Ideernes holdeplads

Forskningen i klinisk praksis skulle nødig lide en stille død på grund af høje ambitioner. Den skulle heller ikke så gerne lide en stille død på grund af famlende forskning af for ringe kvalitet. Illustration: Anne Pedersen.

Er danske sygeplejersker godt på vej til at finde fodfæste i forskningen? Svaret er ja, hvis vi ser på udviklingen inden for højere uddannelse. Der er mulighed for at gå hele vejen fra grunduddannelse til kandidatuddannelse og ph.d.-grad i sygepleje. Svaret er også ja, hvis vi ser på det engagement, der driver mange sygeplejersker til at gennemføre forskningsprojekter. Svaret er et knap så overbevisende ja, hvis vi ser på, under hvilke vilkår sygeplejeforskning finder sted i klinisk praksis.

Hvem tager sig af forskningen i hverdagen ude i danske sygeplejerskers kliniske praksis: Hvem er det, der forsker? Hvilke stillinger sidder de i? Hvilke uddannelsesmæssige kvalifikationer har de? Hvem af dem indgår i et lokalt forskningsmiljø? Hvilke mere erfarne forskere står til deres rådighed som vejledere? Hvem bekymrer sig om deres løn? Hvilken tid har de til rådighed? Hvem påtager sig et ansvar for at tilvejebringe tid til forskning i klinisk praksis? I hvilke tilfælde er et forskningsprojekt primært et led i karrieren? I hvilke tilfælde er der primært tale om direkte udvikling af praksis? Hvordan publiceres resultaterne fra kliniske projekter? Hvem læser resultaterne? Hvem bruger resultaterne? Hvem bakker op om projekterne? Hvem piller dem fra hinanden?

Som forskningslektor i klinisk sygepleje befinder jeg mig midt på ideernes holdeplads. Dér, hvor sygeplejersker ude i klinikken standser op og undrer sig over patientreaktioner, indlæggelsesforløb, metodemæssige succeser, metodemæssige fiaskoer osv. Og hvor sygeplejerskernes undren ofte samtidig tilkobles visioner eller forestillinger om nye eller andre måder at forstå patientreaktioner på eller andre måder at udøve sygepleje på.

På ideernes holdeplads er der trængsel, fordi erkendte problemstillinger i forsvindende beskedent omfang bringes videre i en dybtgående, systematisk videnskabelig udforskning. Nogle af ideerne udforskes, og der ydes et bidrag til sygeplejens vidensgrundlag. Men der er fortsat trængsel på ideernes holdeplads.

Det føder i mig som medansvarlig for den kliniske sygeplejeforsknings kvalitet og kvantitet tanker af mere organisatorisk, strategisk og administrativ karakter, tanker, som jeg videregiver løbende til ledende sygeplejersker og andre, der gerne vil lægge øre til.

Mere kvalitet

Måske er det på tide, at vi i dansk sygepleje standser op og ser på vores ambitionsniveau. På den ene side er det vigtigt, at forskning udføres på et højt videnskabeligt niveau. Men på den anden side, så går der jo et stykke tid, før man bliver rigtig god til at lave klinisk forskning. På den ene side er det helt rigtigt og fornuftigt at hævde, at man principielt bør have en ph.d.-grad for at kunne kalde sig forsker. På den anden side er en ph.d.-grad ingen garanti for, at man er en dygtig forsker, eller at man laver god forskning hver gang. På den ene side kan vi holde fanen højt, og bruge megen tid på at fortælle os selv og omverdenen, hvad der er forskning, og hvad der ikke er forskning. På den anden side, så bliver en masse projekter alligevel gennemført i praksis hele tiden, af svingende relevans og kvalitet. På den ene side er det vigtigt, at nogen til stadighed markerer behovet for ordentligt videnskabeligt arbejde. På den anden side står man ude i hverdagen med lange rækker af kliniske problemstillinger, som på det nærmeste fordrer, at en sygeplejerske standser op og udforsker dem.

Forskningen i klinisk praksis skulle nødig lide en stille død på grund af høje ambitioner. Forskningen i klinisk praksis skulle heller ikke så gerne lide en stille død på grund af famlende forskning af ringe kvalitet. God noviceforskning er et relevant bidrag i udviklingen, men kvaliteten af projekter må gradvis øges, bl.a. ved at nedbryde eventuelle vandtætte skotter mellem noviceforskere og ekspertiseforskere, uanset om man selv placerer sig i en af disse kategorier, eller om man placeres der af andre.

Ingen har patent på at definere, hvornår noget er forskning, og hvornår noget ikke er det. Der er ingen sand definition på, hvad der er videnskabeligt arbejde. Ingen har ej heller patent på at definere, hvem der skal forske blandt sygeplejerskerne. Men der findes spilleregler, som i deres essens handler om at arbejde kritisk, dybt, velargumenteret, systematisk og gennemskueligt.

