På talefod med teksten

Skriftlig patientinformation kan være et værdifuldt værktøj i undervisningen af patienter og til at forstærke den mundtlige kommunikation. Men det er kun brugbart, hvis patienterne er i stand til at læse det og forstå det, ellers er det spild af tid at udarbejde det. Der er et stigende behov for skriftlig information, ikke mindst nu hvor indlæggelsestiden bliver stadigt kortere. Og det betyder kortere tid til kommunikation om undersøgelser og behandlinger, der på den anden side bliver stadigt mere avancerede, i takt med den teknologiske og medicinske udvikling. God kommunikation er en forudsætning for, at der kan ske et samarbejde mellem patienten og behandlerne, og dette samarbejde er centralt for patienternes muligheder for at tage aktiv del i behandlingen. At blive respekteret som selvbestemmende og ligeværdigt subjekt – også når det drejer sig om kommunikation, er i alle modtageres (patienters) interesse. Men god skriftlig kommunikation handler ikke kun om at skrive korte sætninger og oversætte latinske ord til dansk. Det er også at tage sit udgangspunkt i modtagerens formodede forhåndsviden om emnet.

Flere undersøgelser af den skriftlige patientinformation viser, at informationen generelt er vanskelig at læse, og mange informationsskrivelser indeholder ikke de oplysninger, som er nødvendige for en fyldestgørende information (1,2,3,4,5). Et netop afsluttet forskningsprojekt om forståelse af skriftlig patientinformation viser, at både læsbarhed og forsøgspersoners forståelse af informationen forbedres, når man sprogligt og formidlingsmæssigt forbedrer informationen (6). Forskningsprojektet er gennemført som et randomiseret kontrolleret forsøg, hvor en original patientinformationspjece testes i forhold til en indholdsmæssigt identisk, men formidlingsmæssigt revideret informationspjece.

Går man ud på et hospital og samler en bunke forskellige informationsskrivelser, vil man se, at mange pjecer er præget af en struktur og en opbygning, der tager udgangspunkt i afsenderens perspektiv. Det vil sige at afsenderen glemmer at sætte sig ind i patienternes situation og møde dem på deres præmisser ved blandt andet at bruge et sprog, som patienterne kan forstå. Sproget indeholder stadig mange fagudtryk og abstrakte vendinger, der ikke fremmer forståeligheden i teksten. Selv om det indholdsmæssigt er en god information, er det måske måden den formidles på, der er gal. Layoutet, det vil sige pjecens visuelle udtryk, viser, at afsenderen mangler kendskab til dets betydning. Overskrifter som slet ikke henvender sig til modtageren, men mere til kolleger, og en dårlig fotokopi, som gør teksten skæv og utydelig, appellerer ikke ligefrem til at blive læst.

Det informerede samtykke

Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelse (7).

For nylig blev en ny lov fra Sundhedsministeriet om patienters retsstilling vedtaget (8). Loven skal medvirke til at sikre, at patientens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres. I lovens paragraf syv står der: ''Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger''.

Og videre i paragraf to stykke tre står der:

''Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring med videre.''

Ifølge forslag til lov om patienters retsstilling dækker ordet behandling også pleje, genoptræning, forebyggelse og undersøgelser. Hvis patienten skal være i stand til at afgive et frivilligt og reelt samtykke, må informationen indeholde en sådan mængde af oplysninger om sygdomstilstand, behandlingsmuligheder og bivirkninger, at patienten kan tage stilling til behandlingsspørgsmålet (8).

Et informeret samtykke skal i de fleste tilfælde kun foreligge mundtligt eller som stiltiende accept, jævnfør paragraf fem stykke to (7), medmindre det drejer sig om deltagelse i et medicinsk forsøg. Forsøgspersonen skal både informeres mundtligt og skriftligt, og forsøgspersonen skal ikke blot afgive et mundtligt samtykke, men også et skriftligt, det vil sige sætte sin underskrift, hvis hun/han ønsker at deltage i forsøget. Desuden stilles der en række formkrav til den måde samtykket indhentes på jævnfør paragraf syv stkke to tre og fire (7).

Men hvad indebærer en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling?

Side 25

Og hvordan kan man for eksempel udforme den skriftlige information, så den er tilpasset til modtagerens individuelle forudsætninger? Først og fremmest handler det om, at skriftlig information ikke kan erstatte den mundtlige kommunikation, men den kan betragtes som et godt supplement.

En udfordring for sygeplejersker

I 1988 udgav Philip Ley, professor i psykologi, bogen 'Communicating with patients, Improving communication, satisfaction and compliance' (9). Bogen bygger på studier i både mundtlig og skriftlig kommunikation. Heri nævner Ley, at ved at kombinere skriftlig og mundtlig information øges informationernes gennemslagskraft væsentligt. Skriftlig information uden samtidig at orientere mundtligt har kun en lille værdi. Generelt set er patienter positive over for skriftlig information, og studier viser, at patienter, der har modtaget skriftlig information, har større viden og er mere tilfredse med deres behandling end andre, der ikke har modtaget skriftlig information (9). Men hvis informationen skal være effektiv, må den først og fremmest blive set, læst og forstået.

