Død dødere dødest

Hvor langt skal individets selvbestemmelse strækkes? Skal den enkelte selv have adgang til at bestemme, på hvilket trin af dødsprocessen hun vil erklæres for død og brugbar som organdonor?

Det var essensen af et forslag, som Torbjörn Tännsjö, professor i praktisk filosofi ved universitetet i Göteborg, i august fremsatte på en konference i København. Professoren fik ikke opbakning bag sit forslag, men diskussionen om det afdækkede, at samfundet fortsat er delt i spørgsmålet om dødskriterier.

Konferencen 'Hjernen og Selvet' havde menneskesyn, moral og hjerneforskning som overordnet tema, og et af de konkrete emner var en eventuel udvidelse af hjernedødskriteriet. I USA og Canada er det længe blevet diskuteret, om kriteriet burde ændres fra hjernestamme-død til hjernebark-død, også kaldet det kortikale dødskriterium.

I de seneste år er emnet også blevet taget op blandt professionelle i den medicinsk-etiske diskussion i andre lande, blandt andet i Skandinavien, og er nu altså nået frem til offentligheden.

Begrundelsen for forslaget om at udvide hjernedødskriteriet er dobbelt, for ikke at sige tvetydigt: Amerikanske læger har ikke det samme juridiske grundlag som hjemlige læger for at stoppe en åbenlyst udsigtsløs behandling, og med jævne mellemrum opstår problemet med håbløst syge, der ligger kronisk bevidstløse hen og ikke får lov at dø. Desuden er der mangel på organdonorer.

Det ville et kriterium med hjernebark-død hjælpe på, simpelthen fordi denne variant ville omfatte flere mennesker end hjernestamme-døden.

Det nytter imidlertid ikke at se bort fra menigmands holdninger, argumenterede Søren Holm, læge og adjunkt ved Københavns Universitets Afdeling for medicinsk videnskabsteori:

'' Jeg tror, der bliver problemer, hvis det teknisk-professionelle sprog vedrørende døden bevæger sig for langt væk fra dagligsproget. Både det aktuelle hjernestammekriterium og det kortikale er ufolkelige dødskriterier. Det kortikale ligger så fjernt fra det folkelige, at et kompromis med den folkelige forståelse ikke synes muligt. At indføre det ville ikke løse de problemer, som var incitamentet, men kun skabe nye problemer,'' erklærede Søren Holm.

Også Torbjörn Tännsjö erklærede sig som stærk modstander af en generel indførelse af et kortikalt dødskriterium:

''Det ville bringe hele transplantationssystemet i vanry. Men hvis jeg selv havnede i en permanent vegetativ tilstand, ville jeg ønske, at man tog mine organer til transplantation,'' sagde han.

Den mulighed for selvbestemmelse syntes han, at samfundet burde give ham og hans ligesindede.

Forskel på krop og person

Konkret forestillede Torbjörn Tännsjö sig, at valget af det kortikale kriterium kunne praktiseres gennem testamenter. Personens ønske skulle være udtrykkeligt, præciserede han og lagde dermed afstand til at anvende det kortikale kriterium på anencefale nyfødte, der er født uden hjernebark. I debatten i USA og Canada er de anencefale flere gange blevet trukket frem som en organ-ressource, der kunne realiseres gennem en udvidelse af hjernedødskriteriet.

Hjerte-lungedøden og hjernestammedøden fungerer i dag ved siden af hinanden og bruges til forskellige formål, gjorde Torbjörn Tännsjö opmærksom på. Når cirkulation og åndedræt er ophørt, kan man dissekere og begrave. Når en patient er hjernedød, kan man udtage organer. Men offentligheden ville næppe acceptere, at man dissekerede en hjernedød patient. Det ville blive opfattet som etisk usmageligt at dissekere en krop, hvor cirkulationen stadig fungerer.

'' Vi fungerer altså allerede med to

Side 11

dødskriterier, der til dels strider mod hinanden,'' erklærede Torbjörn Tännsjö. Egentlig fandt han den situation utilfredsstillende: Døden er et alvorligt fænomen – men når nu virkeligheden faktisk ser sådan ud, kunne man måske afdramatisere ved at give adgang til større selvbestemmelse, mente han.

Via filosofiske ræsonnementer og en skelnen mellem personens død og kroppens død kom han frem til, at det ville være rigtigt at definere hjernebarkens død som tidspunktet for personens død. Via praktiske overvejelser kom han frem til, at det ville være forkert at indføre dette dødskriterium generelt, fordi det ville møde stor modstand. Hans kompromisforslag blev selvbestemmelsen. Så kan folk selv beslutte sig ud fra deres menneskesyn, alt efter om de ser mennesket som et hele eller som to, til dels overlappende dele: Krop og person.

I den efterfølgende debat udtalte ingen sig til støtte for Torbjörn Tännsjös forslag. Det blev påpeget, at det ville være en kompliceret og usikker affære at stille diagnosen kortikal død. Og der blev udtrykt modvilje mod at være den, der skulle føre kniven og tage organer fra en patient, hvis hjernestamme fortsat fungerede.

Behov for enigt kriterium

Søren Holm, den anden oplægsholder om emnet, skelnede ikke som Torbjörn Tännsjö mellem en korrekt og en realiserbar løsning. Hans udgangspunkt var tværtimod, at det ikke er muligt at finde et objektivt korrekt dødskriterium.

