Forbedret præhospital indsats

Poul Brint-Nielsen er én af de seks praktiserende læger i Århus Amt, der rykker ud til større trafikulykker, arbejdsulykker, drukneulykker, skader i hjemmet og andre traumer. Han kan kaldes døgnet rundt på sin personsøger eller mobiltelefon. Foto: Kissen Møller Hansen.

Mobiltelfonen ringer i lommen på den vagthavende anæstesisygeplejerske på Skive Sygehus. Meldingen fra alarmcentralen lyder, at en pige har brækket benet. Få minutter efter bliver anæstesisygeplejersken afhentet af en ambulance fra Falck, og på skadestedet sørger sygeplejersken for at give den 12-årige pige smertebehandling, hvorefter hun retter pigens ben ud og lægger en uriasbandage. Derefter bliver pigen kørt til Skive Sygehus.

''Normalt ville sådan en patient have skreget højt, hvis man havde rettet benet ud uden at give smertebehandling, og sådan ville det have foregået, hvis sygeplejersken ikke havde været tilkaldt. I det her tilfælde var pigen helt rolig efter at være blevet smertebehandlet, og derfor mener jeg, at sygeplejerskens tilstedeværelse i ambulancen er en klar serviceforbedring,'' siger anæstesisygeplejerske Anders Riis fra Skive Sygehus.

I juni 1997 gik Skive Sygehus i gang med en ny præhospital ordning, hvor alarmcentralen kalder den vagthavende sygeplejerske på anæstesiafdelingen, når der er tale om såkaldte højenergi-traumer, det vil sige skader fremkaldt af trafik, fald, maskiner eller drukneulykker, foruden alle andre ulykker, hvor mennesker er kommet svært til skade. Ordningen i Skive er kun ét af mange initiativer forskellige steder i landet, der kunne tyde på et gennembrud for den præhospitale behandling, som startede med oprettelsen af Lægeambulancen i København for over ti år siden. De nye ordninger omfatter udrykningsordninger på flere mindre sygehuse, hvor anæstesisygeplejersker rykker ud, og ordninger på flere større sygehuse, hvor læge og sygeplejerske eller læge og redder kan rykke ud. I tyndt befolkede egne i Århus og Vejle Amter rykker praktiserende læger ud. Siden oprettelsen af Lægeambulancen i København har både Aalborg og fra i år også Århus taget initiativet op. Ordningerne er listet op i boksen på denne side.

En udrykning om ugen

I de 15 uger, ordningen indtil videre har fungeret i Skive, har sygeplejersken i gennemsnit været tilkaldt én gang om ugen, og det svarer til det niveau, man havde forestillet sig, mener anæstesisygeplejerske Anders Riis fra Skive Sygehus.

''Ordningen fungerer på den måde, at en sygeplejerske har vagten i et døgn, hvor man går rundt med en mobiltelefon på sig, som kun alarmcentralen og Falck kan ringe på. Sygeplejersken bliver hentet inden for et par minutter af en ambulance eller en bil, som kører ud til skadestedet. I ambulancen kan sygeplejersken hele tiden komme i kontakt med skadestuen over mobiltelefonen eller få fat i vagthavende overlæge, hvis man skal have et råd. Når sygeplejersken kommer ud til den tilskadekomne, kan man vurdere, at der eventuelt er behov for ekstra tilkald af personale. Hvis man allerede ved meldingen om ulykken ved, at det drejer sig om flere svært tilskadekomne, tilkalder man selvfølgelig ekstra personale med det samme,'' siger Anders Riis.

Foreløbig er ordningen i Skive et forsøg, der skal køre i to år. Den koster kun Viborg Amt ekstra 300.000 kroner om året, som svarer til den ekstra sygeplejerskeløn, der skulle til at opnormere en sygeplejerskestilling med seks timer i døgnet. Det svarer til forskellen mellem, at en anæstesisygeplejerske tidligere var i tilkald i hjemmet, hvor sygeplejersken nu skal være til stede på et vagtværelse på sygehuset. Sygeplejersken møder på almindelig dagvagt fra klokken otte til 16, derefter er hun til stede indtil klokken otte næste morgen.

I enkelte tilfælde kan sygeplejersken blive nødt til at sige nej til at rykke ud.

''Hvis begge sygeplejersker på anæstesiafdelingen er optaget af en operation, så er der ingen fri til at rykke ud. Hvis meldingen lyder, inden vi har nået at bedøve patienten, så udsætter vi operationen, hvis det kan tillades,'' siger Anders Riis.

