H:S og Vejle er længst

Hvert år bliver 10-11.000 danskere ramt af en apopleksi. En stor patientgruppe med svære problemer, som i mange år har haft svært ved at konkurrere med mere spændende patienter om fagfolkenes interesse og sundhedsvæsenets bevillinger.

Men nu sker der noget. I løbet af det sidste halve år har en række amter oprettet apopleksiafsnit, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, og endnu flere er i gang med at planlægge indsatsen.

Der er altså store forbedringer på vej, men billedet er meget broget. Der er ikke to amter, der har grebet sagen an på samme måde.

Nogle amter har lavet en detaljeret og gennemarbejdet plan, hvor der er sat sygehus, sengetal og dato på de enkelte afsnit. Andre har taget en overordnet beslutning og overladt gennemførelsen til sygehusene.

Nogle amter har bevilget penge til afsnittene, andre forventer, at afsnittene kan oprettes inden for de bestående rammer. Det sidste er et problem, synes en række oversygeplejersker og afdelingssygeplejersker, der ikke har fået mere plejepersonale.

Der er nemlig store forventninger til apopleksiafsnittene. Man ved, at dødeligheden kan nedsættes, liggetiden forkortes, og patienternes funktionsniveau forbedres så meget, at færre må udskrives til plejehjem.

Resultaterne afhænger af, at afsnittene opbygger en ekspertise og et velfungerende samarbejde mellem de mange faggrupper, der er engageret i behandling, pleje og genoptræning, siger Sundhedsstyrelsen.

Referenceprogrammet, som Sundhedsstyrelsens anbefalinger bygger på, sætter ikke tal på apopleksiafsnittets personalebehov. Men det understreges, at man skal tage højde for plejetyngden i afsnittet.

Normering og personalesammensætning skal stå i et rimeligt forhold til pleje- og genoptræningsopgaverne.

Og genoptræning er ikke kun en terapeutopgave. Plejepersonalet, der er omkring patienten hele tiden, spiller nødvendigvis en stor rolle. For genoptræningen skal foregå 24 timer i døgnet og indgå i alt, hvad der foregår med patienten.

Meget plejekrævende

''Apopleksipatienter er plejekrævende fra første dag,'' siger oversygeplejerske Grethe Hedegaard, Hvidovre Hospitals apopleksiklinik.

''At lejre dem rigtigt tager tid, og at gennemføre forflytningerne på en måde, så man undgår spasticitet i arme, skuldre og ben.

Der skal mundstimuleres før hvert eneste måltid, og hvis en patients højre hånd er lammet, betyder det ikke, at vi mader patienten. Vi prøver at få patienten til at holde normalt på skeen eller koppen og hjælper med at styre hånden og koppen op til munden.

Hvis patienterne ikke kan komme af med vandet, skal de ikke bare have kateter. De skal éngangskateteriseres, så blæren samtidig bliver genoptrænet, eller de skal hjælpes på bækkenstol eller toilettet.

Alt skal gøres på den rigtige måde. Lejringerne, forflytningerne, spisesituationerne, toiletbesøgene, og så videre.''

Sammen med oversygeplejerske Vibeke Olsen, Bispebjerg Hospital, har Grethe Hedegaard beregnet, hvor mange forflytninger plejepersonalet i et apopleksi-afsnit i hovedstadsområdet skal gennemføre om dagen. Mindst halvdelen af patienterne vil være så dårlige, at der skal gennemføres 20 forflytninger om dagen pr. patient. Deres skøn bygger på en optælling på Frederiksberg Hospital.

HS og Vejle forrest

Hovedstadens Sygehusfællesskab (HS) og Vejle Amt er kommet længst. Begge steder er der udarbejdet en plan for apopleksibehandlingen, som indebærer, at der bliver oprettet afsnit på samtlige sygehuse. Afsnittene er allerede i gang, bortset fra afsnittet på Amager Hospital, som HS driver i samarbejde med Københavns Amt.

