Grundlæggende tilfredse

Når en kommission fremsætter 47 konkrete anbefalinger, skulle alle kunne finde et eller andet, de kan erklære sig uenige i. Men den samlede reaktion på Sygehuskommissionens forslag fra amter, kommuner, faglige organisationer og politiske partier har været præget af tilfredshed.

Måske også en vis lettelse over, at kommissionen ikke lægger op til nye drastiske omlægninger af sygehusvæsenet. Noget af det mest bemærkelsesværdige ved Sygehuskommissionens betænkning er nemlig de forslag, som kommissionen ikke kan anbefale. Det gælder stort set alle de meget ideologisk prægede forslag, der i de senere år er blevet fremsat af Christiansborg-politikere.

Forslag om at afskaffe amterne, om privatisering, om ventelistegarantier og om at erstatte de faste budgetter med forskellige former for markedsmekanismer bliver omhyggeligt vejet, for og imod, for så at blive aflivet.

Der er mange problemer i sygehusvæsenet, og meget kan forbedres, siger kommissionen. Det er bare et spørgsmål om at gå i gang. Men der er intet, der taler for at ændre de grundlæggende rammer. Der foreligger fx ikke dokumentation for, at den faglige kvalitet på de danske sygehuse er faldet. Der er heller ikke belæg for, at kvaliteten ligger under niveauet i andre lande.

Tilfredse brugere

Sygehuskommissionens opfattelse understøttes af flere opinionsundersøgelser. Danskerne har Europa-rekord i tilfredshed med sundhedsvæsenet. Det viser en ny EU-undersøgelse, fortalte formanden for Sygehuskommissionen, departementschef Ib Valsborg, Sundhedsministeriet, da han præsenterede kommissionens hovedresultater på Amtsrådsforeningens konference den 13.-14. januar.

''Derfor er det ærgerligt, at nogle enkelte problemer, der burde kunne løses uden de helt store armbevægelser, hele tiden præger debatten om sygehusvæsenet.''

Utilfredsheden med sygehusene er medieskabt, mener Amtsrådsforeningens formand Kresten Philipsen. Han henviste til Finansministeriets gallupundersøgelse, der kom kort før jul og viste, at utilfredsheden er størst hos de borgere, der ikke har haft kontakt med sundhedsvæsenet.

''Næsten 80 pct. af dem, der direkte eller indirekte har haft kontakt med sygehusene, siger, at de er tilfredse eller meget tilfredse.''

Amter eller ej

Sygehusvæsenet skal fortsat være offentligt, politisk styret og skattefinanseret, med offentlig drift af sygehusene og vidtgående politisk decentralisering, siger Sygehuskommissionen.

Den tager ikke stilling til, om ansvaret for sygehusene fortsat skal ligge hos amterne eller ej. Det er et spørgsmål, som bliver behandlet i regeringens opgavekommission. Men Sygehuskommissionen har dog gennemgået fordele og ulemper ved de forskellige modeller, den amtslige, et statsligt sygehusvæsen, kommunale sygehusfællesskaber, regionalisering og større amter.

Fordelene ved de mest decentrale modeller er de gode muligheder for nærdemokrati og koordinering med primærsektoren. Fordelene ved en centralisering er bedre muligheder for overordnet planlægning af specialer og funktioner, bedre vilkår for forskning og for landspolitisk styring.

Regeringens opgavekommission er ikke færdig med sit arbejde før udgangen af 1998. Men man kan sagtens tage fat på at løse problemerne i sygehusvæsenet uden først at gennemføre grundlæggende strukturreformer, understregede Ib Valsborg ved præsentationen af kommissionens resultater.

En vis ventetid

Ventetiderne er netop et af de problemer, som kommissionen har kigget nærmere på. Problemet er begrænset. 5,9 pct. af samtlige udskrivninger i 1995 var patienter, der havde ventet i mere end tre måneder, og ventetiderne er først og fremmest knyttet til et begrænset antal operationstyper.

Men ventetiden er stigende, og derfor bør der sættes ind. Det skal ske med en bred vifte af initiativer til effektivisering, siger kommissionen, som til gengæld mener, at en generel ventelistegaranti på tre måneder er en dårlig ide. Den eksisterende målsætning bør altså tages op til revision.

