Seksualitet grænser for omsorg

Vi ved, at mænd har rejsning flere gange i løbet af natten. Ofte af en varighed af 15-20 minutter cirka hver anden time. Foto: Søren Svendsen.   Side 19

I en af mine første nattevagter som forholdsvis nyuddannet sygeplejerske skulle jeg passe en ca. tyveårig ung mandlig patient. Den unge fyr havde været ude for et trafikuheld og havde multiple brud på diverse knogler i kroppen, deriblandt kæbebrud, som gjorde, at han havde kæberne wiret sammen. Det var altså ikke muligt for ham at kommunikere med ord.

Det var den første nat, jeg passede ham, og han var overflyttet til vores afdeling samme dag efter adskillige dages indlæggelse på intensiv afdeling, hvor han havde ligget i respirator og som følge deraf havde været sederet. Han var knap nok vågen og meget urolig og sengeflygtig. Det var ikke muligt at finde ud af, om han var orienteret i tid og sted. Han var tilsyneladende sufficient smertedækket, da han ikke viste tegn på at være forpint, blot urolig. Der var ikke nogen umiddelbare tegn på, hvorfor han var urolig. Jeg vil ikke i denne forbindelse komme ind på alle de observationer, der blev gjort, da det er mindre relevant.

Da han var sengeflygtig, sad der en mandlig FaDL-vagt hos ham fast.

På et tidspunkt skulle FaDL-vagten have en pause, og jeg gik ind til patienten for at forsøge at få ham til at falde til ro. Jeg brugte de kneb, jeg havde brugt, når jeg skulle få min egen lillesøster til at falde i søvn. Jeg strøg ham over håret, talte blidt og beroligende til ham og havde sørget for dunkel belysning på stuen.

Pludselig rakte han ud efter mig og strøg mig over den ene arm. Jeg tog det først som et udtryk for, at han var tryg ved mig og som en anerkendelse af, hvad jeg forsøgte.

Han strøg mig over den ene kind og pludselig begyndte han at række ud efter mit bryst. Jeg blev opmærksom på, at dette kunne udvikle sig til noget seksuelt og opdagede, at han havde rejsning. Jeg anede ikke, hvad jeg skulle stille op, men trak mig stille og roligt uden for hans rækkevidde, tog hans hånd og førte den ned til hans lem.

Så forlod jeg hans stue – i al hast må jeg indrømme – og bad FaDL-vagten vente lidt ude på gangen, inden han gik tilbage på stuen. Jeg kunne ikke forklare hvorfor, hvilket tydeligvis undrede ham, men han gjorde, som jeg sagde.

Jeg passede ikke patienten i flere nattevagter og i dagtiden havde jeg ikke noget med ham at gøre. Senere, da han blev oppegående, mødte jeg ham rundt omkring i afdelingen. Ingen af os talte nogensinde om, hvad der var hændt den nat. Jeg var genert over for ham, men han viste aldrig tegn på hverken generthed eller andet, der kunne tyde på, at han overhovedet havde nogen hukommelse af, hvad der var sket den nat mellem ham og mig.

Personlige erfaringer

I årevis har jeg tiet om det. Jeg skrev heller ikke om det i kardex – det kunne jeg simpelthen ikke, fordi jeg rendte rundt med en masse skyldfølelse over, at det var sket. Ikke fordi han fik erektion,

Side 20

men fordi jeg følte, det var min skyld, han fik den.

Det var også i situationen uklart for mig, hvad der forventedes af mig i forhold til min omsorg for ham, og om min måde at udøve omsorgen på var forkert på en eller anden måde.

Hvor går grænserne for omsorg? Hvornår er det omsorg og hvornår er det overskridelse af de personlige grænser – patientens og/eller sygeplejerskens?