I HS skal afsnittene tage sig af patienterne under hele indlæggelsen, indtil de er færdigbehandlede og genoptrænede. Undtagelsen er et interventionsafsnit på Bispebjerg Hospital, hvor patienter modtages inden for de første seks timer, efter at apopleksien er opstået.

I Vejle Amt er der afsnit af enhver

Side 23

Hovedstaden og Vejle Amt er endnu de eneste områder i Danmark, der er fuldt udbygget med apopleksiafsnit. Foto: Anne-Li Engström. 

Side 24

slags. Et enkelt har ren akutfunktion, andre har patienterne i genoptræningsfasen, mens nogle afsnit dækker hele forløbet. Det er meningen, at de forskellige modeller skal sammenlignes i et projekt, der løber fra 1.5.1998 til 30.4.1999. Så skal planen justeres og rettes til på baggrund af behandlingsresultaterne.

Organisationen er imidlertid ikke den eneste forskel på HS og Vejle Amt. Apopleksiklinikkerne i HS fik ikke den plejenormering på 1,5, som de havde ønsket, men med en opnormering til 1,24 hører den alligevel til de bedre i Danmark. I Vejle Amt har apopleksiafsnittet på Give Sygehus formentlig dansk bundrekord med en plejenormering på 0,68.

Må made patienterne

Normeringer kan regnes ud på mange forskellige måder og er svære at sammenligne. Normeringer skal heller ikke nødvendigvis være ens fra afdeling til afdeling. Lokale forskelle i organisation af arbejdet, fysiske forhold og patientgrundlag spiller ind.

For eksempel mener flere, at apopleksipatienter i den akutte fase er mere plejekrævende end genoptræningspatienter, og afsnittet på Give Sygehus er et rent genoptræningsafsnit med 20 senge.

Andre af Vejle Amts apopleksiafsnit har noget mere end den rene grundnormering på 0,68. Men selv i et genoptræningsafsnit er det ikke nok, siger afdelingssygeplejerske Lene Pedersen:

''Da apopleksifunktionen blev etableret i 1995, tror jeg ikke, man var klar over, hvad rehabiliteringen egentlig indebar. Patienterne er ramt både fysisk og psykisk, og de skal lære livskvalitet på helt nye vilkår.

De skal lære at inddrage både højre og venstre side, så der ikke opstår fejlstillinger, smerter og spasticitet. De skal lære at få noget på gaflen, lære at få det op til munden og lære at synke. De skal lære, hvad et wc er, og hvordan de skal bruge det.

En normering som vores betyder, at man griber til de nemme løsninger, og så bliver patienterne ikke oplært ordentligt. Hvis man er meget presset, serverer man for eksempel morgenmaden i sengen, hvor patienterne ikke sidder ordentligt i forhold til deres lammelse, og man mader patienterne. Men det lærer de ikke noget af.''

Problemerne bliver skærpet af, at der er stort pres på afsnittet på Vejle Sygehus, hvor patienterne skulle ligge i den akutte fase på én til to uger, tilføjer Lene Pedersen.

''Vi får dem, mens de stadig er i den intensive fase, og det er vi slet ikke normeret til. I 1997 blev afdelingen udvidet fra 14 til 20 senge, og vi fik en personaleudvidelse. Men ikke tilsvarende. Faktisk fik vi en lille nednormering.''

Visitation og plejetyngde

Med oprettelse af nye afsnit og udvidelse af sengetallet på de eksisterende følger også patienter, som tidligere blev visiteret til andre afsnit, og det påvirker plejetyngden.

I Ringkjøbing Amt har Holstebro Centralsygehus haft et apopleksiafsnit i neurologisk afdeling siden sidst i 1980'erne. 1. august 1997 blev sengetallet udvidet og plejenormeringen løftet fra 0,82 til lige knap 1.