En del studier har undersøgt læsbarheden i den skriftlige patientinformation, og få har undersøgt, hvor meget patienterne forstår efter at have læst informationen. Man kan blandt andet få et indtryk og et overblik over disse studier i en oversigtsartikel fra 1995 i Journal of Advanced Nursing (4). Studier viser, at patienter ønsker mere skriftlig information til trods for de mængder, de allerede får. Men som det også nævnes af flere forfattere, mangler der forskning på området. Man kunne for eksempel begynde med at identificere patienternes informationsbehov inden for forskellige sygeplejespecialer.

Læger har ifølge lægeloven pligt til at informere patienten. Der findes ikke tilsvarende lovgrundlag for sygeplejersker, men set i forhold til loven om patienters ret til information må man antage, at det samme gælder for sygeplejersker. Ideelt set ligger sygeplejerskernes relation til patienterne op til nærhed og forståelse for hele patientens situation. At samarbejde med patienten og indhente viden om patientens forudsætninger er vigtige aspekter i sygeplejen. Merry Scheel taler om sygeplejen som en interaktionel sygeplejepraksis, det vil sige, at det er interaktion og kommunikation mennesker imellem om det, det drejer sig om (10). Netop patientens behov for og ret til information er fokus i et feltstudie af sygeplejerske, cand.polit. Åshild Wesche Selmer (5). I undersøgelsen fokuseres der på samspillet mellem patient og sygeplejerske og/eller læge. Selmer konkluderer på baggrund af en række kvalitative interview med patienter, at måden, informationen bliver givet på og i hvilken sammenhæng, har betydning for fælles forståelse mellem patienter og personale. Selmer mener, at der her ligger store udfordringer for sygeplejerskerne om at blive mere tydelige og mere bevidste omkring kommunikationsaspektet (5).

Fordele ved skriftlig information

Den skriftlige information kan aldrig erstatte den mundtlige. Det er en envejskommunikation, hvor der ikke kan tages individuelle hensyn. Men den kan i mange sammenhænge med fordel supplere den mundtlige – som regel kan det være et godt udgangspunkt for senere samtale. Skriftlig information er især velegnet til generel information om forskellige faktuelle emner, som for eksempel beskrivelse af undersøgelser, behandlinger, genoptræningsøvelser, introduktion til afdelingen, kostråd med mere. Fordelene ved den skriftlige information er, at patienten selv kan bestemme, hvornår hun/han vil læse den, og den kan læses igen og igen uafhængig af tid og sted. Patienten har også mulighed for at lade familien eller andre læse informationen, så de sammen kan tale om det, hvilket ofte er en stor fordel for alle parter.

To begreber

Information og kommunikation er to begreber, der ofte bliver brugt synonymt. Ifølge fremmedordbogen (11) kommer ordet informere fra det latinske ord informare, der betyder danne, fremstille, skildre. Kommunikation kommer fra det latinske ord communicare, der betyder gøre fælles, dele med nogen. Kommunikation er altid en interaktion mellem to eller flere parter, men kommunikation er også at informere, at udveksle meninger og synspunkter. Når man taler eller skriver om et bestemt emne, så kommunikerer man ikke kun et bestemt indhold, men også en social relation. I kommunikationen med patienterne, må man tage stilling til, hvordan emnet skal fremstilles, og hvordan relationen til modtageren skal være. Hvis det ikke sker bevidst, så sker det ubevidst i form af allerede fastlagte sproglige normer. Ifølge filosoffen og sociologen Jürgen Habermas er samtalens første formål at skabe forståelse. Først i anden omgang kan man inddrage de formål, der ligger uden for samtalen, og som sproget er et redskabtil at opnå, nemlig at koordinere handling (12). Det gælder også i forbindelse med skriftlig kommunikation. Forståelsesprocessen er fundamental for at kunne handle, den er grundlæggende sprogligt funderet og har som mål at opnå enighed. I kommunikationen med patienterne er det sygeplejerskens ansvar at være opmærksom på denne forståelse, som forudsætter en reel kommunikativ handlen.

Side 26

Kommunikativ handlen er orienteret mod indbyrdes forståelse og dermed procesorienteret. Den ideelle samtale på hospitalerne har også et terapeutisk sigte. Netop ved at kommunikere med patienterne kan man inddrage dem i behandlingen.

Krav til god skriftlig kommunikation

Kommunikationssituationen mellem fagspecialist og patient kan anskueliggøres ved hjælp af modellen i figur 1. Dragemodellen, som den også bliver kaldt, er udviklet af lektor og sprogforsker Carol Henriksen (13). Modellen viser de mange elementer, der har betydning for kommunikationen, hvor faget (sagen) er placeret centralt. Kommunikationssituationen skitseres ved, at afsenderen (sygeplejersken) sender sin tekst med et budskab, som modtageren (patienten) forventes at kunne forstå. Men det er kun muligt, hvis også afsenderen sørger for at udforme sit budskab i et sprog, som modtageren kan forstå, og som han eller hun synes er relevant.

