Det betaler sig at bruge flergangsudstyr

Der udføres 3.200 laparoscopiske kolecystectomier pr. år i Danmark. Udføres disse indgreb udelukkende med engangsinstrumenter, er regningen for instrumenterne ca. 12,5 millioner kroner. Anvendes i stedet flergangsinstrumenter, er udgiften ca. 1,5 millioner kroner. en besparelse på 11 millioner kroner pr. år.

Der er gjort mange antagelser i retning af, at engangsinstrumenter er væsentligt dyrere at anvende end flergangsinstrumenter, men nogen egentlig undersøgelse er ikke tidligere foretaget i Danmark.

Laparoskopiske instrumenter findes i forskellige udgaver, dels som flergangs-, dels som engangsinstrumenter.

Derudover findes instrumenter, hvori et mix af engangs- og flergangskomponenter indgår. Denne

Side 33

undersøgelse sammenligner kun engangsinstrumenter med flergangsinstrumenter.

Når man vil sammenligne omkostningerne til henholdsvis engangsinstrumenter og flergangsinstrumenter, er det ikke nok at se på købspriser. Omkostninger til rengøring, kontrol, emballering, sterilisering og vedligeholdelse af flergangsinstrumenter må beregnes og tillægges købspriserne.

For at kunne foretage en bredere dækkende undersøgelse må man også sammenligne priserne på forskellige leverandørers produkter, såvel engangs- som flergangsinstrumenter, idet der også kan være variation i prisniveauet inden for samme instrumenttype.

I denne undersøgelse behandles ikke forhold omkring øget infektionsrisiko ved anvendelse af flergangsinstrumenter, ligesom det faktum, at flere kirurger foretrækker engangsudstyr, fordi instrumenterne hver gang virker optimalt, ikke er behandlet. Heller ikke forhold som det hastige udviklingstempo inden for engangsinstrumenterne og de fordele, dette kan være, er medtaget.

Undersøgelsen er foretaget dels på Sygehus Fyn Svendborg, dels på Frederiksberg Hospital i forår/sommer 1996. På Sygehus Fyn Svendborg er beregningerne på flergangsinstrumenter foretaget, mens prisoplysninger på

Side 34

Tabel 1. Instrumenter, der indgår i undersøgelsen

De instrumenter, der sammenlignes, findes i både engangs- og flergangsform.

Tabel 2. Instrumentindkøbspris i kroner

Tallene er listepriser ekskl. moms, indhentet august 96. Der er indhentet priser hos flere leverandører. Gennemsnitstallet for engangsinstrumenternes vedkommende skal reduceres med 33% (årsaftalerabat).

Tabel 3. Instrumentlevetid (flergangsinstrumenter). Genanvendt antal gange

Side 35 

engangsinstrumenter er indsamlet på Frederiksberg Hospital.

Gennemsnitligt forbrug

Instrumentforbruget til et laparoskopisk kolecystektomiindgreb er fastlagt ud fra det gennemsnitlige forbrug ved 13 kolecystektomioperationer foretaget på Sygehus Fyn Svendborg. De af instrumenterne, som findes i både en engangs- og en flergangsudgave, er udvalgt til undersøgelsen. Se tabel 1.

For at kunne beregne omkostningerne til anskaffelse af instrumenterne er der blevet indhentet prisoplysninger på de udvalgte instrumenter hos tre tilfældige leverandører af henholdsvis engangs- og flergangsudstyr.

For flergangsinstrumenternes vedkommende blev det nødvendige antal instrumenter, for at kunne overholde fastlagte arbejdsrutiner såvel på operationsafsnittet som i sterilcentralen, fastsat. Samtidig blev indhentet oplysning om hvert instrument/instrumentdels ca. levetid.

De faste omkostninger til apparatur til behandling af flergangsinstrumenter blev udregnet. Til fast apparatur er medtaget følgende udstyr: Dampautoklaver, opvaskedekontaminatorer, ultralydsapparat og svejsemaskiner.

Behandlingsomkostningerne er udregnet på baggrund af tidsstudier foretaget i sterilcentralen. Emballageomkostningerne er opgjort på baggrund af det faktiske emballageforbrug, som anvendes til pakning af instrumenterne. Energiforbruget til vand til opvaskedekontaminatorer, damp til autoklaver samt el til opvaskemaskiner og autoklaver er oplyst af leverandøren af ovennævnte maskiner.

Udgift til klips til suturering er udregnet på basis af opgivne priser på seks-ti-stk.s magasin fra tre forskellige leverandører.

Stor prisforskel

Der er stor variation i instrumentpriserne. De største og megettydelige variationer findes, når man sammenligner engangs- og flergangsinstrumenter, hvorimod prisforskellen inden for engangstyper/flergangstyper er beskedne.

