Nemme løsninger fra Christiansborg

Der kan være stor forskel på, hvordan sundhedsvæsenets ressourceproblemer tager sig ud set fra Christiansborg og set med en lokalpolitikers øjne.

Det var tidligere sundhedsminister, medlem af Folketingets sundhedsudvalg, men ikke mindst sygehusudvalgsformand i Fyns Amt,Ester Larsen (V), som i forsommeren fremsatte betragtninger i pressen om problemet. Anledningen var de forestående forhandlinger med regeringen om de økonomiske rammer for amters og kommuners virksomhed. Ved samme lejlighed bemærkede Ester Larsen, at det er en illusion at forestille sig, at man kan drive det danske sundhedsvæsen for væsentligt mindre, end hvad man ofrer på sagen i mange andre lande, vi gerne sammenligner os med.

Sygeplejersken opsøgte Ester Larsen på amtsgården i Odense for at høre lidt om, hvordan sundhedsvæsenets aktuelle ressourceproblemer tager sig ud, når man har ansvaret for et lokalt sygehusvæsen og en fortid som sundhedsminister.

Ester Larsen:

''Der er den svaghed ved folketingsmedlemmers arbejdsvilkår, at de er fjernt fra virkeligheden. Man tror, man løser væsentlige problemer ved at stille nogle overordentlig begrænsede midler til rådighed. Ofte er der overhovedet ingen sammenhæng mellem problemernes størrelse og de puljer, man sætter af, og når man så har afsat disse midler, så forventer man, at amterne pludselig har de midler, der mangler.

Det nyeste eksempel, jeg kan nævne, er psykiatrien, hvor man gerne vil have enestuer. Det vil vi alle gerne medvirke til. Så sætter man et beløb af i størrelsesordenen 300-400 millioner kroner, og så er det tanken, at den statslige andel skal udgøre 25 procent og den amtslige 75. Og da det er anlægskroner, så får staten sine penge hjem igen via momsen, og så mener man, at man har løst et væsentligt problem i psykiatrien.

Man har nogle meget nemme løsninger fra centralt hold. Og så glemmer man fuldstændig den proces, man skal igennem lokalt for at skaffe pengene og udarbejde løsninger. Det er nogle meget langsommelige processer. Det generelle problem er, at man centralt ikke vil vedkende sig, hvad det koster at drive et moderne sundhedsvæsen,'' siger den fynske sygehusudvalgsformand og fortsætter:

''At der er pres på sundhedsvæsenet er jo ikke noget isoleret dansk problem. Jeg har blandt andet været med Folketingets sundhedsudvalg i Frankrig for at diskutere tilsvarende problemer. I Frankrig har de ingen ventelister. Til gengæld har de meget svært ved at styre deres omkostninger til sundhedsvæsenet. Storbritannien laver reformer, Sverige laver reformer, og vi rejser rundt og besøger hinanden for at se, om vi kan lære af hinanden. Men vi kommer stadig tilbage til, at det danske sundhedsvæsen er billigt i forhold til de fleste andre. Det passer ikke Finansministeriet så godt, så derfor har man forsøgt sig med specielle beregningsmodeller, der forsøger at sløre det forhold.''

Omstruktureringer

Sundhedsminister Carsten Koch mener, at der kan hentes gevinster ved omstruktureringer og rationaliseringer i sundhedsvæsenet. Kan der stadig opnås mirakler?

Ester Larsen:

''Der er nok ingen mirakler at hente. På den anden side er det nødvendigt at opnå gevinster ved omstruktureringer. Situationen er jo den over hele landet, at den sociale sektor har fået mere end tiltænkt ved sidste budgetlægning på grund af amternes refusionspligt over for kommunerne. Derfor er der ikke meget at gøre godt med på sygehusområdet.

Men det er klart, at vi er nødt til at se på, hvordan vi tilgodeser behandling

Side 15

og pleje. Et af de tiltag, vi på Fyn bliver nødt til at tage fat på, er at føre en meget konskvent økonomisk politik over for kommuners brug af sygehusene. Vi har en opgørelse, der viser, at der er overordentlig stor variation i kommunernes forbrug af sygehusenes senge til færdigbehandlede patienter. Vi har tidligere haft den praksis, at kommunerne ikke betalte for de første 14 dage, de havde patienter liggende. Det kommer vi til at stramme op på nu.''