En vis ventetid kan være hensigtsmæssig, både af planlægningsmæssige og behandlingsmæssige grunde. Og ventetiderne kan ikke afskaffes helt, fordi nye behandlingsmuligheder hele tiden ændrer indikationerne.

I stedet for at opstille generelle målsætninger om tre måneders ventetid, bør man se på en række udvalgte behandlinger og patientgrupper hver for sig. Nogle patienter skal måske ikke vente mere end et bestemt antal dage, mens andres ventetider skal tælles i uger eller ligefrem i måneder.

Patienterne skal altså ikke regne med, at ventelisterne forsvinder helt. Men de skal have bedre besked om ventetidernes længde, og der bør indføres booking-systemer, som giver de praktiserende læger mulighed for at booke patienterne ind ved henvisningen.

Økonomiske gulerødder

Sygehuskommissionen afviser grundlæggende ændringer af sygehusenes økonomi i en mere markedsorienteret retning. Den anbefaler ganske vist forsøg med at lade en stor patienttilgang udløse flere penge på budgettet. Men det skal ske på afgrænsede områder, hvor der er særlige behov for en større produktion.

Kommissionen kan derimod ikke anbefale, at man indfører generelle betalingssystemer af en mere markedsorientet karakter, sådan som politiske partier fra begge sider 

Side 21

af folketingssalen i de senere år har foreslået i sundhedspolitiske programmer og oplæg.

Flere af forslagene fra Christiansborg har handlet om at ændre finansieringen, så sygehusene får økonomiske tilskyndelser til at sætte aktiviteten i vejret og til at konkurrere med hinanden på kvalitet og effektiv produktion. Man ved, at aktiviteten vil stige, hvis sygehuse og afdelinger får betaling efter, hvor mange patienter de behandler.  Det viser alle erfaringer medden slags betalingsordninger, og det er baggrunden for forslagene om at indføre præstationsbeta-ling og lade pengene følge patienten.

Et mere afgrænset forslag handler om at styrke det frie sygehusvalg ved at sætte afregningstaksterne for udenamtspatienter i vejret, så det bliver mere attraktivt for sygehusene at konkurrere om disse patienter.

Bevar rammestyringen

Der er imidlertid meget gode grunde til at holde fast i de danske rammebudgetter, siger Sygehuskommissionen. Der er for så vidt ingen tvivl om, at aktivitetsbestemte bevillinger vil give en større produktion. Men prisen er, at politikerne, der jo har ansvaret for at skaffe pengene fra skatteborgerne, får sværere ved at holde styr på udgifterne. Det viser erfaringerne fra sygesikringsområdet, hvor praktiserende læger, speciallæger, tandlæger og andre privatpraktiserende får betaling efter et pengene følger patienten-princip. Her er udgifterne i mange år vokset betydelig hurtigere end på sygehusene.

Politikerne vil også få sværere ved at prioritere, hvor stor en del af amtsbudgetterne, der skal bruges på sygehusene, og hvordan bevillingerne til amtets sygehusvæsen skal fordeles mellem de enkelte sygehuse og afdelinger. Og grundlæggende er det slet ikke et sundhedspolitisk mål, at sygehusene skal producere så meget som muligt, skriver Sygehuskommissionen. Tværtimod har det i årtier været dansk sundhedspolitik, at så mange som muligt af borgernes helbredsproblemer skal løses i den primære sundhedssektor og i kommunernes social- og sundhedsvæsen.

Det vil ikke være acceptabelt, at de samlede udgifter i et skattefinansieret sygehusvæsen fastlægges i et ustyret samspil mellem patienter og sygehuse, hvor ingen af parterne har nogen grund til at begrænse udgifterne, understreger kommissionen.

Tvivlsom konkurrence

Sygehuskommissionen er skeptisk over for ideen om, at konkurrence mellem sygehusene vil højne kvalitet og produktivitet. Konkurrence om patienterne kan formentlig forbedre den synlige service på sygehusene, og det er ikke uvæsentligt for patienternes oplevelse af kvalitet.