Modellen opererer med fire forståelser hos modtageren, som det er muligt at adskille. Der er flere ting, man kan gøre for at kommunikere optimalt i skriftlig kommunikation.

En basal – næsten banal – regel i kommunikation er at give et budskab en sproglig form, som tekstens modtager eller målgruppe er i stand til at forstå. Det handler om, at selve teksten skal være tilgængelig for modtageren, at modtageren forstår de enkelte ord og sætninger (kaldet tegnforståelse i modellen). I patientinformation, såvel som i alt andet faglig formidling, er det vigtigt at mindske brugen af fagterminologi, undgå at sætningerne bliver for snørklede og lange, og i det hele taget sørge for, at teksten bliver let at læse. Men en afpudsning af den sproglige overflade er stadigvæk ingen garanti for, at teksten bliver læst og forstået.

Modtageren skal også kunne forstå budskabet – hvad det er, afsenderen vil med sin henvendelse. For eksempel hvis det drejer sig om deltagelse i et forsøg: Er det klart for modtageren, at det er et forsøg? Afsenderen skal udtrykke sig entydigt og gennemskueligt om formålet med sin henvendelse (i modellen kaldet afsenderens intentionalitet). Det handler om at være vederhæftig eller troværdig som afsender, og det er selvfølgelig ikke særlig vederhæftigt at skjule sine hensigter. Det kan få konsekvenser for troværdigheden.

Modtageren skal kunne forstå selve informationen om sagen/emnet. Det afhænger blandt andet af, hvilken forhåndsviden (kognitive beredskab), den 'forstand på emnet', modtageren kommer med. Afsenderen må først danne sig et billede af modtagerens forhåndsviden. Når patienten skal kunne forstå teksten, kan det i nogle sammenhænge være nødvendigt at supplere med uddybende forklaringer, illustrationer og eksempler. Og det er selvfølgelig en forudsætning, at det, som afsenderen siger om emnet, er sandt.

Og som det fjerde og sidste handler det om den gensidige forståelse eller opfattelse mellem afsender og modtager. Hvilken rolle tildeles modtageren af afsender? Hvordan er tiltaleformen? Kan modtageren identificere sig med læserrollen i teksten?

Modtagerens opfattelse af, om teksten er relevant, er også vigtig, for selvom teksten sprogligt er ligetil, læserens baggrundsviden er tilstrækkelig, og hensigten er klar, så gider modtageren ikke bruge tid på noget, der ikke oplagt er relevant for hende eller ham.

Faglig holdbarhed – en selvfølge

Som det ses af modellen figur 1, er der mange ting på spil i kommunikationssituationen. Det handler ikke kun om at kommunikere på en enkel og letforståelig måde. I enhver formidlingssituation må formidleren balancere mellem flere hensyn. Nemlig hensynet til fagligheden, hensynet til modtageren og hensynet til sproget. Hvor god man er til denne balance, får betydning for, hvor vellykket kommunikationen kan blive.

Det er først og fremmest en forudsætning, at det indhold, man formidler, er fagligt holdbart og korrekt ud fra ens egen faglige forståelse. Der kan være en konflikt mellem det, sygeplejersken finder fagligt relevant og forsvarligt, og det, som patienterne har behov for. Det kræver også overvejelser om, hvor overfladisk man kan tillade sig at være i forhold til det faglige indhold. Især lægerne reagerer, når de synes, at tingene bliver skrevet for firkantet eller for overfladisk, men de glemmer, at der findes megen saglig og detaljeret information, som slet ikke er relevant for patienterne, men mere retter sig mod kollegerne. Patienten har brug for relevant viden til hjælp i sygdomssituationen. I formidlingssituationen deltager sygeplejerske og patient med forskellige perspektiver på sagen. Mellem sygeplejerske og patient er rollefordelingen grundlæggende skæv (asymmetrisk). De faste rollefordelinger kan man ikke ændre på, men måden, man udfylder rollen på, er foranderlig. Forudsætningen for god kommunikation er, om man er i stand til at skabe en dialog mellem de to vidt forskellige referenceområder: sygeplejerskens fagligt systematiserede viden og patientens behov og individuelle livssituation. Det er vigtigt at gå i dialog med modtageren ud fra sin professionelle rolle, samtidig med man tager hensyn til sproget. Sygeplejersken må således også prioritere relevante dele af sin faglige viden, hvor relevansen er afhængig af

Side 27

patienternes behov og aktualiteten. Det kræver blandt andet et godt kendskab til sin målgruppe.

Modellen viser det kendte kommunikationsforløb, hvor en faglig afsender (her sygeplejersken) sender sin tekst med et budskab, som modtageren (patienten) forventer at kunne forstå. Modellen adskiller fire slags forståelse, som sygeplejersken skal være opmærksom på i formidlingssituationen, da de alle har betydning for, hvor vellykket kommunikationen bliver.

I dialog med patienten

Hensynet til patienten må først og fremmest tage sit udgangspunkt i patientens situation. At indhente information om forudsætningerne hos den enkelte patient er vigtige aspekter i sygeplejen. Psykolog Peter Elsass skelner i sin bog 'Sundhedspsykologi', mellem to sygdomsopfattelser (15). Sygeplejersken skal opfatte patienternes udtryk for illness (lidelse) ved blandt andet at lytte til ham/hende. At være patient betyder for mange en følelsesmæssigt belastet situation.

