Boganmeldelser

FOR MEGEN SORT-HVID TÆNKNING I SYGEPLEJEN

Marit Kirkevold

Vitenskap – for praksis?

Oslo: Ad Notam Gyldendal 1996
188 sider, kr. 250 

Sygeplejevidenskaben har siden oprettelsen haft et klart socialt mandat, nemlig at producere kundskab, som kan underbygge og forbedre sygeplejepraksis. Sygeplejevidenskabelig kundskab har indtil nu haft ringe indflydelse på praksis, nogle vil endda hævde, at sygeplejevidenskab har ført til et større gab mellem teori og praksis i sygeplejen. Hvorfor er det sådan, spørger Kirkevold?

Forfatteren peger på fire væsentlige aspekter:

Uklare forestillinger om, hvad sygeplejevidenskabelig kundskab er, og hvad den kan bidrage med.

Uklare forestillinger om, hvad der karakteriserer sygeplejepraksis, og hvilken type sygeplejevidenskabelig kundskab, som kan være til nytte der.

En overforenklet forståelse af, hvad anvendelse af videnskabelig kundskab indebærer.

Manglende forudsætninger (kultur, kompetence, ressourcer) for at anvende videnskabelig kundskab.

Kirkevold hævder, at gabet mellem teori og praksis er knyttet til såvel forskere som kliniske sygeplejersker, men med forskellig vægt. Kirkevold mener, at forskerne og klinikerne bør være i dialog om, hvilke problemstillinger, spørgsmål og perspektiver for sygeplejevidenskaben det er væsentligt at beskæftige sig med.

Hendes udgangspunkt er, at sammenhængen mellem videnskabelig kundskab og anvendelsen af den i praktisk sygepleje går gennem en personlig kompetence. Teoretisk, praktisk og etisk kundskab må integreres i udøverens kompetence for at kunne få indflydelse på praktiske handlinger. Denne udvikling af kompetence tager tid, en læringsproces, hvori indgår erfaring, refleksion og intuition.

At kunne anvende videnskabelig kundskab omfatter vurderingskompetence og anvendelseskompetence. Vurderingskompetence indebærer at kunne forholde sig kritisk til den forskning, der produceres og bliver publiceret, og at kunne forholde sig kritisk til de teorier og værdier, arbejdet bygger på. Kirkevold giver et forslag til et analyseredskab, der kan træne denne kompetence.

Anvendelseskompetence indebærer at kunne udvælge relevante teorier i forhold til den praksissituation, sygeplejersken står i, og at kunne tolke situationen i lyset af teorien.

Kirkevold tematiserer og problematiserer praksisfeltet og peger på, at der har været en tilbøjelighed til en meget sort-hvid tænkning og en alt for unuanceret forståelse af kompleksiteten i praksis. Det har medført en ensidig anvendelse af sygeplejeprocessen som problemløsningsmetode eller en ensidig anvendelse af omsorgstænkning. Der er behov for bevidsthed om, at der er forskellige typer af kliniske situationer, som kræver forskellige typer af kundskaber og kompetencer hos sygeplejersken.

Sygepleje er for Kirkevold i sin karakter en praksis. Det vil sige, at den er en sammenhængende og kompleks, socialt etableret menneskelig aktivitet med et bestemt socialt mandat og med traditioner. Sygepleje kan derfor ikke forstås som anvendt videnskab.

Bogen kommer kort ind på nogle undersøgelser, der viser, hvilken sparsom effekt sygeplejeforskning har haft på praksis. Kirkevold afslutter med en diskussion af forskellige sygeplejeteorier, hvordan sygepleje som disciplin har været forstået, og hvordan forståelsen har ændret sig over tid. Der er stadig store udfordringer i at undersøge, hvad sygepleje er i relation til mødet med patienterne.

Bogen henvender sig til sygeplejestuderende, kliniske sygeplejersker, sygeplejelærere og sygeplejersker, der arbejder med forskning. Den er logisk i sin opbygning og læservenlig. Den rejser mange væsentlige problemstillinger i forhold til sygeplejefaget. Jeg savner dog en drøftelse af, hvilken betydning samfundets og sundhedsvæsenets vilkår og betingelser har for sygeplejerskens vilkår som kliniker og forsker.

Af Vibeke Frimodt, afdelingslærer på Danmarks Sygeplejerskehøjskole i København.

PSYKIATRIEN MELLEM FLERE STOLE

Nils Jensen

Verdener til forskel

Aalborg: Aalborg Universitetsforlag 1996
138 sider, kr. 150

Mødet mellem den sindslidende og de professionelle behandlere fremstilles af Nils Jensen som et modsætningsfyldt møde mellem den sindslidendes selvstændige livsverden og de professionelles behandlingstænkning, der er inspireret af videnskabsteoretikeren Jürgen Habermas teori om system- og livsverden. Forfatterens hovedbudskab er, at den sindslidendes egenforståelse af sin situation i højere grad skal inddrages i forskningen og behandlingen.

