Øget behov for viden

Det er nødvendigt grundigt at overveje, hvilke teorier man bruger i en undervisningssituation. Hvordan underviser man egentlig i etik? Foto: Klaus Holsting.

I det sidste årti har etiske emner og problemstillinger fået øget opmærksomhed inden for sygeplejen (1) og der er derfor skabt et behov for mere viden på området. Sygeplejerskerne oplever de etiske dilemmaer inden for professionen som mere komplicerede end dem, der naturligt opstår i hverdagslivet (2), og har derfor brug for både at kunne tackle disse situationer og at kunne fremkomme med mulige løsningsforslag (3).

I USA indgår etik i sygeplejepensum, og i England er undervisning af sygeplejersker i etik obligatorisk. Men selv om der mange steder er bred enighed om vigtigheden af at undervise sygeplejersker i etik, er der forskellige teorier og metoder at undervise efter.

Inden for sygeplejeetisk undervisning er det især bioetikken, der har været fokus på.

Bioetikken

Den bioetiske teori opstod i 1970'erne og er i dag et anerkendt paradigme (4). Teorien er, kort skitseret, baseret på tre grundlæggende etiske principper:

Opretholdelsen af et menneskes autonomi eller selvstændighed, at gøre godt, hvilket indbefatter princippet om ikke at gøre ondt, samt retfærdighed. Principperne er udsprunget fra to forskellige etiske teorier, nemlig utilitarisme og deontologien, også kaldet konsekvensetik og pligtetik. Princippet om godgørenhed kan for eksempel ses ud fra et utilitaristisk perspektiv, hvor konsekvenserne af den etiske beslutning tilgodeser flertallet, mens princippet om autonomi er hovedprincippet inden for pligtetikken (5). Den bioetiske teori giver mulighed for at anvende disse etiske principper og teorier i konkrete praktiske moralske dilemmaer (2).

Undervisning, som er baseret på bioetikken, begynder som regel med, at de sygeplejestuderende først klarlægger personlige værdibegreber for derefter at diskutere sygeplejefagets værdier, hvor emner som ansvarlighed, tavshedspligt samt det at agere som patientens advokat diskuteres (6). Derefter følger undervisning i de etiske principper og anvendelsen af disse i konkrete situationer. Det kan blandt andet dreje sig om situationer, hvor der er opstået konflikt mellem patientens og sygeplejerskens vurdering af det videre plejeforløb (patientens ret til selvbestemmelse versus professionel ekspertise), eller konflikter mellem interne faggruppers holdning til at fortælle patienten den fulde diagnose (sandhed versus konsekvenser). De etiske principper og teorier bliver analyseret og diskuteret for på denne måde at belyse emnerne fra en bred synsvinkel og debattere konsekvenser af mulige løsningsforslag (7). 

Side 39

Omsorgsetikken

Denne undervisningsmetode er dog inden for de sidste år blevet udsat for kritik. Det er blevet argumenteret (6,8,9), at det bioetiske perspektiv er for abstrakt og objektivt, idet overførelsen af de etiske principper og teorier vil udelukke subjektive og mellemmenneskelige faktorer, som er repræsenteret i konkrete situationer. Som følge af denne kritik er omsorgsetik blevet populær inden for visse grene af sygeplejen (10,11). Denne form for etik har sit udgangspunkt i den amerikanske psykolog Carol Gilligans forskning om kvinders moralske udvikling. Gilligan fandt, at kvinder ofte anvender omsorg og mellemmenneskelige forhold som udgangspunkt i deres etiske beslutninger i stedet for generelle og universelle moralske principper (12). Gilligans teori om kvinders moralske udvikling og etiske beslutningsprocesser er siden blevet videreudviklet af blandt andre den amerikanske filosof Nel Nodding (13) og støttes af sygeplejeteoretikeren Watson (10) og sygeplejeetikeren Fry (3). Som teori fremhæves det, at omsorg, mellemmenneskelige forhold og kontekst er de væsentligste faktorer, som gør sig gældende i etiske beslutningsprocesser (12). Konsekvenserne ved at undervise i denne form for etik vil naturligvis bevirke, at generelle etiske principper og teorier vil blive nedprioriteret i undervisningen, hvorimod klarlæggelse af subjektive forhold samt omsorgsydelsen vil være hovedpunkterne (14).

Rigtigt og forkert

I en sundhedsprofession som sygeplejen, hvor menneskelig kontakt er en uundgåelig faktor, bliver relationer og omsorg naturligvis vigtige værdier. I en sygeplejerskes hverdag med patienter, pårørende og kollegaer kan det være svært at forestille sig et fuldkommen objektivt billede af en situation, hvor etiske problemer opstår. Det vil være naturligt, at disse forhold vil influere på den etiske beslutning (15). Men er omsorg og menneskelige relationer grundlag nok for etiske beslutninger?