Afdelingssygeplejerske Agnete Skals har selv været med til at regne på behovet, men i dag er hun alligevel meget bekymret for, om normeringen er tilstrækkelig.

''Tidligere fik vi patienter med et stort genoptræningspotentiale, mens de allerdårligste, de bevidstløse, somnolente og patienter med konkurrerende medicinske lidelser, kom på medicinsk afdeling. I dag modtager vi alle med diagnosen apopleksi, og vi får patienterne direkte ind fra gaden.''

Afdelingen har selv ønsket den akutte modtagefunktion, men de meget dårlige og døende patienter har givet en stor ekstra arbejdsbyrde, siger Agnete Skals.

''Vi får også patienter, der er på kanten af en geriatrisk diagnose, en blanding af causa socialis og mange andre problemer. Det kan for eksempel være en tidligere apopleksi, som er blevet forværret gennem en tid, men hvor det er usikkert, om der er tale om en ny blodprop.''

I perioder med stor plejetyngde når personalet kun at dække de grundlæggende basale behov, tilføjer Agnete Skals.

''Noget at spise, op i tøjet, mobilisering, personlig hygiejne. Mens det går ud over den psykiske omsorg. Det er for eksempel en krævende opgave at kommunikere med en patient, der ikke kan tale, og vi har haft mange afatikere.

Så det er meget problematisk. Men heldigvis er vi stadig i en fase, hvor vi har lov til at analysere på, om det er godt nok. Det har ledelsen forståelse for.''

Færre senge end anbefalet

Nogle apopleksiafsnit bliver oprettet i neurologisk regi, andre i medicinsk.

Specialetilknytningen er ikke afgørende, siger Sundhedsstyrelsen i sin anbefaling. Hovedsagen er, at der er interesse for patientgruppen og et velfungerende tværfagligt samarbejde. Men afsnittene skal helst have en vis størrelse, ellers får man ikke tilstrækkelig erfaring med patienterne.

Derfor er det ikke helt i overensstemmelse med anbefalingerne, når mange amter har oprettet små apopleksiafsnit på seks-otte senge i medicinske eller geriatriske afdelinger. Det er for eksempel tilfældet på de små sygehuse i Ringkjøbing og Viborg Amter.

Også andre steder har man apopleksiafsnit af en størrelse, hvor man er nødt til at dele personale med den afdeling, afsnittet ligger i. Det er blandt andet tilfældet på Borholms Centralsygehus og Svendborg Sygehus i Fyns Amt. Om dagen er der som regel fast personale til apopleksipatienterne. Men i aften- og nattevagterne må personalet gå på tværs i hele sengeafdelingen.

Side 25

For mange fagfolk er det afgørende kendetegn på et apopleksiafsnit, at der er opbygget faste tværfaglige team med særligt ansvar for apopleksipatienterne.

Det er ikke nok, at man har en vis specialisering inden for plejegruppen i en afdeling. Det er heller ikke nok, at man indlægger alle apopleksipatienter kortvarigt i en neurologisk afdeling, som tilfældet for eksempel er på Odense Universitetshospital.

Midt i en omlægning

Mens HS og Vejle Amt endnu er de eneste, hvor apopleksibehandlingen er helt udbygget, er andre amter i fuld gang med planlægningen.

Sønderjyllands Amt er næsten på plads med etablerede afsnit på sygehusene i Haderslev og Sønderborg, planlagte afsnit på sygehusene i Tønder og Åbenrå og ekstrabevillinger til udvidelse af terapeut- og plejenormeringer.

Vestsjællands Amt etablerer seks apopleksiafsnit 1. august 1998. To afsnit skal tage sig af patienter i den akutte fase, og når de er stabiliseret, skal de overflyttes til de fire andre afsnit. Planen er politisk godkendt med en plejenormering på 1,2.