Nils Jensen er forskningsadjunkt ved Institut for sociale forhold og Organisation, Aalborg Universitet. Han starter med at opstille tre teser. Først stiller han spørgsmål ved, om den naturvidenskabelige tankegang er det mest hensigtsmæssige udgangspunkt for studiet af mennesket og samfundet. Han argumenterer her for, at lægevidenskaben har behov for et egentligt paradigmeskift. Det vil sige, at videnskaben skal finde nogle nye briller at anskue og tolke omverdenen igennem for at opnå ny indsigt.

Derefter opstiller han en tese om, at psykiatrien er nødt til at være neurobiologisk funderet, hvis den skal opnå anerkendelse som et lægenvidenskabeligt speciale. Den sidste tese er, at de professionelle behandlere opfatter den sindslidende fragmenteret som en psykiatrisk diagnose eller social kategori.

For at forfølge disse teser gennemgås overfladisk en lang række teorier og betragtninger.

Første del beskæftiger sig med teoretiske og metodiske overvejelser. Her argumenteres for, at forskningen og udviklingen i højere grad skulle tage udgangspunkt i et fortolkningsvidenskabeligt paradigme end i et positivistisk paradigme. Den fortolkningsvidenskabelige tilgang bygger på, at nøglen til forståelse af menneskets sociale handlinger og hændelsesforløb går igennem deres subjektive forståelse af deres sociale verden. En viden, der går tabt, hvis man udelukkende koncentrerer sig om værdier, der kan måles og vejes.

Herefter tages der udgangspunkt i, at distriktspsykiatrien i to amter er tilknyttet socialforvaltningen. Psykiaterne tildeles her nogle drøje hug, idet han mener, at de klamrer sig til naturvidenskaben af frygt for, at psykiatrien vil ophøre som et lægevidenskabeligt speciale, hvis den i højere grad bliver tilknyttet det sociale system. Forfatteren slår dog fast, at der næppe er psykiatere, der udelukkende arbejder ud fra en ren naturvidenskabelig forståelse, men de kritiseres i hvert fald for at have sat sig imellem to stole: En organisk model, som lægger vægt på fysiske og biokemiske ændringer i hjernen, og en psykodynamisk model, som koncentrerer sig om udviklingsmæssige og oplevelsesmæssige forhold. Begge disse tilgange kritiseres for at være individfikserede.

En fænomenologisk tilgang tager sit udgangspunkt i den sindslidendes egenforståelse af sin tilværelse. Som et eksempel på dette gengives brudstykker af ni sindslidendes fortællinger. I tilknytning hertil inddrages begreberne illness og disease, hvor illness betegner den enkeltes oplevelse af sygdom, og disease betegner den professionelle behandlers opfattelse. Det overvejes, hvorvidt det er en fordel eller en ulempe for den enkelte, at sindslidelser betragtes som sygdomme.

Jeg mener ikke, at bogen fremkommer med meget nyt. Den påpeger fornuftigt nok, at det er vigtigt at inddrage den sindslidendes egenforståelse i behandlingen og i forskningen. En holdning, som de fleste inden for det psykiatriske behandlingssystem vil være enige i. Men bogens problem er, at heller ikke det ovenstående synspunkt kan stå alene, og dermed bliver der blot tilføjet endnu en stol, som psykiatrien kan sætte sig imellem.

Forfatteren inddrager en stor mængde baggrundslitteratur i sine overvejelser og benytter sig ofte af citater. De mange citater gør bogen en smule urytmisk og slører den røde tråd. Til gengæld kan man benytte bogen som en appetitvækker til nogle af de spændende teorier, den benytter sig af. Alt i alt kommer bogen i for høj grad til at fremstå som en skrivebordsdiskussion med for stor afstand til praksis.

Af Jørn Eriksen, ledende centersygeplejerske, Distriktspsykiatrisk Center, Brønshøj.

MOTIVERENDE OPGAVER

Jette Stanstrup
Anatomi og fysiologi Indlæringsopgaver, 1. udgave
Lærebog for Sygeplejestuderende
Dansk Sygeplejeråd – København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 1997
143 sider, kr. 178 

Når man bliver præsenteret for en bog med titlen 'Anatomi og fysiologi, Indlæringsopgaver', kommer man umiddelbart til at tænke på multiple choice-besvarelser og programmeret indlæring; og hvem har lyst til at gå i gang med en sådan bog i dag. Opgaverne er dog stillet så man får en helt anden opfattelse og bliver meget motiveret til at anvende bogen.