Side 28

Mange patienter har almindeligvis ringe viden om hospitalssystemet og de undersøgelser og behandlinger, der eventuelt skal foregå. Derfor skal informationen oplyse og give ny viden til patienten, men den skal også være med til at fjerne usikkerheden. Patienternes sygdomsopfattelse er ikke altid sammenfaldende med behandlernes opfattelse af sygdom – disease (sygdom). Sygdom er ikke en entydig størrelse, men et komplekst og modsætningsfyldt fænomen. Det er derfor vigtigt at have en forståelse for, at sygdomsopfattelser på trods af forskelle og modsætninger hver især er meningsfulde for de mennesker, der er syge. Lidelsen hører hjemme i et begrebsunivers, hvor personen forsøger at forstå sin tilstand og gøre den meningsfuld, socialt og kulturelt. Patientens illness-oplevelse er fleksibel, fordi den ikke tilhører en fast ramme, inden for hvilken den tolkes og forstås.

Der er også grænser for, hvor megen information man kan klare. I virkeligheden kan man betegne patienter som informationssvage, ikke i traditionel forstand, men fordi de er syge. De har sværere ved at koncentrere sig og forstår givetvis mindre, når de er trætte, har feber, smerter og/eller er kede af det, og hvis de befinder sig i et følelsesmæssigt kaos.

Skriv forståeligt

Sygeplejersken må udtrykke sig i et sprog, som patienten kan forstå og forholde sig til. Sproget kommunikerer ikke kun et bestemt indhold, det fastlægger også en bestemt relation. Ved brug af den medicinske terminologi, der er kendt for et stort indhold af fagudtryk og latinske betegnelser, fastlægges som regel en upersonlig faglig distance til modtageren. Et eksempel fra en neurofysiologisk afdeling er patientinformationen, hvor overskriften hedder 'Somatosensory Evoked Potentials (SEP). En registering af hjernens reaktion på elektriske impulser på huden'.

Det, der karakteriserer et fagsprog, er, at det er indrettet på at systematisere den nødvendige professionelle viden så klart og præcist som muligt. Brugt mellem fagfæller kan det være ganske effektivt, men det gavner ikke som kommunikationsmiddel mellem patient og fagperson. Lægerne er universitetsuddannede. I denne verden bruges en bestemt sproglig stil, kaldet videnssprog. Det har en række træk fælles med den gamle kancellistil ved at være abstrakt, upersonligt og objektivt, i modsætning til vores almindelige hverdagssprog, kaldet erfaringssproget, der kan karakteriseres som værende konkret, personligt og subjektivt.

Sygeplejerskernes fagsprog har træk til fælles med lægernes, men de har også udviklet et eget fagsprog i takt med fagets udvikling som en selvstændig profession, hvor faget er blevet mere teoretisk i sit indhold. Hensynet til forståeligheden kan dog komme i konflikt med fagligheden, som det ses i det følgende eksempel fra en velkomstpjece til patienter på en onkologisk afdeling:

''Behandling og sygepleje er tilrettelagt ud fra princippet om, at De som patient både i sengeafdeling og ambulatorie er tilknyttet faste kontaktpersoner. Det betyder, at det så vidt muligt er det samme personale, der har ansvaret for Deres fysiske, psykiske og social pleje.''

Som patient kunne det være interessant at høre lidt mere om denne opdeling i plejen i fysisk, psykisk og social pleje – hvad betyder det? Vi går almindeligvis ikke rundt og opdeler vores problemer og behov i fysiske, psykiske og sociale bunker. Sygeplejersken kan stadigvæk godt strukturere sin pleje inden for disse grupper (teoretisk set), men det er uinteressant for patienten, når sygeplejersken alligevel tager sig af det hele. Det kunne være mere interessant for patienten at høre, hvad formålet er med at tilknytte faste kontaktpersoner.

Sprog er magt – eller kan være det

Sprog er ikke bare et middel til kommunikation, men også et magtmiddel. Der er ingen mere effektiv måde at udøve magt på end ved at bruge et sprog, som udelukker modparten. Vi skelner mellem to forskellige sprogkoder, videnssproget og erfaringssproget. Der findes nogle generelle forskelle, der adskiller de to sprogtyper. Videnssproget hører til den videnskabelige og administrative verden, hvor det som arbejdssprog bruges til at definere, systematisere og kategorisere virkeligheden. Erfaringssproget har rødder i dagligdagens talesprog. Det er det, vi bruger, når vi skal fortælle om vores konkrete erfaringer.

Erfaringssproget er mest velegnet til patientinformationen.

Lange sætninger og indskud

I forbindelse med lange sætninger bruges hyppigt indskudte sætninger. Det er en af grundene til, at sætningerne bliver lange. Det er typisk for fagfolk, at de vil være grundige, nuancerede, præcise og komme med forbehold, som i dette eksempel i en patientpjece fra en nyreafdeling.

