Vær opmærksom på den psykologiske næring

Jeg har nu arbejdet som sundhedsplejerske i et år i kombineret ordning i Københavns Kommune. 10 timer om ugen har jeg arbejdet på en kommuneskole, en skole med ca. 60 procent tosprogede elever. Jeg har mødt enkelte meget vægt- og kropsfikserede piger. At arbejde med teorier om spiseforstyrrelser har givet mig nogle redskaber til at tale med pigerne. Teorierne er gennemgået i forrige artikel.

Jeg har ikke fundet piger, som det var nødvendigt at henvise til andre fagpersoner eller Centrum for mennesker med spiseforstyrrelser (CMS). Hvis der var skolesundhedstjenester på ungdomsuddannelserne er jeg sikker på, at jeg var kommet i kontakt med piger, som havde udviklet nogle af de tidlige tegn på en spiseforstyrrelse. Derimod har jeg mødt flere børn, der er klart eller begyndende overvægtige. Specielt børnene fra etniske minoriteter er en udsat gruppe, som har en større risiko end andre for at udvikle fedme (1).

Jeg har kun nået få hjemmebesøg, hvor vægtproblemerne var årsag til besøget. Der har jeg forsøgt at anskue problemet ud fra hele familiens situation. Det er vigtigt at nå til en fælles forståelse af, hvorfor et barn bliver tyndt eller tykt og ikke kun snakke kost og motion. Dette flytter fokus fra samspillet og adfærdsmønstrene i familien over på barnet, som i forvejen formentlig har en lav selvfølelse. Det er vigtigt at inddrage andre aspekter end de rent biomedicinske. Over/undervægt er også et psykisk og socialt problem. Der må samtales med familien ud fra det brede, positive sundhedsbegreb, hvor vægten lægges på, hvad det enkelte barn trives med og ikke på skrækvisioner. Som sundhedsplejerske skal jeg ikke være med til at øge barnets evt. negative selvfølelse. En anden mulighed er at arbejde med børn i grupper, hvor samhørighed og følelsen af ikke at være alene om problemerne kan udvikles (2).

I småbørnssundhedsplejen har jeg mødt enkelte familier, hvor moderen har haft eller har problemer med en spiseforstyrrelse. Nogle af disse har haft svært ved at tyde deres barns signaler. Dette har blandt andet medført, at børnene nogle gange er blevet overfodret med bryst og /eller modermælkserstatning, andre gange har det medført, at barnet er blevet tilbudt for lidt. Dette har krævet en øget indsats med ekstra behovsbesøg til følge. En enkelt har fået støtte i form af en hjemme hos-pædagog.

I Norge har man undervist gymnasielærere, skolevejledere og sundhedsplejersker i at finde børn og unge med de tidlige tegn på en spiseforstyrrelse, så der kan sættes ind med hjælp, før tilstanden bliver kronisk (3). I Sverige er der større fokus på tidens kvindeidealer og dermed kropsbevidsthed.

Jeg kunne ønske mig, at der bliver sat noget lignende i værk i Danmark.

Sundhedsstyrelsen nedsatte i august 1994 en arbejdsgruppe vedrørende spiseforstyrrelser. Gruppen samarbejder med Danmarks Institut for Klinisk Epidemiologi (DIKE) om at undersøge problemets omfang og skal derefter vurdere, om forebyggende initiativer vil være hensigtsmæssige, og i givet fald hvilken slags forebyggelse, der kan komme på tale uden derved at sygeliggøre befolkningen. Rapporten ventes at udkomme sidst i 1996.

Hjemmebesøgene

Jeg ser sundhedsplejersken som en nøgleperson i den forbindelse. Sundhedsplejersken er en ressourceperson for familien. Hun skal styrke barnets og familiens sundhed og trivsel. Viden om barnets psykiske

Side 45  

udvikling er lige så væsentlig som viden om barnets fysiske pleje. Denne viden skal formidles videre, således at familierne kan drage nytte af det, både i hjemmebesøg, i mødregrupper eller ved f.eks. forældremøder i daginstitutioner, på skolen og lignende.