At være optaget af at finde fejl i forskningsprojekter er gennem de senere år blevet en disciplin, især blandt højtuddannede sygeplejersker og sygeplejersker under videreuddannelse. At være optaget af at diskutere relevansen af publicerede resultater fra projekter med henblik på mulig anvendelse i praksis er en knap så veludviklet disciplin i dansk sygepleje. Begge discipliner, fejlfinding og søgning efter brugbare resultater, er vigtige i sygeplejen, anskuet som både en praksis og et forskningsfag. Men vi trænger til større vingefang, når det gælder diskussion om, hvad der er god forskning, og hvad der er vakkelvorn forskning. Og vi trænger til mere fokus på den resultatrigdom, der trods alt findes.

Mens vi venter

Mens vi venter på det gyldne øjeblik, hvor sygeplejersker, der forsker, lever op til krav om videnskabelighed – og slipper helskindet gennem de vurderinger og bedømmelser, man møder på sin vej fra ide til publicering – så kunne vi bruge mere tid på at give plads til forskning på flere niveauer.

Overalt i landet er situationen fortsat den, at langt de fleste sygeplejersker, som påbegynder et projekt, ikke besidder egentlige forskningsmæssige kvalifikationer og i en del tilfælde heller ikke har en videregående uddannelse fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole eller tilsvarende. Hertil kommer, at færdiggørelsen af projekter trækker ud, fordi det er vanskeligt at give sygeplejerskerne tidsmæssigt gode betingelser i hverdagen, også selvom de måske måtte have modtaget økonomisk støtte til gennemførelse af et projekt. Der findes adskillige eksempler på, at den sygeplejerske, som går i gang med et projekt, lige så langsomt får problematiske vilkår. Hun tilkaldes, når afdelingen er betrængt, og evt. stipendier kan være svære at omsætte i projekttid. Vi skulle nødigt ende dér, hvor sygeplejeforskeren må anskaffe en telefonsvarer for ikke at blive hentet ind til en vagt, fordi hun jo – sådan set – ikke laver noget.

Mens vi venter, er der således brug for det lange seje træk i form af vejledning og i form af kollegial og økonomisk bistand til den enkelte sygeplejeforsker helt frem til udarbejdelse af en rapport, der påkalder sig potentielle læseres opmærksomhed.

Og mens vi venter, kunne vi træne paratheden til at give plads til, at den sygeplejerske, der giver sig i kast med noviceforskning – og det kan være såvel den erfarne kliniske sygeplejerske som den nyuddannede kandidat i sygepleje – får venligt spotlight. Der skulle nødig gå mere jantelov i sygeplejeforskningen, end der allerede er.

De kloge og de mindre kloge forskere kan i samarbejde stå for en stor andel af ansvaret for udviklingen af den kliniske sygepleje, herunder søge at kanalisere mere energi hen til diskussion af den resultatrigdom, der findes allerede nu i dansk sygeplejeforskning. Og er resultaterne fremkommet på et tvivlsomt grundlag, da diskutere mulighederne for at gribe fat om indholdet og starte nye projekter om pågældende emne. Selv i et vakkelvornt projekt har forfatteren efter al sandsynlighed fat i noget væsentligt.

At give rum til forskningen i hverdagen er en uafklaret og luftig størrelse i disse år. Hvem skal give plads til forskning ude i praksis, formelt og reelt? Jobmæssig plads, fysiske rammer, lønmæssig plads, og mental plads?

Hvordan tages der vare på den forskningsudvikling, som uddannelsesmæssigt er søsat, og som sygeplejepraksis længe har fordret? Hvor bliver ph.d.-uddannede sygeplejersker af, når vi ser på klinisk praksis? Og hvor bliver kandidaterne af? De må formodes at have en god baggrund for at medvirke til produktion af mere viden inden for sygeplejen. De fleste forbliver i teoretisk prægede ansættelser, dvs. som undervisere.

Et fåtal ansættes i klinisk praksis med et håb om ret og pligt til at forske, men for et endnu mindre antal bliver et sådant stillingsindhold reelt til virkelighed. Hvorfor? Kandidater i sygepleje og andre med tilsvarende kvalifikationer har gode forudsætninger for at bidrage til vidensudviklingen i klinisk praksis, men flere af dem kan fortælle, hvordan både de selv og ledende sygeplejersker synes at stå uafklarede over for, hvordan der kan konstrueres jobindhold med såvel en klinisk som en forskningsmæssig dimension. Det er også som om, at Dansk Sygeplejeråd tager bagsædet i denne stillings- og lønudvikling. 