Ordningen skal evalueres i september, hvor man blandt andet skal vurdere, om der skal tages andre patientkategorier end patienter med højenergitraumer ind i ordningen. 

Flest færdselsuheld

På Ringkøbing Sygehus har en lignende ordning allerede eksisteret siden foråret 1996, og en evaluering har dokumenteret et behov. Der var i alt 32 udrykninger i 1996, hvor halvdelen var udrykningertil færdselsuheld, mens resten blandt andet var til nedstyrtninger, hvepsestik, krampe, en fastklemt og et par tilfælde af hjertestop. Alarmcentralen skal kun kalde anæstesisygeplejersken til patienter med alvorlige traumer, bevidstløshedstilfælde, luftvejsproblemer, store blødninger, fastklemte, nedstyrtninger og el-ulykker. I praksis sker det, at sygeplejersken bliver kaldt ud til tilfælde, som en redder godt kunne have klaret alene, men hvor sygeplejerskens

Side 6

tilstedeværelse er en serviceforbedring, for eksempel fordi hun kan smertebehandle.

Det sker også, at sygeplejersken bliver kaldt ud til opgaver, hvor der ikke er noget at stille op, for eksempel ved hjertestop. I sygeplejerske-ordningerne i både Skive og Ringkøbing skal anæstesisygeplejersken ikke køre ud til akutmedicinske tilfælde som for eksempel hjertestop, blandt andet fordi man ikke kan nå hurtigt nok frem. I de tre tilfælde, hvor anæstesisygeplejersken i Ringkøbing blev kaldt ud til hjertestop, var der ikke noget at stille op.

Der er også eksempler på, at alarmcentralen har undladt at tilkalde sygeplejersken, selv om det er tilfælde, hvor hun burde have været tilkaldt.

''Ved at analysere tilfældene af alvorlige skader i 1996 kan vi se, at vi burde have været sendt ud i flere tilfælde, for eksempel fik vi fem tilfælde af patienter med kranietraumer bragt ind på skadestuen, som skulle overflyttes til Neurokirurgisk Afdeling på Kommunehospitalet i Århus. Vi var med på overflytningen, men vi burde fra starten have været sendt ud til skadestedet for at stabilisere patienterne. Det er et spørgsmål om, at personalet på alarmcentralen skal lære at bruge udrykningsordningen bedst muligt,'' siger anæstesi- og udrykningssygeplejerske Svend Petersen fra Ringkøbing Sygehus.

Ligesom i Skive er ordningen i Ringkøbing dækket døgnet rundt af den vagthavende sygeplejerske, som går med en tændt mobiltelefon på sig. I Ringkøbing er den vagthavende sygeplejerske uden for dagtiden oftest ikke på sygehuset. Når sygeplejersken bliver kaldt, skal hun hurtigst muligt tage til sygehuset, hvor hun bliver afhentet.

Udrykningsholdet rykker ud

På et andet sygehus i Ringkøbing Amt, Holstebro Centralsygehus, har man i omkring 25 år haft en ordning, hvor et udrykningshold bestående af anæstesisygeplejerske og reservelæge kan tilkaldes. Holdet kan frigøres og afhentes af en ambulance på sygehuset i løbet af få minutter, og det tager sig af såvel medicinske tilfælde, herunder hjertestop, som trafikofre og andre traumatiserede patienter. Hvis en af de to anæstesisygeplejersker, der er på vagt, er i gang med at give anæstesi til en operation, må den anden dog ikke forlade sygehuset, så i nogle situationer må personalet afvise at rykke ud. I gennemsnit er holdet ude 270 gange på et år.

Det er meningen, at alle fem sygehuse i Ringkøbing Amt skal dækkes ind af de præhospitale ordninger, så de mindre sygehuse i Tarm, Lemvig og Ringkøbing rykker ud med anæstesisygeplejersker i deres områder, mens de to store sygehuse i Holstebro og Herning rykker ud med lægehold.

''Endnu er forslaget dog ikke politisk besluttet, fordi man mangler at finde ud af, hvordan personalebemandingen skal arrangeres, for eksempel hvorvidt de vagthavende skal være i tilkald eller være til stede,'' siger fuldmægtig i Ringkøbing Amt, Anne Kirk.