I hjemmebesøgene er en af sundhedsplejerskens vigtigste opgaver at styrke forældreevnen. Når forældrene får tillid til, at de kan klare denne nye livssituation med et lille barn, sættes en positiv udvikling i gang (1). Sundhedsplejersken kan formidle viden om det spæde barns kompetence og basale behov. Derved styrkes det tidlige samspil, som er så vigtigt for identitetsudviklingen. Barnet skal ses og bekræftes. Moderen er på dette tidspunkt og i tiden efter fødslen mere åben og emotionelt tilgængelig end ellers (2), så udgangspunktet for eventuelle forandringer er lettere end i mange andre situationer. Faderen skal inddrages som en betydningsfuld person i familien, både i forhold til kvinden og barnet. Det tidlige samspil kaldes ofte mor/barnsamspillet, men det er en opgave, som faderen absolut kan magte på lige fod, og hvis moderen er ressourcesvag er det helt påkrævet. Sundhedsplejersken kan ved behov formidle kontakt til tværfaglige samarbejdspartnere, så barnets og familiens start bliver så optimal som mulig. En tidlig indsats skaber de bedste resultater (1).

I hjemmebesøgene må sundhedsplejersken ud fra familiens forudsætninger drøfte 'optimal frustration'. Dette er der blevet bedre muligheder for nu, hvor mange familier får besøg af sundhedsplejersken ud over 1-årsalderen. Hun må forsøge at bryde uheldige samspil, både i forhold til barnets identitetsudvikling og spiseproblemer. Det kan f.eks. dreje sig om at lære forældrene, at nyfødte børn ikke kan forkæles, men at de har brug for masser af omsorg og kærlighed for at udvikle en basal tillid til deres omverden. Spædbørn er meget forskellige, nogle er rolige og sover meget. Andre giver nogle signaler, ofte gråd, som er vanskelige for forældrene at tyde, og nogle forældre har problemer med at honorere et spædbarns krav, måske fordi de aldrig selv har modtaget tilstrækkelig god omsorg fra deres egne forældre, er psykisk syge, udviklingshæmmede eller har misbrugsproblemer. Der må sundhedsplejersken støtte forældrene og samtidig medinddrage tværfaglige samarbejdspartnere, hvis hun er i tvivl om forældrenes forældre-evne.

Hvis forældrene undlader at imødekomme deres barns behov tilstrækkeligt godt, er der fare for, at barnet bliver skadet fysisk eller psykisk, både på kort og længere sigt. Nogle forældre går til den anden yderlighed og overbeskytter deres barn, hvilket kan lægge grunden til fx neuroser og fobier senere i livet. Hvis moderen ubevidst er ambivalent over for sit barn, tilbyder hun det måske mad i stedet for kærlighed. Hvis moderen altid tilbyder barnet mad, når det trænger til en tør ble eller til at blive trøstet, lærer barnet måske at sætte større pris på mad end på menneskelig kontakt. Dette barn kan få psykiske og sociale vanskeligheder senere i livet.

Derfor må sundhedsplejersken reagere, hvis hun får mistanke om, at dette er tilfældet. I separation-individuationsfasen tages fat om konflikter med barnet. Det understreges, at konstruktive konflikter er vigtige for at styrke barnets udvikling. Den voksne må markere sit eget personlige standpunkt med både ord og mimik, så der er overensstemmelse mellem sproget og kroppen. Ofte illustrerer jeg over for forældrene, hvordan man med fast stemme, et 

Side 46  

enkelt ord, fx 'nej', og et tydeligt vredt ansigtsudtryk kan forstærke sine signaler til barnet, hvis det er i færd med at gøre noget, som er absolut forbudt. Det er meget vigtigt, at barnet ikke får dobbelte signaler, som forvirrer det, så det ikke rigtig ved, om den voksne mener, hvad hun siger.

Måltider og magtkampe

At konflikter er vigtige betyder ikke, at man skal gøre måltiderne til en magtkamp. Tværtimod – så får familien først problemer. Sundhedsplejersken drøfter lige fra det evt. graviditetsbesøg barnets behov for god og nærende føde og ikke mindst behovet for, at måltiderne foregår i en rar og afslappet atmosfære.