Nordjyllands og Århus Amter er også i gang med planlægningen, begge med et oplæg til plejenormering på 1,3, som imidlertid ikke er på plads endnu. Og indtil videre ser virkeligheden lidt mere trængt ud i de afsnit, som allerede fungerer i de to amter.

''Vi har subspeciale i apopleksi, men vi kalder os ikke et apoleksiafsnit, for vi har ikke den normering, der skal til,'' siger Dorthe Nielsen, der er afdelingssygeplejerske i en akut almenmedicinsk afdeling på Frederikshavn Sygehus.

''Vi har ikke fået tilført nogen ressourcer overhovedet til den gruppe, vi har oprettet med apopleksipatienter.

Nu har det kørt et år, og personalet synes, det er hårdt. Det er jo utilfredsstillende at gå hjem uden at have ydet den sygepleje, man gerne vil. For når man ikke har tid, går man ind og tager over i stedet for at guide patienterne.''

I Århus Amt ligger det ældste apopleksiafsnit på Randers Centralsygehus, 10 senge i en medicinsk afdeling. Det er et genoptræningsafsnit med fine resultater. Flere overlever, og indlæggelsestiden er kortere end ellers. Afsnittets succes gør det svært at argumentere for flere ressourcer, men personalet er ved at gå i knæ med en plejenormering på 0,81.

''Vi har ganske vist fået en tillægsbevilling i år, som er blevet delt mellem plejepersonale og terapeuter,'' siger oversygeplejerske Jytte Harlev. ''Og da jeg er oversygeplejerske for hele det medicinske område, kan jeg bruge nogle af mine afløserressourcer i afsnittet.

Men vi håber på en bedre normering på baggrund af det oplæg, der er lavet i amtet. Den, vi har, er for lille.''

Beslutning uden bevilling

I Frederiksborg, Ribe og Roskilde Amter er der planlægning i gang, men endnu ingen beslutninger. I Københavns Amt er situationen nærmest omvendt.

Politikerne har truffet en overordnet beslutning om, at der skal oprettes apopleksiafsnit på alle sygehuse i amtet. Men sygehusene har selv ansvaret for, at det sker.

''Politikerne har vedtaget, at afsnittene skulle etableres pr. 1. januar,'' siger Birgitte Lerche.

Hun er konstitueret oversygeplejerske i neurologisk afdeling på Københavns Amtssygehus i Glostrup, den afdeling, hvor sygehusets apopleksiafsnit skal oprettes.

''Men vi har hverken ressourcer eller fysiske rammer til at samle de patienter, der i dag ligger i både neurologisk og medicinsk afdeling. Vi har ikke engang plads til vores almene neurologiske patienter. Dem låner vi pladser til rundt om i huset, på gynækologisk, ortopædkirurgisk og mave-tarmkirurgiske afdelinger.

Her på neurologisk afdeling har vi også det problem, at vi mangler 10 sygeplejersker. Samtidig skal Glostrup renoveres over en 10-års periode, og det er meningen, at der skal lukkes ni etager ned ad gangen.''

For øjeblikket er fagfolk og forvaltning ved at udarbejde en plan for den neurologiske behandling i Københavns Amt, tilføjer Birgitte Lerche.

I den forbindelse er den nødvendige plejenormering i apopleksiafsnittene beregnet til 1,15 – 1,2, og samtidig skal der udvides inden for andre faggrupper. I dag har neurologisk afdeling en plejenormering på omkring 1. Når alle stillinger vel at mærke er besat.

''Nu er det neuroplanen, vi alle sammen går og venter på,'' siger Birgitte Lerche.

''Men det er afgørende, at den også udløser bevillinger. Det er jo ikke nok, at man sætter et skilt op, hvor der står apopleksiafsnit. Det giver borgerne en forestilling om, at der sker noget, og det er rent faktisk ikke tilfældet, hvis der ikke også bliver sat penge af. Det er ikke sket endnu.'

Nøgleord: Apopleksiafsnit, genoptræning, personale.