''... På trods af vævsforligelighed og den givne medicin ''der nedsætter kroppens naturlige forsvarsmekanisme og forhindrer organismen i at danne antistoffer mod den nye nyre'' er der altid en mindre risiko for at kroppen ikke vil acceptere den nye nyre, og derfor vil reagere med nogle symptomer...''

Lange sætninger er ikke læsevenlige.

Side 29

Forvægt

Der er tale om sproglig forvægt, når vi får en masse informationer, før vi når frem til det vigtigste grundled og udsagnsord. Et eksempel:

''...Ved fødens overgang fra den nederste del af tyndtarmen til den godt 1 m lange tyktarm (colon) resterer kun uanvendelige slagger ...''

De mange informationer først i sætningen belaster korttidshukommelsen. Det er ikke usædvanligt i officielt sprogbrug, og den læser, som måske ikke er særlig læsetrænet, mister overblikket.

Passiv

Udsagnsordene (verberne) har to former – den aktive og den passive form.

Den aktive:

''... Ca. en 1/2 time før undersøgelsen giver sygeplejersken Dem noget afslappende medicin ...''

Den passive:

''... Ca. en 1/2 time før undersøgelsen gives afslappende medicin ...''

Ved den passive form forsvinder det handlende subjekt (den, der gør noget) ud af teksten. Passivformen kan være med til at gøre teksten uforståelig for læseren, fordi teksten bliver indforstået og upersonlig. Som vist i dette eksempel:

''... Efter måling af blodtryk og puls tages Deres medicin ...''

Hvem er det, der tager medicinen? Er det sygeplejersken, eller er det patienten? Hvis det er sygeplejersken, hvad skal patienten så gøre? 

Sætningsord

Sætningsord eller verbalsubstantiver er navneord, der er dannet af udsagnsord. Sætningsordene kan man kende på, at de ofte ender på -ing eller -else. Det er meget almindeligt inden for hospitalssproget. De fremtræder ofte som abstrakte begreber og er med til at gøre teksten kompakt og dermed sværere at læse. Eksempler på sætningsord:

''... Operation: Ved denne foretages fjernelse af tyktarmen, således at ca. 15 cm endetarm efterlades ...''

''... Brusebad og afvaskning med en speciel desinficerende sæbe ...''

''... Undgå tyggegummi, som medfører luftslugning ...''

''... Hvis De er ambulant patient, behøver De ikke at blive på instituttet i de 3 timers ventetid fra indsprøjtning til blodprøvetagning ...''

Den læser, der er vant til, at udsagnsord gør noget (handler), mister interessen for en tekst, hvis handleordet er blevet til en abstraktion.

Sammenskrivninger og fagudtryk

Det er almindeligt at bruge mange sammensatte ord i hospitalssproget. Sammenskrivningerne gør også teksten mere abstrakt og sværere at læse. Mange sammenskrivninger er blevet til en form for standardiseret fagjargon, som virker fremmed for ikke-fagfolk. Det følgende er et eksempel fra en vejledning til patienter, der skal opereres for colitis ulcerosa og have anlagt en kunstig endetarm, et såkaldt J-reservoir:

''... J-reservoir-patienter kan som andre ileostomipatienter ved banale mavetarminfektioner meget hurtigt tabe flere liter væske på grund af opkastninger og navnlig øget tynd afføring ...''

En anden mere hensigtsmæssig måde at skrive det på kunne være:

''... De skal være opmærksom på, at hvis De får en almindelig maveinfektion, hvor De kaster op og har tynd afføring, taber De hurtigt flere liter væske ...''

I en introduktionspjece til patienter, der kommer på en plastikkirurgisk afdeling, beskrives afdelingens speciale således:

''Vores speciale:

Plastik- og rekonstruktionskirurgi og plastikkirurgisk onkologi. Plastikkirurgi er en kirurgisk behandling af medfødte eller erhvervede deformiteter og defekter, hvor der genskabes kosmetiske funktionelle forhold. Alle former for sårbehandling og pleje, herunder hudtransplantationer og donorsteder.''

Jeg vil foretrække en forkortet og mere tilgængelig beskrivelse:

''På plastikkirurgisk afdeling behandler vi større eller mindre huddefekter. Vi behandler og plejer alle former for sår med henblik på at skabe normale forhold, kosmetiske såvel som funktionelle.''

Som det fremgår, er der noget, som er udeladt. Det er ganske enkelt ikke relevant for målgruppen.

Efterhånden er man begyndt at oversætte fagudtryk og latinske betegnelser til almindelig dansk ved at tilføje det i en parentes. Man skal dog blot huske, at det er fagudtrykkene og de latinske betegnelser, der skal i parentes og ikke omvendt, da læseren almindeligvis ikke kender fagudtrykket. Apropos parenteser: er der for mange af dem i en tekst, forstyrrer de mere læsningen, end de gavner den.