''Dødeligheden har altid været 100 procent. Vi må forvente, at den bliver på det niveau, trods alle de gode budskaber om, at forebyggelse redder liv. Derfor har samfund til stadighed brug for et dødskriterium, der kan sige, hvornår det er legitimt at starte forskellige ritualer, men kriteriet er forskelligt fra kultur til kultur,'' sagde Søren Holm. '' Ophør af hjertets slag har før været kriteriet i Danmark. I jødisk kultur har det for eksempel været ophør af åndedræt.''

Søren Holm beskrev sin søgen i naturvidenskabeligt orienteret faglitteratur for at få svar på spørgsmålet: Hvad adskiller den levende fra den døde?

Han var stødt på definitionen: forskel i stofskiftet, som ikke forekom dækkende. Og han var stødt på celledøden, som heller ikke var brugbar, fordi dødsprocessen er uafvendelig længe før, alle celler er døde. Vil man gøre sig rigtigt vanskelig kan man i øvrigt beskrive hele tilværelsen som én lang dødsproces, lagde han til og sammenfattede:

''Biologi kan ikke give et enkelt svar på, hvornår folk er døde.''

''Bedre bliver det ikke,'' fortsatte han, ''hvis man ser biografisk på oplevet liv. Et filosofisk spørgsmål kunne være: I hvilke situationer skader det en person at dø? Et svar kunne være: Hvis jeg er permament bevidstløs, vil det ikke skade mig, at jeg dør. Problemet er, at det ikke vil kræve mange skridt at få dybt åndssvage og demente ind under kriteriet. Desuden kræver det en særlig opfattelse af forholdet mellem sjæl og legeme. For at acceptere svaret skal man opfatte sjælen som noget biologisk, som et legemligt fænomen. Det er der som bekendt en del, der ikke gør.

Med andre ord: Dødskriteriet er ikke alene et videnskabeligt spørgsmål. Det indeholder et element af beslutning. Det er noget, som folk skal blive enige om – og aktuelt ikke er enige om, skønt det snart er et halvt århundrede siden, at grunden til nutidens hjernedødskriterium blev lagt.

Respiratoren blev opfundet i begyndelsen af halvtredserne i forbindelse med de store polioepidemier.

Side 12

Det viste sig, at bevidstløse kunne ligge længe i respiratoren uden nogensinde at komme til bevidsthed igen, og når disse mennesker døde hjertedøden, viste obduktioner, at hjernen havde været død før hjertet. Samtidig udvikledes teknikker til transplantation af organer, og der opstod behov for friske organer. Det hjernedødskriterium, som vi anvender i dag, passede til disse nye erfaringer og muligheder i den medicinske verden.

Der er imidlertid fortsat betydelig afstand mellem hjernedødskriteriet og den almindelige, folkelige opfattelse af, hvad det vil sige at være død,'' argumenterede Søren Holm og advarede mod at øge afstanden yderligere ved at gå over til et kortikalt dødskriterium.

Det folkelige dødsbegreb indebærer ''ophør af alle funktioner'', mente han og pointerede:

''I daglig tale er en person, der er hjernedød, netop ikke død.''

Overtalelses-kampagner

På ét punkt var de to oplægsholdere helt enige og ret stædige, selvom deres påstande vakte en del protester:

I den almindelige folkeoplysning om hjernedødskriteriet indgår, at den hjernedøde under alle omstændigheder i løbet af ganske kort tid vil lide hjerte-, lungedøden. Det passer ikke, erklærede oplægsholderne i flere omgange. De henviste først og fremmest til tilfælde, hvor gravide hjernedøde er blevet holdt i live.

Søren Holm: ''Man kan holde hjernedøde i live i rigtigt lang tid, hvis man virkelig vil og sætter aktivt ind med pacemaker, respirator og så videre.''

Torbjörn Tännsjö: ''De fleste inden for medicinen mener i dag, at hjernedødskriteriet er det rigtige kriterium, og det er blevet indført ved hjælp af en overtalelseskampagne. Man har hævdet, at man kun kunne opretholde cirkulationen i en hjernedød i kort tid, men der findes en vis elektrisk aktivitet i hjernen hos hjernedøde. Jeg siger ikke dermed, at der er tale om en levende person, men ... hjernedødskriteriet har fået et dårligt rygte. Den australske filosof Peter Singer argumenterer for fastholdelse af det traditionelle dødskriterium, baseret på hjertets og lungernes funktion. Han synes, at man skal fortsætte transplantationerne, men indrømme, at donorerne ikke er døde.''

Objektivt dødskriterium? Opretholdelse af basale kropsfunktioner i kort eller lang tid?

Ingen protesterede mod, at der fra den videnskabelige litteratur kendes et eksempel på overlevelse i 44 dage efter hjernedødsdiagnosen. Men er 44 dage kort eller lang tid?

Diskussionen om en eventuel udvidelse af hjernedødskriteriet viste, at der næppe er grund til at forvente forslag af den karakter fremsat herhjemme inden for en overskuelig årrække. Der er en almindelig erkendelse af, at det aktuelle hjernedødskriterium stadig mangler den helt brede tilslutning.

Appetitten på en yderligere gradbøjning af dødsbegrebet – død, dødere, dødest – var stærkt begrænset.·

Bag konferencen ''Hjernen og Selvet'' stod HjerneÅret, lægeforeningen, psykologforeningen, Københavns Universitet og Consciousness Studies ved University of Arizona. Gitte Meyer var tilknyttet konferencen med den opgave at medvirke til at sprede debatten om konferencens emner til offentligheden. 

Nøgleord: Hjernedødskriterier, HjerneÅret, konference.