Ester Larsen henviser til de igangværende politiske overvejelser på Fyn af, hvordan akviteterne skal fordeles mellem de i alt 10 sygehusenheder. De politiske overvejelser hænger dels sammen med ønsket om at udnytte ressourcerne bedre, dels den omstændighed, at det bliver stadig sværere at rekruttere lægelig arbejdskraft til et bredt uspecialiseret funktionsområde. Alle sygehusene har en medicinsk basisfunktion. Derudover kan der blive tale om at tildele et eller flere specialeområder til det enkelte sygehus. Hensigten er at opnå kvalitetsforbedring for de samme penge.

''Det er en politisk proces, som er ganske vanskelig,'' fastslår Ester Larsen. ''Det er en vanskelig balance. Det er borgernes sygehuse. Det er borgerne, der finansierer

Side 16

sygehusvæsenet, og derfor skal deres ønsker også tages seriøst. Det er så politikernes opgave at sørge for, at der stadig er den fornødne kvalitet med de givne ressourcer.''

Politisk råderum

Hvor meget politisk råderum er der reelt for en lokal prioritering med de nuværende stramme økonomiske rammer?

Ester Larsen:

''Det er meget stramt, og det er så stramt, at hvis man vil lave noget nyt, så skal man nedlægge noget gammelt. Man skal i hvert fald frigøre ressourcer. Det kan så være i form af at omlægge behandling fra stationær til ambulant. Men det kan være tungt.''

Ester Larsen nævner Nyborg Sygehus som et positivt eksempel på omlægning af aktiviteter. Nyborg Sygehus havde en almen kirurgisk afdeling, som man efterhånden ikke kunne skaffe læger til. Det har ført til en løsning, hvor sygehuset har fået en effektiv organkirurgisk afdeling, hvor læger, plejepersonale og øvrigt personale hører til i Nyborg, og en ortopædkirurgisk enhed, hvor læger fra Odense Universitetshospital med forskellige kirurgiske specialer kommer til Nyborg og opererer, mens alt andet personale er ansat i Nyborg. Den fynske sygehusudvalgsformand er glad for Nyborg-løsningen, fordi den har gjort det muligt at beholde kvalificeret plejepersonale i Nyborg takket være en utraditionel brug af lægefaglig ekspertise.

''Vi havde en pudsig oplevelse, hvor en patient fra Nordjylland, der var henvist til universitetshospitalet i Odense, fordi det drejede sig om en landsdelsfunktion, syntes, det var underligt, at han havnede i Nyborg. Men det var topspecialisten fra Odense, der kom til Nyborg.

Patienterne har i øvrigt været synligt tilfredse med at blive behandlet på den mindre sygehusenhed. Der er både sengekapacitet og sygeplejerskekapacitet. Jeg synes også, det bliver lidt af en udfordring at få det hele til at gå op, sådan at det ikke er den lægelige arbejdskraft, der kommer til at fastlåse det hele, men at vi også kan give den lægelige ekspertise større mobilitet.''

Fodslag mellem amter 

Hvordan kan de lokale politikere prioritere, hvis eksempelvis lov om frit sygehusvalg gør det muligt at få en bestemt behandling i et andet amt, hvorefter patientens hjemamt alligevel kommer til at betale?

Ester Larsen:

''Det problem har fået mig til at sige i Amtsrådsforeningen, at vi bliver nødt til at finde en proces eller procedure, som gør, at vi kan samarbejde om, hvad der skal tilbydes i sundhedsvæsenet. Hvis meget omkostningskrævende nye tiltag skal sættes i værk, må vi tage stilling til det i et fælles forum. Det er nemlig helt korrekt, at hvad ét amt indfører, det er i praksis indført i hele landet i kraft af det frie sygehusvalg.

Der arbejdes altså med det problem

Side 17

i Amtsrådsforeningen. Men det er en vanskelig balance, for hvis vi indfører et meget stramt system, hvorefter enhver ny behandling først må sættes i værk, når der er fuld enighed, så går verden i stå. Det er vi selvfølgelig ikke interesserede i. Men vi er heller ikke interesserede i, at udviklingen bliver fuldstændig ustyrlig.''

Flaskehalse

Hvor ligger der efter din mening det største potentiale for rationaliseringsgevinster?

''For det første er det meget vigtigt, at man får analyseret sig frem til, hvor man har de værste flaskehalse og får gjort noget ved dem. Det er for eksempel ikke særlig hensigtsmæssigt, at scanning er en så stor flaskehals, at praktiserende læger indlægger patienter for at få dem ind i en anden kø end de ambulante patienter. En kø, hvor de har fortrinsret.