Allmark (16) argumenterer, at hvis omsorg bruges som vejviser for etiske beslutninger, så er det allerede på forhånd vurderet, hvilken omsorg der er god, og hvilken der er dårlig. Rigtigt og forkert er allerede blevet identificeret, og en sådan moralsk vurdering kan derfor ikke have noget at gøre med tilstedeværelsen eller manglen af selve omsorgen. Begrebet omsorg kan altså ikke være den grundlæggende faktor for etiske beslutninger.

Kuhse (17) nævner, at vores følelser og erfaringer bliver nødt til at blive testet og set i relation til standarder, som ligger uden for selve følelserne og erfaringerne. Loughlin (18) sætter ligeledes spørgsmålstegn ved denne form for subjektivistisk etik ved at fremhæve, at etik dermed bliver irrationel og fornægter nogen form for rationalisme. Målet med etik bliver derved det modsatte af, hvad etikeren Mackie (19) ser som vigtigt, nemlig at ''moral ikke skal opdages, men dannes, vi bliver nødt til at bestemme, hvilke moralske standarder vi skal tilegne os.'' Hvis subjektive erfaringer er grundlag for etiske beslutninger om, hvad der er rigtigt eller forkert, så bliver man nødt til at spørge sig selv om, hvordan en uacceptabel etisk løsning kan blive korrigeret (2).

Fordele og ulemper

Resultaterne af den form for etik, der anvendes inden for undervisningen, er mangfoldige og komplekse, da det understreger forskellige holdninger til både etik og moral. At se etisk beslutningstagning fra en decideret subjektiv eller objektiv synsvinkel er naturligvis meget rigidt, og der findes mange lag imellem. Det er derfor nødvendigt med en grundig overvejelse over de teorier og synspunkter, man bruger i en undervisningssituation, da der er gensidige fordele samt begrænsninger ved teorierne. Og netop nu, hvor etik og moral accepteres som en vigtig bestanddel af sygeplejefaget, er det endnu mere vigtigt, at forskellige teorier samt deres konsekvenser bliver grundigt belyst, før en bestemt undervisningsmetode prioriteres, således at sygeplejersker vil få et kompetent grundlag for seriøs deltagelse i etiske beslutningsprocesser samt være i stand til at argumentere sagligt for professionens værdier.

Litteratur

1. Fry, S.T. (1989) Teaching ethics in nursing curriculum Nursing Clinics of North America 24 (2) june 485-497.
2. Beauchamp, T.L. and Childress, J.F. (1994) Principles of biomedical ethics 4th ed Oxford: Oxford University Press, kapitel 1 & 2.
3. Fry, S.T. (1994) Ethics in nursing practice a guide to ethical decision making Geneva: International Council of Nurses Appendix 1 Teaching ethics to nurses.
4. Winkler, E.R. and Coombs, J.R. (1993) Applied ethics a reader Oxford: Blackwell kapitel 1.
5. Winkler, E.R. (1993) in Winkler, E.R. and Coombs, J.R. (editors) Applied ethics a reader Oxford: Blackwell.
6. Gallagher, K. and Boyd, K.M. (1991) Teaching and learning ethics London: Scutari Press.
7. Melia, K.M. (1994) The task of nursing ethics Journal of Medical Ethics 20 7-11.
8. Evans, M. (1986) Not free to be moral Australian Journal of Advanced Nursing 3 (3) 35-47.
9. Fry, S.T. (1989) Toward a theory of nursing ethics Advances in Nursing Sciences 11 (4) 9-27.
10. Watson, J. (1990) Caring, knowledge and informed moral passion Advances in Nursing Sciences 13 (1) 15-24.
11. Crowley, M.A. (1994) The relevance of Nodding' ethics of care to the moral education of nurses Journal of Nursing Education 33 (2) feb 74-80.
12. Gilligan, C. (1993) In a different voice London: Harvard University Press.
13. Nodding, N i Allmark, P. (1995) Can there be an ethics of care? Journal of medical ethics 21 19-24.
14. Parker, R.S. (1990) Nurses' stories: the search for a relational ethic of care Advances in Nursing Sciences 13 (1) 31-40.
15. Gaul, A.L. (1989) Ethics content in baccalaureate degree curricula Nursing Clinics of North America 24 (2) june 475-483.
16. Allmark, P. (1995) Can there be an ethics of care? Journal of medical ethics 21 19-24.
17. Kuhse, H. (1995) Clinical ethics and nursing: 'yes' to caring but 'no' to a female ethics of care Bioethics 9 3/4 207-218.
18. Loughlin, M. (1994) The silence of philosophy Health care analysis 2 310-316.
19. Mackie, J.L. (1977) Ethics inventing right and wrong London: Penguin Books side 106.

Forfatteren har arbejdet som seniorforskningssygeplejerske for Hammersmith Medicines Research, Central Middlesex Hospital i London.

Nøgleord: Etik, bioetik, omsorgsetik.