Når barnet bliver lagt til brystet første gang, påbegyndes et samspil om maden, som fortsætter i mange år. Mange forældre bliver bekymrede, hvis barnet i perioder er meget småtspisende og/eller meget kræsent. Sundhedsplejersken må formidle viden om barnets forskellige behov for mad i forhold til alder, udvikling og evt. sygeperioder. Som Jesper Juul skriver i sin bog 'Dit kompetente barn' (3), er det et vigtigt aspekt af børns fysiske integritet, at de kan indtage næring, når de har brug for det og undgå det, når de ikke har behov for det. ''Dette simple og selvindlysende aspekt er et af dem, der i den industrialiserede verden manipuleres tidligst og oftest med'' (3, s. 68). For mange forældre betyder en stor og konstant appetit hos deres barn, at de er gode forældre, hvorimod et småt- eller spisevægrende barn som nævnt giver anledning til stor bekymring og til, at barnet nogle gange bliver tvunget til at spise. Hvis barnets integritet stedse krænkes fx på dette område, vil de destruktive konflikter resultere i, at barnet føler en større og større smerte, som måske i starten fortrænges, men som på et givet tidspunkt vil give anledning til, at barnet udsender et verbalt eller nonverbalt signal.

Hvis dette bliver taget alvorligt og dermed resulterer i en adfærdsændring (vel at mærke fra forældrenes side), forsvinder barnets smerte. Hvis ikke, forstærkes smerten og barnets signaler vil omdannes og blive til et symptom.

Symptomet kan f.eks. være under- eller overvægt, et tegn på, at den psykologiske næring, som børnene får i deres familie, ikke er den rette.

Derfor er det utilstrækkeligt, hvis sundhedsplejersken, forældre m.fl. kun ser barnets størrelse som problemet, og tilrettelægger diæter, madlavningskurser og fysiske træningsprogrammer for barnet. Barnets symptom må tages alvorligt, og det kræver, at hele familien medinddrages i udforskningen af, hvad der står på spil og hvilke tiltag, der må sættes i værk. Ofte drejer det sig om, at forældre skal lære at se deres barn og anerkende det for det, det er, og ikke kun se på deres barn. Det nytter ikke, at barnet bare tilpasser sig en ydre norm for, hvordan det bør se ud, derved forringes dets selvfølelse yderligere.

Farrollen

I forhold til socialiseringen af datteren er det vigtigt, at sundhedsplejersken tydeliggør faderens rolle i hendes udvikling. Mange fædre holder i dag 14 dages barselsorlov i forbindelse med fødslen, og fædrene har ofte mange spørgsmål til sundhedsplejersken. Det er en god anledning til at få en snak om mor- og farrollen både på kort og længere sigt. Det er efterhånden almindelig kendt, at drengen har brug for en mandlig identifikationsfigur. At pigen også har brug for dette i løsrivelsen fra sin mor er mindre kendt. At faderen endvidere har en stor betydning for, hvorvidt pigen udvikler alle sine potentialer, kan også diskuteres med familien.

I skolen har sundhedsplejersken kontakt til det enkelte barn. Ifølge de forebyggende sundhedsordninger for børn og unge, skal sundhedsplejersken i skolen afdække børnenes individuelle og almene sundhedsmæssige problemer. Børn med særlige behov skal ydes en ekstra indsats. Hvis barnet ved den årlige sundhedssamtale giver nogle signaler om, at trivslen er truet, må sundhedsplejersken gribe ind.

I forhold til spiseforstyrrelser kan det dreje sig om, at barnet begynder at tabe sig eller tage på, viser lede ved sin krop og pubertetsforandringerne og/eller udviser en abnorm interesse for sund mad og motion samtidig med alle former for udskejelser foragtes. Barnet kan også vise tegn på perfektionisme.

Som Tove Hvid skriver (3), er de tidlige tegn ofte et råb om hjælp. Hvid skriver også, at disse tendenser ofte værdsættes af både forældre og lærere – hvem tør vove at anfægte at sund mad, motion osv. skulle være sundt?