På sygeplejeskolen lærte vi kun, at vi skulle overholde vores egne grænser i den slags situationer; men vi har jo alle fuldstændig individuelle grænser, når det gælder ikke mindst seksualitet. Hvornår er der tale om professionalitet og hvornår er der tale om at bruge de personlige erfaringer, man har? Dette dilemma udtrykkes i situationen blandt andet der, hvor jeg bruger mine personlige erfaringer med min egen søster til at få beroliget patienten og opnår noget helt andet end det, jeg ønsker.

Jeg mener, jeg i situationen ydede ham den omsorg, jeg kunne. Ved at hjælpe ham til selvhjælp og sørge for, at han var alene på stuen et stykke tid (jeg forlod stuen og bad FaDL-vagten om at vente med at gå ind). På den måde respekterede og bevarede jeg både patientens integritet og min egen. Jeg handlede etisk ansvarligt over for patienten, og jeg respekterede mine egne grænser.

Det står klart for mig nu, at jeg på en eller anden måde var for dårligt forberedt til at tackle en situation som denne. Jeg brugte mine egne personlige erfaringer fra mit private liv.

Jeg har tænkt over, om jeg kunne have læst mig til at være bedre forberedt – om der er sygeplejeteori, jeg kunne have gjort brug af. Det har vist sig slet ikke at være så let at finde.

Etisk eller naturlig omsorg

Pamela Mitchell, som har skrevet den grundbog, vi læste, da jeg gik på sygeplejeskolen, beskriver omsorg som værende hjælpende forhold, hvor en person forsøger at hjælpe en anden i sin udvikling. Hun taler om tre faktorer, som påvirker de hjælpende forhold, der bygger på vor egen og patientens adfærd. Denne adfærd er:

1. betinget af vores tidligere erfaringer i lignende situationer.
2. Hvis situationen er skræmmende eller opløftende, påvirker dette vores adfærd, eller
3. vores psykosociale behov vil være afgørende for, hvordan vi vil reagere i en situation og på en andens adfærd (1).

I min søgen efter hjælp i sygeplejeteorien har jeg været vidt omkring og set på de teorier, der eksisterede dengang, og frem til i dag.

I bogen 'Interaktionel sygeplejepraksis' citerer Merry Scheel filosoffen Løgstrup for dette forsøg på at beskrive forskellen mellem moral og moralisme:

''... at hvis bevæggrunden for mig til at levere John bogen tilbage til den lovede tid ikke er hensynet til John, men min vilje til at leve i overensstemmelse med det generelle princip, at man skal holde sine løfter, er min handling ikke moral, men moralistisk'' (2).

Dette beskriver egentlig meget fint det dilemma, der også ligger i min oplevelse. Hvor ophører hensynet til patienten i forhold til de moralske normer, der måtte herske på stedet. Moralske normer der tilmed er svære at få hold på, da de meget sjældent bliver udtrykt i ord, men lever deres eget underforståede liv i de fleste afdelinger.

Nel Nodding taler om den etiske omsorg, som er forskellig fra den naturlige omsorg. Merry Scheel mener, at denne adskillelse er relevant for den interaktionelle sygeplejepraksis, da der må være en forskel på omsorg til nære personer (den naturlige omsorg) og omsorg givet til personer, sygeplejersken ikke har så nære relationer til eksempelvis patienten (den etiske omsorg) (2). Dermed ikke være sagt at den etiske omsorg ikke også gør sig gældende over for nære relationer.

I det følgende opremses korte uddrag fra andre teorier.

Virginia Henderson:

Sygeplejersken skal lindre og trøste (yde følelsesmæssig støtte) (3).

Sygeplejersken skal instruere patienten og pårørende i forbindelse med handlinger, som er nødvendige for at tilfredsstille de universelle behov (3).

''Sygepleje må udledes af de grundlæggende, menneskelige behov. Sygeplejersken har ansvar for, og er bedst egnet til, at hjælpe patienten med at tilfredsstille disse behov, når han ikke selv er i stand til det'' (3).