Men der er mange andre sammenhænge, hvor der er utroligt komplicerede samspil, og jeg tror, at hvis man analyserer bedre og bruger analyseresultaterne i tilrettelæggelsen af virksomheden, så vil man kunne spare nogle ressourcer. Jeg tror også, at man nogle steder vil kunne finde frem til en mere hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse.

Den effektive analyse vil efter min mening kun kunne foretages af de medarbejdere, der står helt ude i den yderste front.

Jeg tror, at nogle bedre programmer for patientforløbene på tværs af afdelinger ville kunne frigøre ressourcer. Dér har de store sygehuse det vanskeligere end de små, for jo større en sygehusenhed er, jo vanskeligere er det at få samspillet til at fungere.''

Ester Larsen henviser til industriens brug af 'Business Process Re-engineering', som indebærer analyse af alle funktioner helt ned i detaljen.

''Der er stor forskel på at fremstille søm og skruer og at tage hånd om mennesker, men problemerne er beslægtede. Også i sundhedsvæsenet er der behov for at undersøge, om alle elementer fungerer, som de skal, så man ikke bruger tiden passivt.''

Er der områder af sundhedsvæsenet, der påkalder sig mindre interesse, og som derfor risikerer at blive overset, når ressourcerne er knappe?

Ester Larsen:

''Det er et særligt ansvar for politikere at sørge for, at man ikke prioriterer udelukkende efter det, pressen finder interessant. Så er der grupper, der kommer i klemme. Det gælder eksempelvis de ældre medicinske patienter. Det er et politisk ansvar.''

Den uvildige rådgivning

Hvilke muligheder har fagpersoner for at gøre politikerne opmærksom på, at der er noget galt med ressourcefordelingen?

''Det, som jeg synes er lidt af en mangelvare i det danske sundhedsvæsen, er den uvildige og objektive rådgivning.

Nogle fagpersoner har gjort det til en vane at pleje egne interesser ved at skubbe patienterne foran sig. Det vedkender de sig ikke åbent, men siger, at de kæmper for patienterne. Det har bevirket, at deres forslag ikke altid vinder gehør.

Det er nemmere som politiker at få meldinger om, hvor der er for få ressourcer, end at få at vide, hvor der er rigeligt med ressourcer. Det sidste får man ingen meldinger om. Der er afdelinger, hvor folk er ved at løbe livet af sig, og så er der afdelinger, hvor alt forekommer væsentligt mere roligt.

Jeg er faktisk vældig taknemmelig for de vink fra fagpersoner, som jeg indimellem får uden om systemet. Det kan være meldinger om, at et område er for dårligt forsynet med ressourcer. Eller at der bruges ressourcer, som kunne bruges til noget bedre. Det er situationer, hvor de pågældende synes, at nu er de som mennesker forpligtet til at tage bladet fra munden. De er regulært forargede, og det er jeg absolut lydhør over for.''

En økonomisk effektiv drift og høj kvalitet i patientbehandlingen forudsætter først og fremmest, at der er en fornuftig sammenhæng mellem de opgaver, som det enkelte sygehus skal varetage, og de fysiske og personalemæssige ressourcer, der er knyttet til sygehuset.
(...) Set i forhold til befolkningsunderlaget er det særligt på en række mindre sygehuse uhensigtsmæssigt at opretholde døgndækkende vagtberedskaber. Det er ganske enkelt en dårlig anvendelse af disse sygehuses ressourcer, når en ikke ubetydelig del af personalets arbejdstid bindes i uproduktiv venten om natten.
Som jeg også tidligere har fremhævet, er der imidlertid en lang række andre opgaver, som udmærket kan varetages på de mindre sygehuse. En fornuftig arbejdsdeling mellem de små og de større sygehuse kan derfor samlet medvirke til, at vi får et både økonomisk og kvalitetsmæssigt mere effektivt sygehusvæsen.
(Uddrag af sundhedsminister Carsten Kochs besvarelse af spørgsmål nummer S 791 fra folketingsmedlem
Kristen Touborg (SF) stillet til indenrigsministeren den 10. juli 1998).

Ester Larsen: ''Det er meget vigtigt, at man får analyseret sig frem til, hvor man har de værste flaskehalse og får gjort noget ved dem.''

Nøgleord: Ester Larsen, Sundhedsøkonomi, sundhedsvæsen, sygehusvæsen.