Registrering og forebyggelse af tryksår

Tryksår medfører stor belastning for patienterne, personalet og for sygehusenes økonomi. På trods af udviklingen inden for pleje og behandling af patienter er tryksår stadig et væsentligt problemområde. Foto: Klaus Holsting.

Tryksår er kendt under forskellige betegnelser som for eksempel liggesår og decubitus. Mange vurderer forekomsten af disse som et udtryk for kvaliteten af den givne sygepleje. På trods af udviklingen inden for pleje og behandling af patienter er tryksår stadig et væsentligt problemområde. Tryksår medfører stor belastning for patienterne, personalet og for sygehusenes økonomi (1).

Undersøgelser udført herhjemme og i udlandet viser en varierende tryksårsforekomst på mellem to-ti procent hos indlagte patienter (2).

For at kortlægge omfanget af trykspor/tryksår på Hvidovre Hospital blev der gennemført to prævalensundersøgelser – eller stikprøveundersøgelser – i 1993 og 1995.

Formålet med undersøgelserne var dels at få et overblik over omfanget af trykspor/tryksår i hospitalet og at vurdere effekten af registreringen i relation til fastholdelse af personalets opmærksomhed om problemet. Dels at få belyst eventuelle risikofaktorer.

Prævalensundersøgelse

Vi benyttede en prævalensundersøgelse, som angiver det antal personer, der har en bestemt tilstand på et givet tidspunkt.
Forud for undersøgelserne orienterede vi hospitalsledelsen, afdelingsledelserne og plejepersonalet skriftligt. Barsels-, børne- og psykiatriske afdelinger indgik ikke i undersøgelserne. Patienterne var informeret om og indforstået med, at de indgik i vore undersøgelser.

Vi startede med at gennemgå sygeplejejournalerne for at se, om der var beskrevet trykspor/sår. Efter aftale med plejepersonalet så vi på de patienter, der var immobile eller på anden måde tryktruede. For at sikre os en ensartet vurdering og beskrivelse af de fundne trykspor og tryksår brugte vi følgende definition:

Ved trykspor forstås:

Lokaliseret rødme med forskydelig dermis, opstået efter tryk mellem fremspringende knoglepunkter og underlaget. Rødmen vedvarer en halv time efter aflastning af det pågældende legemsparti.

Ved tryksår forstås:

Kutant sår opstået efter tryk mellem legemets fremspringende knoglepunkter og underlaget (3).
Vi brugte et skema til registrering af data om patienter med trykspor og/eller tryksår, og skemaet var udarbejdet efter de kriterier, som er anvendt ved tidligere prævalensundersøgelser af forekomsten af trykspor og tryksår hos patienter indlagt på sygehuse. Ud fra sygeplejejournaler og lægejournaler registrerede vi blandt andet beskrivelse af trykspor eller -sår og lokalisation. Afdelingernes resultater blev præsenteret for afdelingsledelserne sammen med husets samlede resultat. I den anden undersøgelse fokuserede vi yderligere på, om sårene var beskrevet i henhold til sygeplejejournalerne og lægejournalerne.

Resultat og diskussion

Forebyggelse af tryksår er en meget ressourcekrævende sygeplejeopgave. Patienterne kan være tunge og immobile, og de forebyggende foranstaltninger er kostbare og ofte svære at fremskaffe og anvende.

Den første undersøgelse i 1993 viste, at 7,5 procent af de 612 patienter, der indgik i undersøgelsen, havde trykspor eller -sår (Tabel 1). Der var en spredning fra 0-25 procent tryksår fra afdeling til afdeling. Den afdeling, der havde nul, var en afdeling med mange tunge, immobile patienter, men også en afdeling, hvor man havde indarbejdet rutiner til forebyggelse.

For nogle af de afdelinger, der havde den største forekomst, var undersøgelsen medvirkende til, at man arbejdede videre med at forebygge tryksår. I et par af disse afdelinger havde vi den tilfredsstillelse, at resultatet i den anden undersøgelse var lavere end i den første. Desværre var der så til gengæld stigende tendens i andre afdelinger, som lå fint i den første undersøgelse.

Husets officielle trykaflastningsunderlag var ved den undersøgelse luftmadrasser, som fyldes med vand. Flere afdelinger gav udtryk for, at man ikke anvendte den på grund af ubehag for patienterne i form af søsyge. For personalet var sengen meget tung at håndtere med ca. 80 liter vand i madrassen. Hovedgærdets højde var også svært at regulere.

Én af de mere synlige ændringer efter den første undersøgelse var, at hospitalet indkøbte sektionsvandmadrasser for at give afdelingerne flere muligheder for at vælge det rette trykaflastningsunderlag.

Indførelsen af disse og forskellige hjælpemidler til brug ved vending, flytning og mobilisation af patienter er et skridt på vejen til at undgå tryksår. At hjælpemidler afhjælper skader i personalets bevægeapparat, tilskyndede kun yderligere til anskaffelse. Vi så en del puder, skumgummipøller og lignende. Det kan være godt hvad angår sengekomfort, men som trykaflastning er effekten tvivlsom.