Dorothea Orem:

Personer er i nogle tilfælde ikke i stand til at udføre handlinger, som opretholder/fremmer liv, sundhed og velvære, og det er sygeplejerskens ansvar at kompensere for denne svigten på en sådan måde, at personen (eller hans pårørende) hjælpes til at genvinde denne evne så fuldstændigt som muligt (3).

Ingen af teorierne forholder sig således konkret til seksualitet, og ingen forholder sig til, om behovsbegreberne også dækker de seksuelle behov.

Stadig et tabu

Generelt må det fastslås, at der i sygeplejeteorierne ikke sker en forholden sig til patienten og sygeplejersken som seksuelle væsener. Der sættes derfor heller ikke fokus på, om der eventuelt skal være eller bør være grænser for omsorg. Det er faktisk kun Merry Scheel, der forholder sig til, at der må være forskel på omsorgen til nære personer og til patienter. Hun udtaler sig dog om det generelt og ikke i forbindelse med eller på baggrund af en forståelse af mennesket som et seksuelt væsen.

En af grundene til, at teorierne så helt og aldeles kan overse noget så væsentligt som seksualitet mellem mennesker, må være det kontroversielle ved emnet og så det, at teorierne i et historisk perspektiv er skrevet i en tid, hvor seksualitet stadig er et tabuemne på trods af ungdomsoprør, kvindefrigørelse osv. Florence Nightingale var af den opfattelse, at hvis man ikke kunne tackle eller undgå situationer, hvor mænd var nærgående, måtte man finde sig et andet job eller et andet erhverv (4).

Det er pudsigt, at lige netop hun anerkendte, at der kunne være et problem her, i betragtning af moralbegreberne på hendes tid.

Uklare etiske retningslinjer

Et andet sted jeg mente, jeg kunne søge viden, var i lov om sygeplejersker og i de sygeplejeetiske retningslinjer.

I lov om sygeplejersker tales der ikke konkret om etik og moral i forhold til udøvelsen af sygepleje.

I de sygeplejeetiske retningslinjer er det specielt de to første punkter, der har relevans i denne sammenhæng. De lyder som følger:

• Sygeplejersken skal i sit arbejde udvise respekt for patientens egenværdi samt respektere personens individuelle behov og valg.
• Sygeplejersken skal i sit arbejde erkende og vedkende sig det faglige og personlige ansvar, hun har for egne handlinger og vurderinger.

Det hedder i uddybningen af de to punkter blandt andet, at sygeplejersken skal medvirke til at lindre lidelse, og at planlægningen af sygeplejen og udøvelsen af denne skal ske med omtanke og under hensyn til den enkeltes behov og med respekt for den enkeltes identitet og integritet samt kulturelle værdinormer. Videre hedder det, at sygeplejersken i sit arbejde er ansvarlig fagligt, etisk, økonomisk og juridisk (5).

Det er vigtigt at bemærke, at det er

Side 21

patientens behov og normer, der fokuseres på; men der er intet nævnt om, hvad det er for etiske grænser, sygeplejersken skal overholde.

Evne til moralsk skøn

Kari Martinsen mener, at det væsentlige ved at yde omsorg er, at omsorgsyderen ikke forventer noget til gengæld for omsorgsydelsen. Hendes teori bygger på omsorgen som værende en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv. Hun mener, at sygepleje som omsorg må være baseret på en moralsk ansvarlig magtudøvelse. Moralsk ansvar og praksis er forbundet med bestemte historiske vilkår og situationer i dagliglivet, og det er gennem handling og erfaringer i konkrete situationer, der formes værdier. For hende er det at handle moralsk at handle fornuftigt. Fornuftighed er at forene rationalitet med følelsesmæssige og relationelle overvejelser. Hun mener, at denne evne skal læres og kalder det evne til moralsk skøn. Hun definerer dog ikke, hvad denne moral skal være, eller hvem der skal definere den (3).

I forhold til min oplevelse og den dertil hørende skyldfølelse må jeg altså spørge mig selv) ''Var det den omsorg, jeg udførte, der var grunden til, at han blev seksuelt ophidset?''