De enkelte kapitler kommer i samme rækkefølge som afsnittene i bøgerne 'Anatomi og fysiologi' af Peter Skanning og Lars Voldum, og bagest i bogen er der angivet litteratur, der ved enkelte opgaver kan supplere anatomi og fysiologibøgerne.

Opgaverne er ikke kun formulerede som multiple choice-spørgsmål. Mange af opgaverne kræver uddybende og detaljerede besvarelser, og ved nogle af opgaverne opfordres opgaveløseren til selv at udføre tegninger, fx i afsnittet om nyrer og urinveje.

Ved emner, der kan være vanskelige at indlære, stilles forskellige opgaver, der kræver det samme svar, fx i afsnittet om endokrine kirtler.

Nogle opgaver gentages i forskellige afsnit, så forståelsen bedres, og man får en chance for at huske stoffet bedre, fx i afsnittet om muskelvæv og i afsnittet om bevægeapparatet.

Opgaverne til de enkelte kapitler er så omfattende, at de væsentligste områder bliver belyst, og korrekte svar forudsætter en grundig bearbejdning af stoffet.

Når man er nået frem til at kunne besvare alle spørgsmålene, har man tilegnet sig en grundig viden om anatomi og fysiologi.

Bogen er spændende at anvende, og der går sport i at opnå så mange rigtige svar som muligt.

En rød film, der kan lægges over svarene til opgaverne, følger med, så man med det samme kan kontrollere, om svaret er korrekt.

For en sygeplejestuderende er bogen absolut en gevinst. Den er inspirerende at repetere efter og giver mulighed for en god kontrol af viden. For underviseren kan den også være en hjælp til at sortere en stor stofmængde.

Af Eva Hougaard Lauridsen, sygeplejelærer, Sygeplejeskolen, Herlev.  

PROCESARBEJDE I PSYKIATRIEN

Arnold Mindell
Oversat fra engelsk af Erik Michael

Skygger i byen - psykologisk intervention i psykiatrien

København: Klitrose 1996
176 sider, kr. 148

Titlen refererer til de fortrængte og uudlevede sider, vi alle rummer, men som kun marginaliserede grupper som fx skizofrene, maniodepressive og personer med misbrugspoblematik udlever.

Forfatteren er jungiansk psykolog og har arbejdet meget med en procesorienteret tilgang til psykisk sygdom. Han betragter psykotiske episoder som ekstreme tilstande, og iflg. det begrebsapparat, der anvendes i procesarbejde, er det primære sigte i behandlingen at forstå og udrede de forhåndenværende processer. Der skelnes mellem primære og sekundære processer. De primære processer er de udtryk, som personen identificerer sig med, og som oprindeligt er tilpasset den kultur, man lever i. De sekundære processer er de processer, som personen ikke oplever som en del af sig selv, og som er længere væk fra bevidstheden. Ved skizofreni sker en gennemgribende personlighedsforandring, idet de sekundære processer bliver primære. Procesarbejdets måde at arbejde med en person på består i at finde den kommunikationsform, som patienten oplever sig selv igennem, og arbejde i denne form med metoder, der er tilpasset den.

Den grundlæggende opfattelse i procesparadigmet er, at signaler og informationer fra patienten indeholder deres egen struktur og implicitte udvikling og dermed også løsningen på de foreliggende problemer. Symptomer opfattes ikke som noget, der nødvendigvis skal overvindes, men som en del af personligheden, der skal integreres.

Den procesorienterede tilgang sættes op imod den traditionelle medicinske opfattelse, som forsøger at fastlægge og forbedre fænomeners årsager. Ved at fjerne fokus fra det medicinske felt og placere de ekstreme tilstande i et område, der forbinder psykiatri med psykologi, medicin, sociologi og politik, forsøger forfatteren at integrere de forskellige dimensioner og derved også fordele ansvaret.

Forfatteren underbygger sin teori med mange eksempler fra praksis. Et godt princip til skærpelse af forståelsen. Det skal nævnes, at bogen ikke er helt ny. Den er skrevet i 1988 og er således ikke helt uptodate med hensyn til gældende diagnosesystemer inden for den etablerede psykiatri, idet der henvises til DSM 3-systemet. Bogen kan dog anbefales til alle med interesse for alternative interventionsformer i psykiatrien. Det er altid berigende at se tingene i et nyt perspektiv og med kritiske øjne.

Af Sonja Bech, distriktspsykiatrisk sygeplejerske, Distriktspsykiatrisk Center, Lyngby-Taarbæk/Søllerød. 