Lix

Læsbarheds-indekset, også forkortet lix, er en kvantitativ metode, som kan bruges til at undersøge, hvor svær eller hvor let teksten er. Lixen måles ved først at tælle alle ordene i pjecen. Hvis det er en lang tekst, udvælges et par repræsentative sider. Derefter tæller man mængden af lange ord på syv bogstaver

Side 30

og derover i procentdel af alle ordene. Denne sum lægges sammen med antallet af ord i sætninger, det vil sige, alle sætningerne tælles (en sætning går fra punktum til punktum) og divideres op i antallet af ord. Formlen ser således ud:

	antal lange ord × 100	antal ord
Lix =	antal ord	+           antal sætninger

Almindeligvis ligger lix-tallet omkring 40 i for eksempel dagbladet Politiken, hvilket svarer til en middelsvær tekst, når man sammenholder det med en skala, der er opstillet på grundlag af en lang række læseundersøgelser:

Lix op til 24: meget let

Lix 25-34: let

Lix 35-44: middelsvær

Lix 45-54: svær

Lix 55 og derover: meget svær

I patientinformation må det tilstræbes at holde lix-tallet under 40. Det vil hjælpe en hel del, hvis man brød mange af de sammensatte ord op, som jo ofte er på over syv bogstaver. Men målemetoden må betragtes som et supplement, når man skal vurdere tekstens sværhedsgrad. Metoden kan ikke stå alene, da tekster med overtal af korte ord og sætninger også godt kan være ganske svære og abstrakte.

Layout

Folk er gode til at læse billeder, men står ofte af, når der er tale om tekst, og her kan layout hjælpe. Layout er den måde, hvorpå en side sættes op, og det kan gøres mere eller mindre hensigtsmæssigt. Det handler om valg af bogstavstørrelse, linjelængde, linjeafstand, papirets format, brug af illustrationer og meget andet. Hensigten med de valg, der skal træffes i forhold til layout, handler igen om at gøre læsningen af teksten så let som muligt. Et godt layout kan gøre materialet overskueligt, så det giver læseren overblik over indholdet og lyst til at læse det.

Det kan anbefales at læse 'Introduktion til layout' skrevet af Lene Theill. En bog med gode råd om layout. En anden brugsbog, 'Typografi og layout på skærmen' af Eric Mourier, kan også anbefales.

Inden for layout handler det også om en balancegang mellem forskellige hensyn: Hensynet imellem funktion, teknik, økonomi og æstetik. Der er som regel ikke sat penge af til at udarbejde informationsmateriale på afdelingernes budget, så det er måske en af grundene til, at der findes mange skrabede udgaver, der ikke kan måle sig med eksterne firmaers farverige og designmæssigt mere spændende udgaver. Det er dog stadig ikke ualmindeligt at finde pjecer, som næsten er umulige at læse, fordi pjecen er en kopi af en kopi af en kopi. Det er stadig gratis at være kritisk over for sit materiale.

Layoutet er lige så vigtigt at overveje som den sproglige udformning. I det følgende vil der blive givet nogle eksempler. 

Brug af billeder

Når vanskelige undersøgelser eller procedurer skal beskrives, kan det være en stor hjælp for læseren, at teksten understøttes med nogle tegninger eller billeder. At ''billeder siger mere end 1000 ord'' er en god frase at huske, når der skal udarbejdes patientinformation, og billeder får generelt stor opmærksomhed i første omgang. Vanskelige beskrivelser af bestemte lejringer i sengen eller optræningsøvelser kan visualiseres af simple tændstikmænd, så læseren forstår, hvad det drejer sig om. Og det er ikke svært at tegne tændstikmænd.

Et eksempel på en utraditionel brug af billeder er en forside til en patientinformation, der handler om transplantation af tænder. På forsiden ses en 'før og efter'-tegneseriestribe med katten Garfield. På det første har Garfield en enkelt tand i undermunden og på det andet er Garfields ene tand nu placeret i overmunden.

Når man vælger sit layout, skal man også tænke på sin målgruppe. Det handler også mange gange om smag og behag. Garfield som illustration vil i mange sammenhænge være malplaceret og forstyrrende for læsningen, når man henvender sig til voksne. Men det kan være en god idé at bruge tegneseriefigurer og i det hele taget billeder, når børn er målgruppen.

Pjecens disposition

Der er flere måder at disponere sin information på, men ikke alle er lige hensigtsmæssige. Den kronologiske opbygning i en pjece, som den klassiske:

Forberedelse til undersøgelsen...

Undersøgelsens forløb...

Efter undersøgelsen...

– er ikke altid velvalgt. Det kan være logisk for fagfolk, men ikke nødvendigvis for patienten. Hvis man som læser skal føle sig på talefod med en tekst, er det nødvendigt, at teksten i sin opbygning hele tiden foregriber de spørgsmål, som læseren gerne vil have svar på. Det er en stor hjælp for læseren at opdele teksten i mindre afsnit med overskrifter, for eksempel formuleret som spørgsmål, så man bliver guidet frem gennem teksten. For at det kan fungere efter hensigten, kræver det, at teksten stiller de spørgsmål, som patienten typisk også vil stille.

For eksempel kunne overskrifterne se således ud i

Side 31

en informationspjece om en undersøgelse:

• Hvad er formålet med undersøgelsen?
• Hvordan foregår det?
• Er der nogen forberedelse?
• Gør det ondt?
• Er der bivirkninger?
• Kræver det indlæggelse?