Rejsning om natten

Vi ved, at yngre mænd har deres seksuelle højdepunkt, når de er først i tyverne, og at de i denne alder er let tændelige. Seksuelle tanker eller ophidselse opleves af de fleste i større eller mindre glimt hver dag.

Alt mellem himmel og jord kan udløse de seksuelle fornemmelser. Kys og kærtegn, et varmt brusebad, et par smilende øjne, en bagdel, et pornoblad eller noget helt uspecifikt. Indimellem kommer den seksuelle ophidselse pludselig uventet og ikke helt belejligt. Seksuel lyst er ikke aldersbetinget.

Uanset om den seksuelle stimulation kommer fra tanker, fornemmelser, kys, kærtegn, samleje, onani, fantasi, frække film eller erotiske bøger, reagerer kroppen i bund og grund rent fysiologisk på samme måde (6).

Det er vist, at mænd har rejsning flere gange i løbet af natten, ofte af en varighed på 15-20 minutter en gang cirka hver anden time. Rejsningen falder sammen med det letteste af de fire søvnstadier, drømmesøvnsstadiet. Det er ikke, fordi mændene i dette stadium drømmer erotiske drømme; det kan være drømme af alle slags. Det er formentlig en refleks, der fremkalder rejsningen, men hvorfor det er sådan, vides ikke (6).

Erektion og seksuel ophidselse hos en mand kan altså udløses af mange årsager og behøver hverken at være udløst af omgivelserne eller af manden bevidst. Det skal pointeres, at der ikke noget sted i de bøger, jeg har læst, står beskrevet, hvordan det opleves af mænd, hvis de ikke får tilfredsstillet deres seksuelle behov. Grunden til, at mænds følelser og psykoseksuelle udvikling m.m. for eksempel ikke er taget med i bogen 'Mænd – om livet under bæltestedet' (6), er, efter forfatternes mening, fordi den viden, der er på området, er produkter af udokumenterede forestillinger.

Det er altså ikke muligt på baggrund af den valgte litteratur at komme med udtalelser om, at seksuel tilfredsstillelse er sundhedsfremmende eller om det modsatte. Dog skriver Preben Hertoft i en af sine bøger at 'masturbation er uskadeligt og kan aldrig overdrives' (7).

Jeg behøver altså ikke have skyldfølelse over, at patienten fik erektion. Det var en helt naturlig og formentlig uundgåelig reaktion. Min skyldfølelse skyldes med andre ord min faglige uvidenhed om seksualitet.

Nødvendig viden

Preben Hertoft mener, at begrebet professionalisme, professionel kunnen, ofte misforstås, hvis det opfattes som udtryk for kølig iagttagen og mangel på virkeligt engagement. En professionel holdning tjener tværtimod til at bevare patientens og behandlerens integritet og forudsætter, at behandleren kan administrere sine emotionelle reaktioner og hverken lader sig overvælde af dem eller flygter fra dem (7).

Dette betyder, at behandleren eller i dette tilfælde sygeplejersken må have et afklaret forhold til sin egen seksualitet og en viden om selve begrebet seksualitet og seksualitetens mange udtryksformer. Dette synspunkt er jeg meget enig i. Professionalisme betyder ikke mangel på engagement. Det betyder engagement på baggrund af viden.

Det betyder også, at sygeplejersken har ret til at vise følelser og reaktioner, når blot hun forstår at administrere dem fornuftigt. Det ligger altså i professionalismen, at sygeplejersken skal vedgå sig sine følelser og reaktioner.

Hvis hun ikke gør dette, bremser hun jo også sin egen udvikling og evne til at forholde sig til nye situationer.

Om værdinormer siger Preben Hertoft, at terapeutens værdinormer bør bygge på en så alsidig viden som muligt og være præget af fleksibilitet, nøgternhed og gerne venlig humor (7).