BOURDIEUS TEORETISKE SKIFTE

Pierrre Bourdieu, Loic J.D. Wacquant
Oversat fra fransk af Henning Silberbrandt

Refleksiv sociologi - mål og midler

København: Hans Reitzels Forlag 1996
312 sider, kr. 298 

Dette er en vigtig bog, som giver en indføring i Bourdieus politisk-økonomiske måde at tænke videnskabeligt om sociale- og historiske fænomener på i hans tre hovedværker. Der gives en tydeliggørelse af hans teoretiske analyseapparat, dvs. det relativt begrænsede antal begreber, han har udviklet som metodisk tilgang til analyse og definition og afgrænsning af sit problem. De centrale er 'kapital', 'felt' og 'habitus'.

Det er også en synliggørelse af hans 30-årige intellektuelle forsøg på at konstruere en sammenhængende politisk økonomi for samfundets forskellige handlings- og værdisfærer, og dermed af de tre værker, som analyserer forskellige former for praksis, der indgår som delelementer i en samlet teori om symbolsk magt. Det er de privilegeredes magt til ved hjælp af sproget at fremme og cementere samfundets nuværende, vilkårligt etablerede struktur og samfundsmæssig praksis, der fungerer til gunst for dem selv.

Denne måde at tænke samfundsvidenskabeligt på går på tværs af den traditionelle fagopdeling i filosofi, sociologi, økonomi, historie, og politik og er vanskeligt tilgængelig alene, fordi den er ny og uvant, men den kan udmærket (bør måske) anvendes på helbreds- og omsorgsmæssige problemstillinger. Hvor afgørende vigtigt, det i dag er at sætte en sådan syntetiserende, praktisk kulturel forståelsesmåde op, ikke bare mod den dominerende positivistiske objektivisme, men også mod den filosofiske henholdsvis etnometodologiske subjektivisme, der traditionelt har været reaktionen herpå som fx sygeplejens relationelle perspektiv, bliver nok først for alvor klart på baggrund af en videnskabelig skoling. Målgruppen blandt sygeplejersker vil derfor nok først og fremmest være den forskningsuddannede, men samtidig alternativt tænkende sygeplejerske. Den nye måde, Bourdieu tænker samfundsmæssig teoridannelse på, hviler nemlig på to grundelementer, dels et videnskabsfilosofisk og dels et kundskabsteoretisk.

Den ufuldkomne rationelle kundskab

Det videnskabsteoretiske skifte ligger i Bourdieus tilgang til kundskab, dvs. den måde, hvorpå han definerer sit problem ved at tænke sine begreber ind i metoden. Derved bliver han i stand til at opløse de traditionelle modsætninger mellem en subjektiv, socialfænomenologisk og en objektiv socialfysisk/strukturalistisk tænkemåde og sammensmelte disse til en genetisk strukturalisme, der forsøger at analysere virkelighedens dobbeltperspektiv. Dette er den vekselvirkning, der findes mellem objektive lovmæssigheder for eksisterende fysiske strukturer og de kognitive fremtrædelsesformer, hvormed individerne internaliserer disse objektive strukturer samt deres samhandlingsstrategier for at reproducere eller eventuelt forandre dem.

Sammen med denne relationelle 'felt'-tankegang går Bourdieu desuden over til en processuel tankegang, der pr. definition ser og forstår samfundsforskning som en fortløbende, kritisk selvransagelse. Denne er uden fastlagte mål og endegyldige svar, men i stedet søger den at 'udbrede tænkemåder til at forsvare sig mod symbolsk dominans'. Det kundskabsteoretiske skifte ligger dermed i Bourdieus syn på kundskab om sociale principper og lovmæssigheder inden for et hvilket som helst område som praktisk forståelse.

Dels grunder det sig på antagelsen om, at enhver samfundsmæssig teoridannelse må tage udgangspunkt i en konkret samfundsmæssig praksis eller et empirisk fænomen, det forekommer forskeren vigtigt at tolke og forstå. Dels grunder det sig på antagelsen om, at det er umuligt at opnå absolut sikker viden om den sociale virkelighed som sådan. En sådan kundskab vil altid være praktisk, dvs. ufuldkommen og begrænset samt ikke mindst aldrig værdineutral. Afgørelsen af, hvad der skal gælde som rationel kundskab, afhænger dermed mere af, hvilke værdier et givet samfund sætter højt, end af, hvad der faktisk vides, og som sådan af den moralske habitus hos de mennesker, som skal træffe dette valg.

Bourdieu giver således en samfundsmæssig forklaring på, hvordan menneskenes bevidsthed og samhandling fungerer: Individet agerer langtfra som en isoleret aktør, der skaber sin egen virkelighed gennem bevidste valg mellem sociale værdier og -handlingsalternativer. Det handler snarere som et socialt væsen, der systematisk har internaliseret socialt pres fra omgivelserne. Således bliver dets beslutningstagning snarere en internaliseret social institution, hvorigennem omgivelserne, i form af et etableret socialt regelsystem, sætter grænser for mulige handlingsalternativer og giver retning til dets ønsker og behov.

Af Lone Møller, sygeplejerske, cand.phil.