Græsrødderne

Praksis er, generelt betragtet, endnu ikke gearet til at deltage konkret i den udvikling, som er blevet igangsat. Der oprettes ganske vist projektstillinger, men de er ofte midlertidige og ofte knyttet til lægelig forskning, og der gennemføres ganske vist udviklings- og kvalitetssikringsprojekter rundt omkring, som der er blevet det i adskillige år. Men set på landsplan synes der ikke rigtig at blive givet formelt og reelt rum til forskning ude i den kliniske praksis.

Det er interessant, at der igennem de senere år er opstået en lang række kliniske stabsstillinger i sygeplejen. Interessant, fordi de pågældende sygeplejersker sidder i stabsstillinger med ansvar for at udvikle den kliniske sygepleje. Men de nærmest drukner – måske frivilligt, måske på grund af pres – i undervisnings- og oplæringsaktiviteter, og slet ikke eller kun sjældent driver de selvstændig forskning i eget klinisk område.

Ikke alle sygeplejersker ansat i klinisk praksis skal forske som en naturlig del af jobbet. Sygepleje er først og fremmest at udøve en klinisk praktisk virksomhed, og dernæst at udvikle et sygeplejefagligt vidensgrundlag. Det er derfor relevant, at der til stadighed er ikke de mange, men nogle sygeplejersker involveret i forskning. Konkret udføres p.t. en stor del af projekterne af sygeplejersker ansati almindelige assistentstillinger med de fordele og ulemper, det må indebære. Men det er en kilde til stadig undren, at de sygeplejersker, som sidder i stabsstillinger med et jobindhold, der overordnet betragtet handler om udvikling af den kliniske sygepleje, ikke kontinuerligt selv er engageret i gennemførelse af et forskningsprojekt som en naturlig del af arbejdet. Netop de sygeplejersker må siges at have gode forudsætninger – hovedparten har en videreuddannelse, og nogle få har en kandidatgrad – og de har arbejdsopgaver, som i mange tilfælde kan hævdes at fordre personligt forskningsengagement.

De har alle mulige stillingsbetegnelser, og det er svært at få overblik. Det er selvfølgelig spørgsmålet, om der behøver at blive skabt overblik, men det kunne godt se ud til, at der bør gøres status over denne efterhånden årelange udvikling. Disse sygeplejersker har selv taget initiativ til at mødes på landsplan, og på en måde fremtræder de som græsrødder. Der er ild i øjnene på dem, og de er spændende at lytte til. De er kritiske, dygtige og ambitiøse.

Den påstand kan rejses, at udviklingen i dansk sygepleje de kommende år vil komme fra sygeplejersker i kliniske stabsstillinger. De er værd at holde øje med, og de er værd at give gode vilkår. Trods helt forskellige formelle og uformelle kvalifikationer er de iøjnefaldende på grund af den drivkraft, de synes at besidde. De er tæt på chefsygeplejersker og/eller den administrative oversygeplejerske og på afdelingssygeplejerskerne, og i samarbejde med dem kan de meget vel have nøglen til en stadig og nødvendig udvikling af den kliniske sygepleje. Men de er overarbejdede og har et yderst mangeho'det job. Spørger man dem, lyder meldingen fra mange, at de drukner i planlæggende og undervisende opgaver, og at den form for projektaktiviteter, de involveres i, indebærer at være tovholder for andre i fx kvalitetssikringsarbejder i de enkelte afdelinger, snarere end personligt forskningsengagement.

Det er nærliggende at udbryde, at det da er spild af væsentlige ressourcer. Hvordan kan det være, at så mange interessante kræfter ikke gives, eller tager sig, rum til personligt at gennemføre forskningsprojekter som en naturlig del af arbejdet? Ser man på de mange funktions- og stillingsbeskrivelser, som findes i øjeblikket, så er tendensen, at selvstændig forskning nævnes som et appendiks, og at sygeplejersker i kliniske stabsstillinger skal lave mindst to mands arbejde. Og de gør det tilsyneladende, men hvor længe? Her er der brug for klare meldinger fra ledende sygeplejersker om forskningens plads i diverse typer af stillinger.

Ligeledes er der brug for klare meldinger og konkrete tiltag fra Dansk Sygeplejeråds side, hvad angår rimelige løn- og ansættelsesvilkår i landet som helhed for de højt uddannede sygeplejersker, men også for de mere eller mindre selvlærte sygeplejersker, som bestrider kliniske stabsstillinger.

Færre kurser

Sygeplejeforskningen kan som sagt hjælpes bedre på vej gennem gode rammer, jobmæssigt, økonomisk, tidsmæssigt, vejledningsmæssigt og kollegialt. Derimod kan der godt slækkes på iværksættelse af forskningskurser.

Vi lever i en kursus-æra i dansk sygepleje. Som en del af denne udvikling tilrettelægges der også i stigende grad kurser og temadage om forskningsmetoder med henblik på, at deltagerne senere kan gennemføre egne projekter.