I Ribe Amt har man på Esbjerg Centralsygehus siden 1995 haft en ordning, hvor en anæstesilæge og anæstesisygeplejerske bliver tilkaldt af enten Falck eller alarmcentralen, så snart der lyder en melding, der opfylder nogle bestemte kriterier. Kriterierne er tilfælde med højenergitraumer, drukneulykker, elulykker eller ulykker, hvor der på grund af ulykkens omfang er sendt tre eller flere ambulancer til skadestedet. Udrykningsholdet rykker ikke ud til medicinske tilfælde, fordi det personale, der har udrykningsvagten, skal tages ud af den almindelige bemanding på anæstesiafdelingen. Udrykningsholdet er ude ca. én gang om måneden.

Ribe Amt har også en udrykningsordning på Grindsted Sygehus, hvor Falck på skadestedet kan vurdere, at der skal tilkalde et lægehold fra Grindsted Sygehus bestående af kirurgisk bagvagt og anæstesisygeplejerske. Holdet kan i princippet rykke ud døgnet rundt, men i praksis vil det dog ofte være umuligt mellem klokken 16 og otte. Ordningen har fungeret siden 1993, og i de år har der kun været ca. tre udrykninger om året.

I det nordvestlige hjørne af Ribe Amt kører en ambulance med en reservelæge og to militære sygepassere ud til samtlige alarmer fra 112, hvor der bliver kaldt en ambulance fra Falck. Infirmeriet i Oksbøllejren har sin egen lægeambulance, og personalet på infirmeriet ser det som et led i deres træning at rykke ud til det præhospitale arbejde så ofte som muligt. På årsbasis bliver det til lidt over 300 gange.

Daglig rutine

I Vestsjællands Amt får Slagelse Sygehus, som det eneste sygehus i amtet, fra september en ordning med et udrykningshold, der døgnet rundt kan rykke ud til ulykker med alvorlige personskader. Det er Trafikministeriet, der har bevilget ressourcerne på grund af beredskabet i tilfælde af en ulykke i Storebæltstunnelen. Holdet kommer til at bestå af en anæstesiologisk speciallæge og en redder, hvor begge har vagt på sygehuset døgnet rundt og er klar til at rykke ud, uden først at skulle frigøres fra andet arbejde. Overlæge Torben Mondorf fra anæstesiafdelingen på Slagelse Sygehus siger, at man i øjeblikket er i gang med at skaffe sponsorater til, at lægeholdet kan få deres eget køretøj, så de ikke skal vente på at blive afhentet af Falck.

''Ulykker i Storebæltstunnelen har første prioritet, men derudover kan vi betjene ca. 100.000 civile borgere i tilfælde af ulykker i området. Den permanente udrykningsordning betyder også, at lægerne nu kan komme ud af huset og få daglig rutine i præhospital behandling,'' siger Torben Mondorf.

Praktiserende læger på tilkald

I Århus og Vejle Amter har man en ordning, hvor det er praktiserende læger, der er på tilkald, hvis der sker en alvorlig ulykke i deres område.

De går konstant rundt med tændte personsøgere i lommen, og de kan tilkaldes døgnet rundt. I Århus er ordningen ganske ny fra maj måned, mens den i Vejle nogle steder har fungeret i årevis.

Side 7

Poul Brint-Nielsen er én af de seks læger i Århus Amt, der fungerer som udrykningslæge ved siden af sit daglige arbejde i Gjerlev lægepraksis nord for Randers. Han bliver ligesom de øvrige læger tilkaldt i tilfælde af større trafikulykker, arbejdsulykker, drukneulykker, skader i hjemmet og andre traumer. Medicinske tilfælde som hjertestop rykker han dog ikke ud til, blandt andet fordi tidsfaktoren gør, at han ofte ikke vil kunne være fremme i tide.

Poul Brint-Nielsens bil er specialudstyret med radioanlæg, blink til at sætte på taget og akut medicinsk udstyr som ilt, drop, sug, halskraver og medicin. Han har gennemgået et kursus i katastrofemedicin på tre dage samt et skræddersyet kursus i sine specielle arbejdsopgaver på tre dage. Derudover har har fået én dags undervisning på narkoseafdelingen på Randers Centralsygehus.

''Det er min fornemmelse, at de praktiserende læger, der har meldt sig til ordningen, har en speciel interesse i akut medicin. Når det foreløbig ikke er lykkedes at finde læger til at dække alle områder i amtet, tror jeg, det er fordi nogle ikke bryder sig om den bundethed, der ligger i at skulle være til rådighed for tilkald hele tiden,'' siger Poul Brint-Nielsen.