Barnet som symptombærer

Skolebarnet skal mærke, at sundhedsplejersken er bekymret og tager det alvorligt. Sundhedsplejersken må motivere barnet til, atsundhedsplejersken kommer på hjemmebesøg og derved får en dialog med forældrene og barnet om problemerne. Hun må vise interesse for familiens livshistorie, dens levevilkår og livsstil. Hvis familien er belastet af dårlige levevilkår (økonomiske 

Side 47   

problemer, sygdom, tyndt netværk m.m.) er det nødvendigt at støtte familien meget og komme på flere hjemmebesøg. Måske er barnet symptombærer på grund af nogle uløste konflikter i familien, og der kan også være tale om, at familien er i en akut krise på grund af sygdom, truende skilsmisse eller misbrug af alkohol, hash eller narkotika. Måske er familien udadtil velfungerende, men stiller nogle store/for store krav til barnet. Indtil nu har spiseforstyrrelser været betydeligt mere udbredte i middelklassen i forhold til arbejderklassen.

Det er vigtigt, at sundhedsplejersken forsøger at nå en fælles forståelse af problematikken med familien. Derefter må der laves en aftale med hensyn til, hvordan pigen/den unge kan hjælpes. En aftale, som ikke handler om kost, vægtøgning eller vægttab, men om hvordan pigen/den unge kan blive synlig igen og derved genvinde sin selvfølelse.

Familien kan gøres opmærksom på foreningen Centrum for Mennesker med Spiseforstyrrelser (CMS), som yder rådgivning og danner selvhjælpsgrupper. Desuden bør familiens praktiserende læge medinddrages i problematikken.

Tidlig indsats kan forhindre, at pigen udvikler en kronisk anoreksi/bulimi, hvor symptomerne bliver selvforstærkende som tidligere beskrevet.

Et godt kvindeliv

En kritisk forholden sig til de vilkår, der bydes børnefamilier i dag, er vigtig. Det kræver tid og overskud at give børn et godt barneliv med tryghed, omsorg og passende udfordringer, så en positiv selvfølelse udvikles. Daginstitutioner og skoler må medvirke til at fremme børns trivsel og udvikling, og ikke kun være opbevaringssteder, som man nogle gange har indtrykket af, at de er. Tilstrækkeligt med plads samt pædagoger og lærere er vigtigt.

En kritisk forholden sig til normerne for piger/kvinder i vores samfund er også vigtig. Hvis kvinder blev gladere for sig selv og deres krop, ville de formentlig ikke lade tendensen til at være på evige slankekure smitte af på deres døtre.

Dette kan sundhedsplejersken diskutere med pigerne i 5.-7. klasse, hvor både den fysiske og psykiske pubertet er emner, som pigerne er dybt interesserede i. Undervisningsministeriets vejledende læseplan for sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab (5) samt Sundhedsstyrelsens materiale: 'Når nødden er stor' (6) er glimrende inspirationskilder i forhold til disse emner.

Psykologen Charlotte Buhl skriver, at spiseforstyrrelser altid skyldes en skæv udvikling, mens andre ser socialisationen af piger/kvinder som den grundliggende årsag. Uanset hvad nytter det ikke noget at den enkelte familie får en voldsom skyldfølelse, hvis deres datter udvikler en spiseforstyrrelse. Forældre gør det jo altid så godt, de kan. Det er vigtigt i stedet at se på, hvorledes datteren nu kan støttes og hjælpes. Det er en hård og langvarig proces at kæmpe sig ud af en spiseforstyrrelse, som dog i sidste ende kan føre til, at kvinden lærer sig selv betydeligt bedre at kende og derved får et dybere og rigere liv.

Litteratur

1. Guldager, Else: Sundhedsplejen på vægten. Munksgaard 1992.
2. Brodén, Margareta Berg: Mor og barn i ingenmandsland. Hans Reitzels Forlag, Kbh. 1991.
3. Juul, Jesper. Dit kompetente barn. Schønberg, Kbh. 1995.
4. Hvid, Tove: Spiseproblemer – en udfordring til gymnasieskolen! I: 'Gymansieskolen' nr. 7, 1995.
5. Undervisningsministeriets vejledende læseplan for sundheds- og seksualundervisning og familiekundskab, 1995
6. Når nødden er stor. En brugsbog for lærere i seksualundervisningen. Sundhedsstyrelsen, 1995.

Nøgleord: Anoreksi, bulimi, spiseforstyrrelser, sundhedspleje.

Hanne Susie Andersen er sundhedsplejerske på Bispebjerg Socialcenter. På DSH skrev hun afgangsopgave om spiseforstyrrelser, og studerer nu pædagogik på Københavns Universitet.