Spørgsmålene må komme i den rækkefølge, som patienten finder naturligt. På denne måde vil teksten komme læserens spørgsmål i møde, og derved gøre informationen mere nærværende og vedkommende.

Den dialogiske form er dog ikke altid velegnet. Hvis man for eksempel skal udarbejde en velkomstpjece til afdelingen, er det hensigtsmæssigt at opbygge den alfabetisk, hvis den også skal fungere som en slags opslagsbog. Men begynd velkomstpjecen med en kort præsentation af afdelingen, så patienter kan få et indtryk af de regler og rutiner, der mange gange styrer hverdagen på hospitalet, og som for mange nyindlagte patienter er ganske fremmed. Peter Harms Larsen har i bogen 'Skriv sundere – en kritisk brugsbog for sygeplejersker' flere eksempler på god og dårlig formidling i denne sammenhæng.

Uddrag af en velkomstpjece fra en plastikkirurgisk afdeling. Plejen indeholder et enkelt, klart budskab, nemlig 'Ryd op!' Og så er der de pårørende, der skal vise hensyn til medpatienterne...

Typografi

Det er ikke ligegyldigt, hvilken skriftstørrelse man anvender. Det er mest almindeligt at skrive i 12 punkt. Men der kan være stor forskel på, hvor store de forskellige skrifter virker. Valg af skrifttype kan være fastlagt i et designprogram.

Nærværende tekst er af skrifttypen 'Optima' og den er 9,5 punkt og det er for småt til en patientinformation. Det er ikke meningen, at man skal gøre sig umage for i det hele taget at se bogstaverne.

Hvis målgruppen er ældre mennesker, skal man være særlig opmærksom på skriftstørrelsen. Pjecens overskrift, kaldet rubrikken, og de overskrifter, der deler teksten op i mindre afsnit, kaldet mellemrubrikker, skal skille sig ud fra brødteksten (den fortløbende tekst) hvad angår størrelse, placering og/eller udseende. Der skal også være tydelig forskel på størrelsen af en rubrik og en mellemrubrik. En god huskeregel er at bruge højst tre skriftstørrelser og to skrifttyper i sit informationsmateriale.

Man skal ikke lade sig forføre af alle de muligheder som computeren har givet os. Skrifttype, størrelse, spaltebredde og linieafstand skal passe sammen.

TEKSTBEHANDLINGSANLÆG GIVER TUSINDVIS AF MULIGHEDER FOR AT LEGE MED BOGSTAVERNE: STØRRELSE, TYPE, EFFEKTER Og så videre...

Fremhævelser skal bruges med omtanke. Hvis der er for meget der bliver fremhævet, VIRKER DET UOVERSKUELIGT. Der er som vist flere måder at fremhæve på, men vælg kun en form for fremhævelse i den samme tekst. Det er unødvendigt at bruge fed og understregning samtidig.

Linjernes længde afhænger dels af papirformatet, men også af, hvordan man sætter teksten op. Flere og flere informationspjecer er udarbejdet i A5-format, som er et handy og læsevenligt.

Er linjerne korte, er der kun få ordmellemrum i hver linje, og hvis man sætter det med fast bagkant, skal den overskydende luft fra linjens bagkant fordeles i et enkelt eller i meget få ordmellemrum. Det giver større eller mindre huller i teksten, kaldet floder. Det kan derfor anbefales at bruge løs bagkant.

Overskrifter og planlægning

At udarbejde skriftlig information kræver overvejelser og planlægning. Det følgende handler om nogle af de mange overvejelser og spørgsmål, som må besvares, inden man begynder at skrive. Og det er uanset, hvad man informerer om, og hvem man skriver til. Vejledningen kan følges trin for trin og diskuteres med den eller de kollegaer, man har valgt at udarbejde informationsmaterialet med. Det skal nævnes, at der allerede findes udmærkede brugsbøger på markedet. Cand.mag. og lektor Leif Becker Jensen har blandt andet skrevet 'På patientens præmisser' som handler om skriftlig patientinformation udgivet af Det Etiske Råd i 1991. Bogen indeholder en lang række gode råd og overvejelser i forbindelse med udarbejdelse af skriftlig information.

Målgruppen

Målgruppen er den gruppe mennesker, man retter sin informationspjece mod. Men man skal ikke blot vide, hvem man henvender sig til, man skal også vide noget om dem. Som udgangspunkt er der en stor forskel på, om man for eksempel skal informere

Side 32

kræftpatienter eller akut syge patienter, kronisk syge eller børn, der for eksempel skal have fjernet mandler. Og selvom man har arbejdet på en bestemt afdeling med de samme grupper af patienter i flere år, er det ikke ensbetydende med, at man på forhånd kender patienternes informationsbehov. Det er nærliggende at tro, at mennesker med den samme sygdom kan opfattes som en målgruppe. Men opdeling i målgrupper efter sygdom fører ikke altid til klare velegnede målgrupper. En patient, der har været syg i mange år, og som jævnligt er blevet behandlet på hospitalet, har helt andre vidensmæssige forudsætninger om sin sygdomssituation end en patient med den samme sygdom, som kun har været syg i tre uger. Det lyder indlysende, men det skal der også tages hensyn til i den skriftlige information.