I de få måneder, han har fungeret som udrykningslæge, er han blevet kaldt ud omkring ti gange, og det er færre udrykninger, end han havde forventet.

''Alarmcentralen har fået en liste over de læger, der kan bruges, men i en indkøringsfase skal man vænne sig til at bruge os. Det viser erfaringen fra Vejle, hvor man har været i gang i længere tid,'' siger Poul Brint-Nielsen.

Praktiserende læge Lars Bak Nielsen er én af de fem udrykningslæger i Vejle Amt, og han har som den første fungeret siden 1990. Han oplyser, at han efter en indkøringsperiode nu bliver kaldt ud to-tre gange om ugen.

Som ny udrykningslæge har Poul Brint-Nielsen foreløbig været kaldt ud til trafikulykker og skudepisoder, og han har også oplevet, at udrykningen er blevet afmeldt, inden han er nået derud, fordi det viste sig ikke at være så slemt som antaget.

Lægerne får kun betaling for det arbejde, de udfører, og ikke for den tid de står til rådighed.

''Som praktiserende læger på landet har vi altid været vant til, at vi kunne kaldes ud til en ulykke. Forskellen er, at nu er vi blot blevet bedre rustet med personsøgere, radioanlæg, uddannelse og udstyr,'' siger Poul Brint-Nielsen.

Lægeambulance i Århus

I selve Århus by er en anæstesiologisk speciallæge på vagt på Falck-stationen 24 timer i døgnet, og han er parat til at rykke ud med lægeambulancen, hvis situationen kræver det. Ordningen er ny – ligesom ordningen i yderområderne af amtet, hvor de praktiserende læger rykker ud.

Hidtil har Århus haft det system, at en ambulance fra Falck med reddere kørte direkte til skadestedet, og i tilfælde af livstruende situationer sendte man yderligere en ambulance af sted for at hente et udrykningshold fra Århus Kommunehospital. Udrykningsholdet bestod af en anæstesilæge og en anæstesisygeplejerske.

Ulemperne ved det tidligere system i Århus var dels, at lægen og sygeplejersken først skulle frigøres fra deres arbejde på anæstesiafdelingen, hvilket ikke altid var muligt, og det kostede ekstra minutter før udrykningsholdet kunne være fremme på skadestedet. Med lægeambulancen befinder den vagthavende læge sig døgnet rundt på Falckstationen og kan rykke ud øjeblikkeligt. Der er ikke længere knyttet sygeplejersker til ordningen.

Tidligere var der mellem to og fire tilfælde om ugen, hvor udrykningsholdet blev tilkaldt, nu har lægeambulancen omkring 15 udrykninger i døgnet.

''Det større behov for lægeassistance skyldes, at disponeringsvejledningen er blevet ændret, så vi nu kører til de tilfælde, hvor vi synes, det er nødvendigt. Tidligere kørte vi efter en meget stram disponeringsvejledning,'' siger anæstesi- og udrykningslæge Troels Martin Hansen.

''Bortset fra de livreddende situationer er der en række patientkategorier, som vi nu kan tilbyde en bedre behandling. Det handler om de traumatiserede patienter, hvor vi kan vurdere patienten og starte behandlingen på stedet, for eksempel lægge drop med væske, intubere og smertebehandle. Hjerte- og astmapatienterne har også glæde af den hurtige stabilisering, og i omkring en tredjedel af tilfældene kan vi afslutte behandlingen på stedet. På den måde kan vi undgå indlæggelser af for eksempel narkomaner eller patienter med insulinchok,'' siger Troels Martin Hansen.

Han har selv været kaldt ud til flere tilfælde, hvor lægeambulancens indsats har haft afgørende betydning, for eksempel ved genoplivning efter hjertestop. Han har også været ude hos patienter, der var meget dårlige efter alvorlige traumer, hvor han mener, at den tidlige behandling har haft afgørende betydning.

Både ordningen med de praktiserende læger i Århus Amt og byens nye lægeambulance skal evalueres i efteråret, når de har haft nogle måneders indkøring, og her skal fordelene ved ordningerne grundigt underbygges lægefagligt, samfundsøkonomisk og ud fra en socialmedicinsk synsvinkel. 

Nøgleord: Akut medicin, Lægeambulancen, præhospital behandling.