Konsekvenserne for den kliniske kvalitet er imidlertid mere uvisse, og man kan argumentere for, at præstationsbetaling vil føre til en ensidig fokusering på produktionen. Det er dog tvivlsomt, om øget konkurrence vil føre til højere produktivitet. Patienter og henvisende læger skal jo ikke selv betale. Så der er ingen grund til at tro, at præstationsbetaling vil føre til en priskonkurrence, der giver en billigere og mere effektiv produktion.

Kritikere af rammebudgetterne har hævdet, at de modvirker en udvikling i produktiviteten, fordi der ikke er nogen økonomisk fordel ved at gøre behandlingsforløbene mere effektive. Andre mener, at rammebudgetterne netop er en del af baggrunden for de senere års produktivitetsudvikling på sygehusene.  Når flere patienter ikke udløser flere penge, er den eneste udvej at tilrettelægge behandling og pleje på en mere effektiv og rationel måde. 

Side 22 

Retfærdige budgetter

Hvordan det nu end hænger sammen, er der dog ingen tvivl om, at den manglende sammenhæng mellem aktivitet og bevillinger er en kilde til megen frustration i afdelingernes hverdag. Det opleves som uretfærdigt og urimeligt, at større aktivitet ikke fører til større bevillinger, men nærmest straffes med budgetproblemer og pålæg om opbremsninger sidst på året.

Det er en af grundene til, at Sygehuskommissionen alligevel anbefaler forsøg, hvor rammebudgetterne suppleres med aktivitetsbestemte bevillinger. En anden grund er ventetidsproblemerne. På elektive områder, hvor der er et velafgrænset behandlingsbehov og lange ventelister, kan der være gode grunde til at indføre præstationsbetaling for at få en højere produktion.

Forsøgene kan foregå efter to modeller, siger Sygehuskommissionen: Enten kan man gøre en del af budgettet afhængigt af aktiviteten, fx 10 pct., mens de øvrige 90 pct. stadig tildeles i form af et rammebudget. Eller man kan indføre pengene følger patienten-princippet på elektive afdelinger med ventetidsproblemer.

Den engelske model

En sidste markedsorienteret model, som ikke har været så meget fremme i den danske debat, men som kendes fra Sverige og England, bliver også gennemgået kritisk i Sygehuskommissionens betænkning. Nemlig ideen om at oprette et internt marked for sygehusydelser ved at skille ansvaret for finansiering og drift.

I England har man overdraget pengene til de praktiserende læger, som så har ansvaret for at købe sygehusbehandling til deres patienter hos sygehusene. I Sverige har man oprettet selvstændige bestiller-funktioner, som indgår kontrakter med sygehusene på borgernes vegne. Sygehuskommissionen kan ikke anbefale nogen af disse køber/sælger-modeller. Ideen er at skabe en konkurrence mellem sygehusene, som fører til højere kvalitet og produktivitet.

Men et grundlæggende problem ved at konkurrere på kvalitet er, at den er vanskelig at måle. Sammenligninger på et dokumenteret grundlag er ikke mulige i dag. Konkurrence på produktiviteten, dvs. prisen, er mulig, hvis køberen har flere muligheder at vælge imellem. Men det er kun tilfældet i områder, hvor sygehusene ligger tæt, og ved elektive behandlinger, hvor patienterne har mulighed for at rejse. Sygehuse har heller ikke gode muligheder for hurtigt at lukke afdelinger op og ned i takt med de ordrer, de kan få. Forudsætningerne for en fri konkurrence er reelt ikke til stede på sygehusområdet, fastslår kommissionen.

Og køber/sælger-modellerne er svære at forene med et frit valg for patienterne. Hvis en køber skal have en stærk forhandlingsposition, må køberen kunne indgå faste aftaler på en samlet patientgruppes vegne. Modellen indebærer også en selvstændiggørelse af sygehusene, som forringer politikernes indflydelse og den demokratiske kontrol.

En vis ledelsesmæssig selvstændiggørelse af sygehusene er dog værd at arbejde videre med, siger Sygehuskommissionen. Et tilløb ligger allerede i forsøgene med kontraktstyring, hvor amtsråd og sygehuse indgår aftaler, der både præciserer, hvilken aktivitet sygehusene skal levere, og hvilken økonomi de skal have til det. Kommissionen anbefaler, at amterne mere aktivt afprøver disse muligheder.•

Nøgleord: Amtsrådsforeningen, sundhedspolitik, Sygehuskommissionen.