Screeninger kan også være helbredsskadelige

''Screeningstilbudene rykker grundlæggende ved, hvad det enkelte menneske mener sig i stand til at kunne vurdere rent helbredsmæssigt. Hvert eneste screeningstilbud du får, fortæller dig jo også, at du godt kan gå rundt og føle dig rask, men at der skal nogle medicinsk-tekniske undersøgelser til, før du kan være sikker på, at du nu også er rask,'' siger praktiserende læge og dr.med. Inga Marie Lunde. Foto: Morten Nilsson.

Når en kvinde rutinemæssigt lader sig tjekke for brystkræft, er odds en til fire på, at hun på et tidspunkt får forkert besked. Hun kan få rejst mistanke om en cancer, der ikke er der. Eller hun får at vide, at hun intet fejler – men det gør hun altså alligevel.

Screeninger – det vil sige systematiske, afgrænsede undersøgelser af symptomfrie mennesker, der tilhører en risikogruppe, eksempelvis på grund af deres alder eller køn – har til formål at opspore sygdomme eller risikotilstande.

Screeningsprogrammer bliver mere og mere udbredte. I Danmark overvejes for tiden omkring 35 af slagsen (se boks). Senest har Sundhedsstyrelsen anbefalet, at alle kvinder mellem 50 og 59 år bliver tilbudt regelmæssi-ge screeningsundersøgelser for brystkræft.

Men screeninger er langtfra uproblematiske.

Prøveresultaterne er behæftet med temmelig stor usikkerhed – i hvert fald på brystkræft-området, som er det hidtil bedst belyste felt inden for screeninger. For hver 10 kvinder, hvis screeningsbillede viser et eller andet abnormt, vil kun én rent faktisk have brystcancer, mens de ni andre ikke fejler noget.

''Så mammografiundersøgelserne vækker altså uro hos ti gange så mange raske, som der bliver fundet,'' konstaterer praktiserende læge og dr.med. Inga Marie Lunde, der i mange år har beskæftiget sig med effekten af screeninger og menneskers egenvurdering af helbredet.

Angsten er den samme

Inga Marie Lunde hører til dem, der mener, at screeninger kan blive anvendt for ukritisk som tidens teknologiske løsen på forebyggelse. Og at den information, der i dag tilflyder deltagerne i screeningsprogrammer, er alt for ensidig.

Det fik hun bekræftet i sin undersøgelse, 'Jeg håber det bedste.. – Om deltagernes syn på mammografiscreening' (1), hvor Inga Marie Lunde interviewede 19 kvinder på Mammografiklinikken på Bispebjerg Hospital over to omgange. Umiddelbart efter en mammografi, og anden gang i kvindernes eget hjem et par uger senere.

''Jeg var faktisk selv overrasket over kvindernes tiltro til resultaternes sikkerhed. De gav klart udtryk for, at de stolede 100 procent på, hvad screeningen viste,'' fortæller Inga Marie Lunde.

Ingen af deltagerne i undersøgelsen endte med at få stillet en cancerdiagnose. Ni af kvinderne fik rejst mistanke om brystkræft undervejs, fordi de første billeder viste noget unormalt. Mistanken blev afkræftet ved yderligere undersøgelser. De øvrige interviewede havde et normalt screeningsbillede.

''Heldigvis går der på de danske screeningsklinikker ikke mere end en uges tid, før de nye resultater foreligger. Og kvinderne i min undersøgelse var utrolig taknemmelige over, at der blev taget hånd om dem så hurtigt. Men den angst, der melder sig, er nøjagtig den samme, som kvinder – der rent faktisk får diagnosen stillet – oplever.

Dertil kommer den tvivl, der kan opstå. En enkelt kvinde vidste ikke, hvilket resultat hun skulle tro på. Det første, der viste noget abnormt på billederne, eller det andet, der ikke blev fundet noget på? Den slags opstår specielt, når deltagerne ikke ved, at falske resultater kan forekomme,'' siger Inga Marie Lunde.

En amerikansk undersøgelse viser, at den akkumulerede risiko for falsk-positive screeningsresultater efter 10 screeningsundersøgelser er 20-30 procent (2). Altså jo flere gange man bliver mammograferet, desto større er sandsynligheden for, at der bliver rejst en mistanke om kræft, som viser sig ikke at være hold i. 

Raske år bliver syge år

En anden udbredt opfattelse af screening er, at man kan blive helbredt for en cancer, hvis den bare bliver opdaget i tide.

''Kvinderne i min undersøgelse var overbeviste om, at de ville leve længere og ikke dø af brystcancer, hvis de bare blev fundet i screeningen. Det står i kontrast til den medicinske virkelighed, hvor sygdommen forløber uændret for de fleste kvinder, der har fået stillet diagnosen på baggrund af en screeningsundersøgelse,'' oplyser Inga Marie Lunde.

Screening kan i bedste fald nedsætte dødeligheden med 30 procent. For 70 procent af de, der nu dør, ændres udfaldet ikke.

''I de tilfælde, hvor tidlig diagnosticering og behandling ikke fører til helbredelse, forvandles raske år til syge år. Forstået på den måde, at hvis canceren var blevet opdaget fire-fem år, før sygdommen satter ind, ville kvinderne have sluppet for alle de overvejelser og bekymringer i hele den periode, hvor symptomerne endnu ikke var brudt ud,'' påpeger Inga Marie Lunde.

Procentregning og proportioner

Mammografiscreening nedsætter altså den relative dødelighed med 30 procent (3, 4) blandt de, der får konstateret brystkræft ved en screeningsundersøgelse. Og det er den type statistik, som hives frem, når fordelene ved screening skal frem.