Her taler han selvfølgelig om den uddannede sexolog, men jeg mener godt, man kan overføre dette til vores fag. Hvis man byggede sine oplevelser af denne art med de mandlige patienter mere på viden end på fordomme og skyld, ville det i realiteten nok være meget nemmere at tackle dem.

Når jeg tænker over det, har jeg kun én gang hørt om en mandlig sygeplejerske, der følge sig intimideret af en mandlig homoseksuel patient, mens der rundt omkring

Side 22

høres mange flere historier om kvindelige sygeplejersker, der har følt sig intimideret af mandlige patienter – men måske taler de mandlige sygeplejersker heller ikke så meget om dette emne. Måske er det endnu en gang det kvindelige skyldkompleks, der stikker hovedet frem.

Det bedste for patienten

Kirsten Lomborg har skrevet en artikel om takt og tone i 90'ernes sygepleje (8), hvor hun netop går ind og kigger på sygepleje og intimitet og hvordan dette tackles. Hendes baggrund for at skrive artiklen er bl.a. et ønske om at fokusere på sygeplejerskers daglige omgangsform med patienterne, eller som hun skriver, om vi 'opfører os ordentligt'. Hun citerer Lawler, en australsk sygeplejerske og sociolog, som mener, at kroppens seksuelle betydning er opstået på en historisk og kulturel baggrund, der har skabt grobund for følelsen af forlegenhed. Det viser sig i sygeplejen, hvor berøring og fremvisning af kroppen kræver overskridelse af de normale sociale regler. Ifølge Lawler udvikler sygeplejersker gennem praktisk erfaring en evne til at skabe en kontekst omkring plejesituationen, som gør den pinlige situation til at bære.

Det vigtigste en sygeplejerske kan gøre er at sikre sig, at patientens værdighed og integritet bevares. Sagt på en anden måde, at patienten hverken psykisk eller fysisk lider overlast. Man må ikke forsætligt lade patienten lide overlast, og det sygeplejersken gør må ikke være for egen vindings skyld.

Når det kommer til stykket, var det nok kun mig selv og mine grænser, der led overlast. Det, der skete for patienten, er jo noget helt naturligt, en af de ting der bare sker. Jeg er overbevist om at patienten ingen overlast led, og at han senere overhovedet ikke kunne huske, hvad der var sket: Det blev aldrig nævnt, og han genkendte mig ikke eller virkede påvirket på nogen måde, når jeg senere mødte ham i afdelingen. Jeg mener, jeg ydede den omsorg, jeg kunne, og den omsorg patienten var bedst tjent med.

Jeg har ikke i sygeplejeteorierne fundet egentlige retningslinjer eller regler for, hvordan en sygeplejerske bør handle i sådanne situationer, bortset fra at man altså skal handle etisk ansvarligt med respekt for det enkelte individ i alle forhold, ligesom det gælder i en hvilken som helst anden plejesituation som sygeplejerske.

Selvcentreret moral

Det, at der stilles krav om en slags underforstået etisk og/eller moralsk ansvarlighed, kan måske godt på et tidspunkt komme til at give sygeplejen nogle problemer.

Man bliver som sygeplejerske sjældent testet for moral og etik, bortset fra de evalueringer, man som sygeplejeelev eller studerende får på forskellige afdelinger.

Alle taler om den narcissistiske ungdom.

Den narcissistiske ungdom er et begreb, der er opstået som følge af tyskeren Thomas Ziehes arbejde og teorier, der er meget benyttet inden for pædagogikken.

Meget kort fortalt siger Thomas Ziehe, at der efter 1960'erne er opstået en ny type unge med en svækket selvværdsfølelse. Alle de unges handlinger sammenlignes med andres. Ens egen virksomhed vurderes ud fra de domme, man forestiller sig, de andre har om en. Der er ikke tale om angst for straf fra autoriteter, men om en angst for at skuffe de personer, man længselsfuldt forventer at blive accepteret af (9).

Selvfølelsen kan være så svag, at den unge kun kan holde sig selv fast gennem en stor og meget anspændt selvoptagethed (narcissisme) (10).

