må overlade det til de andre, da jeg skal af sted til sygeplejeskolen for at være med til afsluttende eksamen for en af vores studerende.

I taxa ud til skolen; jeg har hjertebanken og sugen i maven – er lidt nervøs på den studerendes vegne. Desuden er det første gang, jeg er med til afsluttende eksamen som medeksaminator.

Alt går imidlertid fint, og jeg er lettet, da jeg kommer tilbage til afdelingen.

Der er stille og fredeligt lige nu. De fleste af patienterne og størstedelen af personalet er ovre i sportshallen. Idræt under ledelse af en idrætskonsulent er en del af behandlingen på vores afdeling. Rigtig mange patienter opdager nye, stærke sider hos sig selv ved at røre sig struktureret i et støttende miljø.

Observationsmæssigt er idrætssituationerne usædvanlig nyttige – og så giver det en masse fælles sjov og ballade! Et fælles rum, hvor roller byttes, og nye roller afprøves. 

En opvask truer

Jeg får spist min madpakke. Bagefter tænker jeg tilbage på, hvilke patienter der til morgenmødet ønskede samtale, og hvem jeg i øvrigt vurderede burde have samtale.

Med samtale mener jeg ikke hyggesnak i dagligstuen, men en struktureret, uforstyrret tomandssnak. Jeg forsøger dagligt at få talt med mine patienter, men oftest må der foretages en prioritering.

I dag tænker jeg på den maniske kvinde, der bad om samtale til morgenmødet. Desuden en kvinde, som ikke deltog i morgenmødet, men som jeg mest har set tilbringe denne dag under sin dyne indtil nu.

Hun er meget enspænder, og i perioder har hun nærmest autistiske tendenser. Hun er ikke til idræt, så jeg banker på til hendes stue. Hun er bestemt ikke meget for kontakt, men kommer dog frem fra dynen.

Vi taler på mit initiativ bl.a. om den kommende weekend, da jeg ved, at hun for tiden har meget svært ved at være alene i sin lejlighed. Små problemer bliver til somatiske symptomer eller angstvækkende størrelser.

Indtil nu har hun ikke kunnet overtales til arrangeret kontakt uden for hospitalet som fx distriktspsykiatri, væresteder eller kurser. Hun fremstiller flot keramik i værkstedet og er meget engageret og rutineret i det. Hun vil heller ikke have besøg i sit hjem af distriktssygeplejerske. Sin familie har hun kun sporadisk kontakt til.

Jeg fornemmer stærkt hendes dybe ensomhed og bliver lidt grebet af hendes håbløshed og det selvforstærkende i hendes angst for at bryde isolationen, der i sidste ende gør hende mere syg – i værste fald psykotisk.

Hun fortæller, at hun intet orkede, sidst hun var hjemme. En større opvask fylder køkkenet, hvilket generer hende meget. Hun er udpræget ordensmenneske, føler sig utryg, når det roder.

Jeg foreslår prøvende, at jeg kunne tage med hende hjem og hjælpe med oprydningen en af de følgende dage. Til min store glæde går hun med på ideen. Jeg føler mig løftet af tilliden og kan afslutte samtalen i rimelig afklaret tilstand.

Men hvordan pokker skal hun komme videre? Jeg må have andre med på råd til næste afdelingskonference, for jeg er kørt lidt flad i denne historie.

Et par kopper eftermiddagskaffe på kontoret. Idrætsholdet kommer tilbage, deriblandt den maniske kvinde, der ønskede samtale. Det er ved at være sidste chance. Jeg er ikke oplagt, men finder hende.

Side 29

Hun er lidt sur – vel med rette – over, at samtalen har trukket ud. Hun fortæller heftigt, at hun har smidt sin ven ud!

Er hun nu ved at køre op i en mere manisk tilstand igen, tænker jeg. Men det er reelt nok. Han har begået noget kriminelt, og hun vil ikke se ham.

Hun er grådlabil og er egentlig bekymret for, om hun nu får medicin nok? Jeg får hende til at fortælle lidt mere om vennen, så hun får luft. Bagefter gennemgår vi hendes medicin.

Jeg afslutter lidt ukoncentreret, jeg skal have skrevet rapport inden klokken 15. Samtidig med rapportskrivningen snakkes der med kollegerne.

Dagens oplevelser luftes, vi pjatter en del. Et godt grin er fantastisk til at sætte tingene i relief, et herligt overlevelsesmiddel.

Rapporten er færdigskrevet. Sikke få linier, egentlig. Men dagen har været fyldt ud. En dag som alle andre? Både ja og nej. For personalet er dagene aldrig ens, og det aspekt skal man kunne lide.

Bedring tager tid

Når jeg ser tilbage på denne arbejdsdag, kommer et par spørgsmål fra en pårørende mig i hu: Hvad sker der egentlig her? Hvornår får min mand noget psykoterapi? Et hospital er et sted, hvor man får det bedre, bliver rask. Eller?

På en psykiatrisk afdeling tager tingene sin tid. Ofte går der mange dage, uger, måneder, før en bedring bliver tydelig.

Patienterne tillader sig oven i købet indimellem at blive dårligere. Årsagerne kan være mange. Eksempelvis lader sygdomsforløbene sig ikke blot bremse, fordi patienten træder ind ad hospitalets dør. Medicinen virker for mange præparaters vedkommende ikke lige med det samme.