Der var et betydeligt fald i det samlede antal trykspor hos patienterne (fra 34 til 13), noget, der desværre ikke afspejlede sig i en større ændring af tryksår (fra 51 til 54) fra 1993 til 1995. (Disse tal er ikke med i tabellerne).

I undersøgelsen i 1995 fandt vi 44 patienter med i alt 58 trykspor eller -sår ud af de 630 patienter, der indgik i undersøgelsen (7,0 procent), 45 trykspor eller -sår var noteret i sygeplejejournalen, men kun tre var nævnt i lægejournalen (tabel 1+2).

Mest karakteristisk for dokumentationen i sygeplejejournalen var, at det blot var notater, kun i få Side 9

tilfælde var der en reel beskrivelse af såret og plejen samt en regelmæssig opfølgning.

612 patienter i 1993 og 630 i 1995 blev vurderet ved en prævalensundersøgelse.

Hvad angår lokalisationen af trykspor eller -sår overraskede det os, at ørerne var et af de steder, hvor vi i 1995 fandt flest, nemlig 18 tryksår og fire trykspor. På Os sacrum fandt vi 16 tryksår og otte trykspor (tabel 2). Vi undersøgte, hvad der kunne være årsagen til den høje forekomst af sår på ørerne.

Flere afdelinger angav, at hovedpuderne var hårde og af en ringere kvalitet end tidligere, og nogle afdelinger anvendte plastikposer under betrækket for at hindre fugt på puden. Andre lagde engangsbleer med plastik under patienternes hoveder for at hindre tilsmudsning med savl og spyt. I travle perioder med meget dårlige og immobile patienter er det en måde, hvorpå man sikrer sig, at en patient ser ren og pæn ud. Det er hurtigere at skifte en engangsble eller et pudebetræk, end det er at skaffe en anden hovedpude fra sengeredningscentralen.

Lokalisering af trykspor/tryksår hso 44 patienter ved en prævalensundersøgelse blandt 630 hospitalspatienter i 1995. Den enkelte patient kan have mere end et trykspor/tryksår. Der blev samtidigt vurderet, om disse kliniske fund var registreret i henholdsvis sygeplejejournal og lægejournal.

Vore drøftelser med de berørte afdelingers personale gjorde, at de blev opmærksomme på problemet.

Selvom man ikke direkte kan sammenligne resultaterne af to prævalensundersøgelser, kan man nok godt sige, at forekomsten på Hvidovre Hospital er nogenlunde stabil på omkring syv procent. Det ligger på niveau med de resultater, man ser på andre sygehuse.

Effekten af selve registreringen og dermed synliggørelse af problemområdet i 1993 synes ikke at have nogen længerevarende effekt på husets samlede resultater, set i relation til resultatet i undersøgelsen i 1995. Undersøgelserne havde den effekt, at nogle afdelinger arbejdede meget seriøst med problemet og derfor fik ændret en høj forekomst til en mere acceptabel. Hvis man havde valgt at offentliggøre alle afdelingers resultater, kunne vi bedre gå i detaljer med disse forskelle. Men vor intention med undersøgelserne var at motivere personalet til selv at arbejde med denne problematik. Tilbagemeldinger og diskussion i personalegrupperne, og ikke overordnet kontrol, var en del af formålet med undersøgelserne.

Tryksår var oftere beskrevet i patientjournalerne, både sygeplejerskernes og lægernes, end trykspor. Som det fremgår af tabel 2, viser det sig, at registrering i journalerne var for dårlig, specielt er der få tilfælde beskrevet i lægejournalerne. Dette giver et signal om manglende prioritering af området.

Det er et vigtigt tværfagligt område, som bør prioriteres højt, da det skaber unødige behandlingsomkostninger såvel som sociale belastninger for patienten. Med andre ord skal der en holdningsændring til. Denne ændring kan nok kun ske, hvis ledelsen signalerer, at det har betydning, og dermed prioriterer ressourcer til dette formål højt.

Tryksår er som nævnt en realitet på de fleste sygehuse, spørgsmålet er, hvor stor en forekomst vi vil acceptere. Resultaterne fra disse to undersøgelser giver afdelingerne mulighed for at opstille realistiske kriterier for forebyggelse og på den baggrund forbedre kvaliteten på den enkelte afdeling. Ikke kun ved at fokusere på patienten og plejepersonalet, men ved at skabe et miljø på den enkelte afdeling med interesse for, at alle deltager i forsøget på løbende forbedringer, samt at fokusere på fakta i stedet for på fornemmelser.

Litteratur

1. Abildgaard U., Daugaard K. Tryksår. En Prævalensundersøgelse. Ugeskrift for læger 1979, Vol. 141; 46: 3147-3150.
2. Rømer L. Forekomst af trykspor og tryksår hos indlagte patienter. Klinisk Sygepleje 1988, 5, 2-9.
3. Andersen Y., Hammershøy E., Sperling L.S. Tryksår på danske sygehuse. 'Sygeplejersken' 1993, 37: 24-27.

Kirsten Kristoffersen er ansat på Hvidovre Hospital.
Nøgleord: Hygiejne, hygiejnesygeplejersker, prævalensundersøgelser, tryksår.