Tallet kan sættes i relief:

90 procent af alle danske kvinder får aldrig brystkræft, og 95 procent af dem vil dø af andet end brystkræft. Hvis man screener alle kvinder, er der 96 procent, der aldrig dør af brystcancer – altså undgår én procent flere dermed at dø af sygdommen. Den totale dødelighed ændres ikke, viser de svenske undersøgelser (3, 4).

''Den absolutte dødelighed – altså hvor alle er regnet med, og ikke blot de, der rent faktisk får brystcancer – giver en bedre fornemmelse af proportionerne. Efter min mening bør både sundhedskampagner og den skriftlige patientinformation indeholde disse facts. Nogle vil stadig lade sig screene for at få den ene ekstra procent sandsynlighed for ikke at dø af brystkræft. Eksempelvis kvinder, der har haft en mor eller søster, som fik brystcancer. Andre, for hvem sygdommen ligger mere fjernt, vil måske vælge screeningen fra og leve med den usikkerhed,'' siger Inga Marie Lunde.

Falske resultater kan være farlige

Lige meget, om man vælger screeningen fra eller til, kommer man til at leve med usikkerhed. Ved at deltage i et screeningsprogram udsætter man sig for et falsk resultat. Enten ved falsk alarm – eller ved falsk tryghed:

For falsk-negative resultater – altså hvor prøver viser, at der ikke er noget at være alarmeret over, men hvor der rent faktisk er begyndende kræft – forekommer også. På brystkræftområdet har en engelsk undersøgelse vist, at 60 procent af de cancere, der blev fundet i det første år efter en screening, var synlige på screeningsbilledet. De resterende 40 procent var intervalcancere – altså kræft, der var opstået mellem to screeninger (5).

Sundhedsstyrelsens statusrapport for danske forhold på mammografiområdet er nået frem til, at 24 procent af samtlige kræfttilfælde ikke bliver opdaget (6), selv om der bliver screenet.

''Det er meget uheldigt, at der ikke lægges særlig vægt på at oplyse om de falske resultater – og især om eksistensen af de falsk-negative.

Så går man jo også rundt og regner med, at der ikke er noget i vejen, og reagerer måske ikke på de allerførste symptomer, fordi man er blevet frikendt ved en tidligere undersøgelse. Man risikerer at overhøre kroppens signaler i blind tillid til, at screeningerne afslører alt. Og det kan være farligt, især fordi det ofte er de hurtigt voksende cancere, der opstår imellem to screeninger,'' konstaterer Inga Marie Lunde og fortsætter:

''I det hele taget rykker screeningstilbudene grundlæggende ved, hvad det enkelte menneske mener sig i stand til at kunnevurdere rent helbredsmæssigt. Hvert eneste screeningstilbud du får, fortæller dig jo også, at du godt kan gå rundt og føle dig rask, men at der skal nogle medicinsk-tekniske undersøgelser til, før du kan være sikker på, at du nu også er rask.''

Tung informationspligt

Formålet med screeninger set fra sundhedsvæsenets side er at afsløre sygdom, mens det for deltagerne drejer sig om at blive erklæret raske.

''Screening kan ændre et menneskes syn på sig selv – fra at være rask til at være sygdomstruet. Det bringer virkelig rystelse ind i ens liv at få at vide, at man måske har cancer. Det er muligvis ikke et aspekt, lægerne i de smalle specialer tænker så meget over, men ude i almen praksis står vi ofte ansigt til ansigt med angste patienter. For eksempel ved screeningen for livmoderhalskræft, som foretages af egen læge.

Nogle kvinder kommer til at leve en slags intervalliv, hvis en prøve har vist noget abnormt, som muligvis er forstadier til en cancer, der aldrig manifesterer sig. Hver gang, de får svar fra den nyeste undersøgelse, ånder de lettet op – de blev reddet igen,'' fortæller Inga Marie Lunde.

For Inga Marie Lunde er der forskel på informationspligten. Der er forskel på, om patienterne selv henvender sig til lægen, fordi de er usikre på, om de fejler et eller andet og derfor gerne vil lade sig undersøge, eller om det drejer sig om de screeningstilbud, der udgår fra sundhedsvæsenet:

''Deltagerne i et screeningsprogram er blevet direkte inviteret til at medvirke, uden at have bedt om det. Det giver efter min mening en særlig forpligtelse til at informere meget grundigt og nuanceret om, hvad screeningen indebærer. Jeg går meget ind for, at folk på et fuldt informeret grundlag foretager deres egen, personlige risikovurdering. Nogle vil vælge at deltage i et screeningsprogram, andre vil vælge det fra, og det, synes jeg, er helt reelt.''

Litteratur

1. Lunde, Inga Marie: 'Jeg håber det bedste..' – Om deltagernes syn på mammografiscreening. Den Medicinske Forskningsenhed, Ringkøbing 1997.
2. Eddy, DM. Screening for breast cancer. Ann Intern Med 1989: 111: 389-99.
3. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Rydén S, Andersson I, Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabárr L, Larsson L-G. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet, 1993, 341: 973-8.
4. Miller AB. The Costs and Benefits of Breast Cancer Screening. Am J Prev Med 1993, 9(3): 175-80.
5. Asbury D, Boggis CRM, Sheals D, Threlfall AG, Woodman CNJ. NHS breast screening programme: is the high incidence of interval cancer inevitable? BMJ, 1996, 313: 1369-70
6. Tidlig opsporing og behandling af brystkræft. Statusrapport. Sundhedsstyrelsen, 1997.

Nøgleord: Interview, mammografi, screeninger