I undersøgelsesresultatet er priserne på engangsinstrumenters listepris fratrukket en rabat i henhold til, hvad normalt kan opnås ved en skriftlig aftale om leverance i to år. Det vil være urealistisk udelukkende at anvende listepriser, idet der normalt indgås leveringsaftaler med de enkelte sygehuse om levering af instrumenter svarende til det årlige antal af planlagte procedurer. I denne undersøgelse udgør rabatten 33 pct.

I undersøgelsesresultatet indgår, for flergangsinstrumenternes vedkommende, fortrinsvis instrumenter, som er adskilbare, dvs. instrumenter, som fx for tængers og sakses vedkommende kan skilles ad i en instrumentdel, en rørdel og et håndtag. Alle priser er opgivet som listepriser, dvs. ekskl. rabat og moms Se tabel 2.

Samtidig blev forespurgt på hvert instrument/instrumentdels ca. levetid. Kun et af de tre forespurgte firmaer har været i stand til opgive en ca. levetid pr. instrumentdel. Dette tal er udregnet dels på basis af firmaets interne beregninger, dels på firmaets salg af instrumentkomponenter, sammenlignet med sygehusenes aktivitet på laparoskopisk kolecystektomiområde. Se tabel 3.

Beregnes gennemsnitsprisen til genanskaffelse af instrumenter/instrumentdele ved 100 procedurer, vil denne, ifølge leverandørens opgørelse, udgøre kr. 45.850, som skal indgå i en 20-procents afskrivning sammen med det oprindelige anskaffelsesbeløb. De faktiske omkostninger til genanskaffelse af instrumenter/instrumentdele, ved 100 procedurer, udgør for Sygehus Fyn Svendborgs vedkommende kr. 23.000, hvilket kun er 50 procent af, hvad leverandøren beregner. Netop i denne beregning vil store variationer kunne forekomme, da disse tal er et udtryk for, dels hvor omhyggeligt det enkelte sygehus behandler sine instrumenter, dels hvilke krav operatøren stiller til instrumentets funktion; men selv så stor en variation, som ovennævnte tal er udtryk for, vil kun give en variation på kr. 45 pr. procedure i det samlede resultat.

For at kunne planlægge en hensigtsmæssig afvikling af operationsforløbene er beregnet, at det er nødvendigt at anskaffe to sæt instrumenter. Dette hænger i nogen grad sammen med, at instrumenterne efter brug skal transporteres til og behandles i en sterilcentral, som kun har åbent inden for normal dagtjeneste.

Anskaffelsesbeløbet til de to sæt instrumenter er afskrevet over en fem-årig periode. Herefter er tillagt en 20-procents afskrivning på nødvendigt nyindkøb af instrumentdele/instrumenter i løbet af den fem-årige periode. (Disse tal er beregnet på basis af den levetid pr. instrument/instrumentdel, som en leverandør har opgivet).

Mange slags omkostninger

Til fast apparatur er medtaget følgende udstyr: Dampautoklaver, opvaskedekontaminatorer, ultralydsapparat og svejsemaskiner.

Faste omkostninger til apparatur er udregnet ud fra forventet levetid tillagt 10 procent af indkøbspris pr. år til reparation og vedligeholdelse. De faste omkostninger udgør pr. år ca. kr. 400.000.

De faste omkostninger er herefter sat i forhold til, hvor stor en andel af den samlede produktion produktionen af udstyr til laparoskopisk kolecystektomi andrager. Denne produktionsandel udgør 0,2 procent, hvilket igen svarer til 30 laparoskopiske kolecystektomioperationer.

Side 36

De faste omkostninger pr. procedure udgør derfor kr. 27.

Behandlingsomkostninger: Instrumenterne transporteres efter brug til sterilcentralen, hvor den efterfølgende rengøring, kontrol, emballering og autoklavering foregår. Arbejdet udføres af sygehjælpere og rengøringsassistenter under ledelse af sygeplejersker. Behandlingsomkostningerne er udregnet på baggrund af tidsstudier.

Gennemsnittet af fem behandlingsforløb, dvs. den tid, der anvendes til adskillelse, kontrol, samling og emballering, er noteret, og gennemsnittet af tidsforbruget er fundet.

Den anvendte tid er multipliceret med timeløn for en sygehjælper (med seks års anciennitet inkl. timeløn, pensionsbidrag og feriepenge). Hertil er tillagt indirekte behandlingsomkostninger.

Disse er ved en tidligere udenlandsk undersøgelse fastlagt til 40 procent af behandlingsomkostningerne. De indirekte behandlingsomkostninger dækker bl.a. indkøbsarbejde, transportopgaver i forbindelse med håndtering af instrumenter, intern reparation og vedligeholdelse af instrumenter samt udgift til afholdelse af lederløn. Se tabel 4.