Det er nærliggende at spekulere på, hvordan fremtidens opfattelse af moral og etik vil blive. De nye unge kommer fra den samme generation, som også omfatter skinheads og autonome, der jo opstiller deres helt egne moralbegreber. Man kan kun håbe, at denne tendens til selvtægt ikke spreder sig generelt.

Med dette mener jeg, at moralen selvcentreres, moralen gøres til et personligt anliggende for den enkelte. Derved kan professionens moral, den fælles moral der ligger til grund for den gode sygepleje, påvirkes i samme retning.

Det ville stemme meget dårligt overens med de standarder, sygeplejersker hidtil har stræbt efter med respekten for det enkelte individ på alle områder. De personlige normer og værdier stammer jo fra vores egen opvækst og tidligere erfaringer, og hvis tendensen i vort samfund er, at vi mere og mere passer os selv, bliver det nok også sværere og sværere at sætte sig ind i andres situationer, og man kan frygte, at moral- og etik-begreberne bliver mere selvcentreret i modsætning til en samfundsrettet og/eller socialt rettet moral. Det eneste, der fortsat er at gøre, er at fortsætte med at tale og skrive om etik og moral i alle livets sammenhænge.

Specielt i forhold til min oplevelse ville det nok være sundt, hvis vi begyndte at tænke over og tale noget mere om, at der hos vore patienter også er seksuelle behov, vi må forholde os til, og at der i kontakten alle mennesker imellem også findes seksualitet.

Jeg vil slutte med at citere Kirsten Lomborg for hendes mening om, hvad der kan gøres:

''Det er som vist problematisk at definere 'Den gode sygepleje'. Det vi i stedet må gøre, er så nuanceret som muligt at fremvise de i praksis indgroede regler, som faktisk vejleder sygeplejersken i omgangen med patienten, og ikke mindst at lytte til patienters og sygeplejerskers fortællinger om oplevede situationer. Det, som er gjort synligt, kan problematiseres, vendes og drejes. Og en sådan refleksion åbner i praksis et frirum, hvor fantasi og indsigt kan erstatte den golde strukturtænkning, og hvor vi i den konkrete situation kan udøve god sygepleje'' (8).·

Nøgleord: Etik, omsorg, seksualitet, sygepleje.

Birgitte Degn-Petersen er klinisk oversygeplejerske på Hvidovre Hospital, Gynækologisk-Obstetrisk afdeling.

Video: Samtalen om seksuel sundhed

Litteratur

1. Mitchell, Pamela. Grunnleggende Sygepleie 1-2. 2. udg. Kbh.: Universitetsforlaget 1980.
2. Scheel, Merry. Interaktionel Sygeplejepraksis. Kbh.: Munksgaard 1994.
3. Kirkevold, Marit. Sygeplejeteorier – analyse og evaluering. Kbh.: Munksgaard 1994.
4. Finnis, Sarah og Robbins Ian. Tip of the iceberg. Nursing Times 25. nov. volume 88, no. 48, 1992, s. 28-31.
5. Sygeplejeetiske retningslinjer vedtaget maj 1992. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd 1992.
6. Pedersen, Beth Lilja og Gerstenberg, Thomas C. Mænd – om livet under bæltestedet. Kbh.: Akademisk Forlag 1992.
7. Hertoft, Preben: Klinisk sexologi. 2. udg. Kbh.: Munksgaard 1980.
8. Lomborg, Kirsten: Takt og tone i 90'ernes sygepleje – belyst fra et kropsligt perspektiv. Kbh.: Dansk Selskab for Sygeplejeforskning 1, 1995, s. 21-36.
9. Ziehe, Thomas og Herbert Stubenrauch. Ny ungdom og usædvanlige læreprocesser. Politisk Revy 1993.
10. Thielst, Peter. Narkissos og Ekko, narcissisme og narcisissmeteori. Kbh.: Hans Reitzels Forlag 1989.