Når vi taler om de kronisk sindssyge, må vi ofte tilbage til den gamle hippokratiske regel for læger: 'Primum est non nocere' (Det vigtigste er at undgå at gøre skade) for at finde målet for indlæggelsen.

Lyder det en smule desillusioneret? Hvor er ambitionerne? Vi har mange ambitioner, som imidlertid tit bliver udtrykt i små, enkle handlinger. Resultaterne af handlingerne kan ikke altid måles umiddelbart. Mange gange oplever vi ikke engang at få lov til at se og mærke dem. Vi handler ud fra faglig viden og en intuitiv fornemmelse af, at handlingen kan indgå som byggesten til et mere bærende fundament.

Der er dage, hvor jeg fantaserer om fx at blive snedker. At måle, save, lime og sømme for derefter at kunne se et produkt stå færdigt. En stol, fx. Som er til at sidde på, oven i købet sidde godt på. Og som andre mennesker kan kommentere direkte.

Vi har naturligvis lige så mange indlæggelsesforløb, som lykkes. Ellers var det vist ikke til at udholde.

Når jeg tænker på min arbejdshverdag, dukker et andet billede op i al sin enkelhed: Jord fyldes i potter, i hver potte lægges et frø. Hvert frø er forskelligt fra de andre. Man ved, hvad hvert frø hedder som art, men kender ikke det enkelte frøs beskaffenhed.

Nogle frø spirer langsomt, andre hurtigt. Man vander og gøder alle potterne, også der, hvor der ikke er nogen spire at se. Man venter og forventer.

Nogle arter sig efter forventning, andre ikke.

Når hverdagen kikser

Potter og muld: De midler, vi får stillet til rådighed. Økonomisk fordeling, politiske tiltag. Afdeligens fysiske rammer (hvor døre og vinduer for tiden hænger skævt i deres hængsler). Personalenormering. Ting, som vi via såkaldte demokratiske processer har eller skulle have indflydelse på.

Frøene: Menneskeheden er mangfoldig, ligeså patientgruppen. Et menneske bliver indlagt. Symptombeskrivelse og diagnose følger, velkendte formuleringer anvendes.

Men i løbet af kort tid tegner der sig et helt individuelt billede af patienten, som næsten aldrig lader sig skrue ned i en enkelt diagnosekasse. Der går nogle dage med at pejle sig ind på, hvad der skal tages fat på og i hvilken rækkefølge.

En behandlingsplan udfærdiges – og vi har overstået såningsarbejdet. Så skal vi til at vande og gøde: Her starter en kaleidoskopisk proces, hvor mange små dele skal falde på plads i overskuelige mønstre.

Afdelingens døgnrytme, forudsigelig som amen i kirken. Etablering og vedligeholdelse af relationen mellem kontaktpersonen og patienten. Støtte, opbakning og kritik til kontaktpersonen fra den øvrige personalegruppe. Udviklingsmuligheder for patienten via gruppe- og enkeltsamtaler. Balance mellem udfordring og ro. Varetagelse af basale behov med passende støtte. Samarbejde med andre behandlere og tværfaglige samarbejdspartnere. Personalesupervision. Samarbejde, accept, rummelighed og udvikling i forhold til patienten og de pårørende – og i forhold til den øvrige personalegruppe.

Spiring, vokseproces og blomstring: Som før nævnt ser vi ikke altid samtlige faser. Oftest optræder fragmenter af hver proces inden for den tid, hvor personalet er involveret. Det er vigtigt ved fælles hjælp at få øje på disse fragmenter, og vurdere hvordan de kan indgå i en større helhed, som gerne skulle fremstå tydeligt inden udskrivelsen.

Vi indlægger mennesker, når hverdagen kikser, når det indre går i opløsning, når familie, venner, ægtefælle, ikke tør eller orker mere, eller når risikoen for at skade sig selv eller andre er overhængende.

Idet patienten træder ind ad hospitalets dør, starter fodarbejdet i den proces, man kunne kalde etableringen af en følelsesmæssig base, ud fra hvilken psykisk udvikling og helbredelse kan foregå.

Den norske psykolog Erik Larsen går i sit foredrag 'Visioner' så langt som til at sige, at miljøterapi er psykoterapi.

Plejepersonalet på psykiatriske afdelinger har ikke lange psykoterapeutiske uddannelser, men mange har efteruddannelser og kurser i rygsækken og tilegner sig stor praktisk erfaring.

Jeg ser ikke mig selv i evig konkurrence med psykiateren, psykologen eller psykoanalytikeren. Jeg ved, at jeg er et vigtigt led i kæden i min rolle som kontaktperson for patienten.

Kontaktpersonrelationen er i vore dage betydningsfuld. Måske er vi derhenne, hvor kontaktpersonen er patientens mest kontinuerlige relation set i lyset af den nuværende ressourcefordeling i psykiatrien. Derfor skal rollen tages alvorligt af såvel rolleindehaveren som de øvrige behandlere, og det synes jeg i grunden også er tilfældet. 

Lillian Larsen er souschef på KAS Glostrup, afd. P.

Nøgleord: Psykiatri, psykiatrisk sygepleje.