Emballageomkostningerne er opgjort på baggrund af det faktiske emballageforbrug, som anvendes til pakning af instrumenterne. Udregningerne er foretaget på baggrund af gældende priser for Sygehus Fyn pr. august 1996. Emballageomkostningerne udgør kr. 14,45 pr. procedure.

Energi til rens og sterilisering

Energiforbruget til vand til opvaskemaskiner, damp og trykluft til autoklaver samt el til opvaskemaskiner og autoklaver er oplyst af leverandøren af ovennævnte maskiner og omregnet til dels et samlet kW/h-tal, dels et totalt vandforbrug opgivet i l for hver maskintype. Energitallene er udregnet for et autoklaveprogram på 134 grader celcius og et operationsopvaskeprogram inkl. tørring. Disse tal er multipliceret med aktuelle vand- og elpriser gældende for Sygehus Fyn Svendborg pr. august 1996.

De i undersøgelsen udvalgte instrumenter optager 36 procent af pladsen i et opvaskemaskinestativ og 16 procent af pladsen i en autoklave. Den totale udgift til energi til desinfektion og sterilisering udgør derfor kr. seks pr. procedure.

I undersøgelsen indgår en rutinemæssig anvendelse af tre klips til lukning af choledocus og galdeblære. Et magasin med henholdsvis seks eller ti klips anvendes, og de resterende klips kasseres efter brug.

Udgift til klips er udregnet på basis af opgivne priser på seks-ti-stk.s magasin fra tre forskellige leverandører. Det dyreste magasin kostede kr. 170 for ti stk. og det billigste kr. 64 for seks stk. Gennemsnitsprisen til klips udgør kr. 134 pr. procedure.

De totale omkostninger ved anvendelse af flergangsinstrumenter udgør ved eksempelvis 25 procedurer kr. 834 pr. procedure, mens tallet ved 300 procedurer er kr. 479. Se tabel 5. På grund af den løbende udskiftning til enkelte instrumentdele vil den totale omkostning ikke blive væsentlig lavere end kr. 479 pr. procedure, uanset hvor mange flere procedurer der udføres.

Sammenligner man den totale gennemsnitsomkostning pr. procedure ved anvendelse af henholdsvis engangs- versus flergangsudstyr ved eksempelvis 1-20 procedurer, udgør omkostningen til engangsinstrumenter inkl. rabat kr. 4.449 og omkostningen til flergangsinstrumenter kr. 834. En difference på kr. 3.615 pr. procedure. Se tabel 6.

Største besparelse ved 1-20 procedurer udgør kr. 4.780, mindste besparelse ved samme antal procedurer udgør kr. 3.577. Største besparelse ved 100 procedurer udgør kr. 5.094, mindste besparelse udgør kr. 3.333.

Besparelse på 11 millioner

Der udføres ca. 3.200 laparoskopiske kolecystektomier pr. år i Danmark. Udføres disse indgreb med udelukkende engangsinstrumenter, er regningen blot for instrumenterne ca. 12,5 mill. kr. Anvendes i stedet flergangsinstrumenter, er udgiften ca. 1,5 mill. kr. En besparelse på 11 mill. kr. pr. år.

Dette resultat kan selvfølgelig ikke stå alene, hvis man vil foretage en samlet medicinsk teknologivurdering af laparoskopisk udstyr. I vurderingen bør også indgå udstyrets egnethed til formålet, dets ergonomiske udformning, styrke, dets mulighed for adskillelse i forbindelse med rengøring og sterilisering. Sidstnævnte er en meget vigtig faktor, hvis man skal kunne udelukke, at infektioner kan overføres fra en patient til en anden via instrumentet. Dette anses imidlertid ikke for en risiko ved anvendelse af adskilbare instrumenter, når samtidig personalet, som udfører denne rengøring, er oplært i at udføre procedurerne korrekt. Derfor må en kvalitetssikring inden for dette område også finde sted.

Endelig må det vurderes, om der i forhold til patienterne er effektforskel ved anvendelse af henholdsvis engangs- eller flergangsinstrumenter. Der er imidlertid intet, der tyder på, at anvendelsen af flergangsinstrumenter forøger patienternes infektionsrisiko.

Side 37 

Tabel 4. Totale arbejdskraftsomkostninger i minutter pr. procedure

Tabel 5. Totale omkostninger i kroner pr. procedure (flergangsinstrumenter)

Tabel 6. Total gennemsnitsomkostning i kroner pr. procedure

Pia Hilsberg er sygeplejerske og funktionsleder på sterilcentralen på Sygehus Fyn Svendborg.

Nøgleord: Hygiejne, sterilisering, økonomi.