Men formidling af forskningsteori og -metoder bør begrænses til de sygeplejersker, der allerede er i gang med de første faser i et forskningsprojekt og har udarbejdet en projektbeskrivelse. Denne prioritering er nødvendig, når målet er flere og bedre forskningsresultater inden for sygeplejen. Hermed underkendes ikke betydningen af forskningskurser og temadage, hvor sygeplejersker generelt kan få undervisning i forskning, men effekten synes at udeblive eller forekommer stærkt begrænset, hvis målet er, at deltagerne reelt gennemfører og publicerer forskningsprojekter bagefter. Det er problematisk at signalere, at man kan lære at forske ved nogle få ugers eller i oven i købet få dages indføring, og der er de senere år igangsat og gennemført en del projekter af begrænset kvalitet.

Vejen til flere og bedre forskningsresultater inden for sygeplejen bør – for så vidt angår kursustilbud til samtlige sygeplejersker mere bredt – snarere være belagt med kurser om opsøgning og anvendelse af forskningsresultater. Sygeplejersker vil ad den vej få langt bedre muligheder for at gøre kvalificeret brug af andres forskningsresultater i daglig praksis, og også at blive inspireret til mulig senere igangsættelse af et forskningsprojekt.

Et fælles miljø

Et helt afgørende middel til, at der gennemføres forskningsprojekter af den rette kvalitet, er forskningsmiljøer ude i klinisk praksis, hvor problemstillinger og projekter kan endevendes i kritisk dialog. Det har vi ikke rigtigt i dag.

Det er vigtigt som forsker at være i nærheden af andre forskere og vejledere, mens et projekt løber. Især på et universitetshospital er et være-, diskussions- og vejledningssted en relevant investering. En enhed for klinisk sygeplejeforskning på fx universitetssygehusene må være et beskedent ønske for de sygeplejersker, der er engageret i et projekt. Det kan være beskedne rammer. Det væsentlige er et arbejdsmiljø, der befordrer forskningsprocessen og løfter kvaliteten af resultaterne. Sådanne fysiske miljøer af en relevant størrelse med iboende mere og mindre erfarne forskningskræfter forventes på længere sigt at betyde bedre og hurtigere færdiggjorte projekter. Vægge, stole, kaffemaskine og computere gør det ikke alene, men skal bestemt ikke undervurderes! Der sidder nu et antal sygeplejersker og forsker derhjemme eller alene i et ledigt rum på det enkelte sygehus. De kan arrangere møder i større eller mindre grupper med mellemrum, men det kan kun betragtes som et supplement til den inspiration, der vil kunne hentes ved at indgå i et fælles forskningsmiljø. Der er en helt anden oplevelse af forpligtelse over for eget projekt, når man indgår i et fælles miljø af aktive forskere, beskedent som det måtte være i de første år.

Der er brug for, at ph.d.-uddannede sygeplejersker og/eller forskningserfarne sygeplejersker står bi i klinisk praksis. Der er brug for, at den mere erfarne sygeplejeforsker tager samtaler med sygeplejersker eller grupper af sygeplejersker, som gerne vil i gang med et projekt, men som endnu er uafklarede med hensyn til emnevalg, afgrænsning, praktiske forhold mv.

Sygeplejersker i klinisk praksis har brug for bistand til at tage beslutning om, hvorvidt et oplevet problem i klinisk praksis giver anledning til at igangsætte et udviklingsarbejde eller fordrer videnskabelig udforskning. Sygeplejersker i kliniske stabsstillinger kan her medvirke i den udvikling ved selv kontinuerligt at udføre forskning. I klinisk sygeplejepraksis arbejdes der i disse år intensivt med kvalitetssikring og dokumentation. I princippet er der her ikke tale om forskning, selvom den systematik mv., der kræves, er at ligne med krav til videnskabeligt arbejde.

Men kvalitetssikrings- og dokumentationsarbejde kan pege på områder, der bør udforskes nøjere. I de tilfælde kan der i høj grad være brug for vejledende samtaler med en erfaren forsker. Vi møder fortsat holdningen, at sygeplejeforskning er andenrangs, eller slet ikke at betragte som forskning. Det kan være uendeligt dræbende, men der er ingen vej udenom. Vi må vise, at vi kan arbejde videnskabeligt, at vi kan stå distancen. Det er ikke et spørgsmål om at opbygge en stor tung forskningsmastodont. Det er heller ikke et spørgsmål om ansættelse af et stort antal sygeplejersker med det ene formål at lave klinisk forskning. Det er snarere et spørgsmål om, at den kliniske forskning søges integreret på en balanceret måde i hverdagen og ikke løsrives fra direkte klinisk engagement.

Ingegerd Harder er ansat i et femårigt forskningslektorat i klinisk sygepleje ved Århus Universitetshospital.

Nøgleord: Klinisk sygepleje, kliniske sygeplejespecialister, sygeplejeforskning.