Der skal ofte en nærmere definering og afgrænsning til, som afhænger af det budskab, man vil formidle i sin informationsskrivelse. Drejer det sig om patienter eller pårørende, børn eller voksne? Er det unge eller ældre, eller er der en bred aldersmæssig fordeling? Hvilke erfaringer har målgruppen med sygdommen? Hvilken livssituation befinder de sig i? Det vil i nogle situationer være nødvendigt med en uddybende samtale med repræsentanter fra målgruppen, hvor man får kortlagt og uddybet de behov, de har for information.

Patienterne bliver på nogle afdelinger overdynget med pjecer. Så inden man planlægger endnu en pjece, må man se på, hvilken anden information målgruppen ellers får udleveret. Det kan tænkes, at der allerede bliver informeret om det pågældende emne.

En døgnrytmeplan til patienter i en hudafdeling. Med denne form for planer forstår man bedre, hvorfor nogle har så svært ved at beskrive sygeplejerskers arbejde.

Både form og indhold

Inden man beslutter sig for at skrive en pjece, må man gøre sig klart, hvad formålet er med informationen. Og i den forbindelse kan man også overveje målet med informationen; Hvad skal læseren vide og/eller kunne efter at have læst pjecen?

Først skal man selvfølgelig være sikker på, om der overhovedet er et informationsproblem, og hvad det konkret drejer sig om. Det er ikke alle problemer, der kan løses med information. Når man kender målgruppens informationsbehov, vil man være i stand til at beskrive formålet med informationen.

Hvis det handler om at lære patienter en bestemt teknik, for eksempel selv at tage smertestillende medicin ved hjælp af en smertepumpe, må man overveje, om denne form for information egner sig til det skriftlige medie.

Vellykket information afhænger af både indhold og form. Formen kommer frem gennem sproget og dispositionen i pjecen.

Man må overveje, hvordan man vil kommunikere sit budskab ud, da der er mange forskellige måder at gøre det på. Skal man tiltale læseren med De eller du? Det afhænger blandt andet af målgruppens alder. Skal indholdet følge en kronologisk rækkefølge, eller vil man holde sig til den mere dialogiske form, hvor man forsøger at imødekomme læserens spørgsmål? Vil man forsøge at skrive i et sprog, som hovedparten af læseren kan forstå, skal man så vidt muligt undgå træk fra videnssproget. Hvad med illustrationer og layoutet i det hele taget? Netop med eksemplet ovenfor om smertepumpen vil det være en hælp for patienten, hvis man gjorde brug af billeder, som viste smertepumpen, og hvordan man skulle betjene den trin for trin.

Det rette tidspunkt

Skal en pjece, der handler om en bestemt undersøgelse, udleveres før eller efter den mundtlige information? Skal en velkomstpjece til en afdeling sendes ud med indkaldelsesbrevet, eller skal den først udleveres den dag, patienten bliver indlagt? Der kan være forskellige begrundelser for det ene frem for det andet, alt efter målgruppen og emnet. Hvis en patient får konstateret en kronisk nyresygdom med udsigt til en mulig nyretransplantation, hvornår skal man så informere patienten om transplantation? I praksis skal patienten skrives op i et bestemt register som det første, når der er truffet en beslutning om en transplantation. Det vil da være naturligt at informere patienten, inden han eller hun træffer beslutningen om en transplantation. Den skriftlige information

Side 33

kan som udgangspunkt give patienten en basisviden, som lægger op til at diskutere nogle problemer og tvivlsspørgsmål mundtligt med personalet, inden beslutningen træffes. Det samme kan være tilfældet, når en patient bliver spurgt, om han/hun vil deltage i et medicinsk forsøg.

Hvem skal udlevere den skriftlige information? Det vil igen afhænge af den konkrete information og den sammenhæng, som den bliver givet i. Om det er sygeplejersken, lægen eller måske en tredje fagperson, der skal udlevere pjecen, skal være klart. Alle kan tro, den anden gør det. Så det tværfaglige samarbejde har også stor betydning i denne sammenhæng.

Afvejning

Det indholdsmæssige drejer sig ikke kun om, hvad der skal med, men også om, hvordan det skal vægtes. Megen patientinformation fortaber sig i faglige detaljer, hvor det mere handler om en faglig legitimering end en relevant målrettet information.

Hvor meget skal man fortælle om de mulige bivirkninger i forbindelse med en ny undersøgelse eller behandling? Skal alle bivirkningerne nævnes, eller skal man kun nævne de bivirkninger, hvor der er mere end 1 procent sandsynlighed for at få dem? Juridisk set skærpes informationspligten, jo mere nærliggende eller alvorlige komplikationerne eller bivirkningerne kan være (7). Men der står ikke noget om, hvorvidt det skal være skriftligt eller kun mundtligt. Der er ikke noget entydigt og klart svar, men her ligger en klar opfordring til enhver afdeling om at overveje og diskutere sådanne emner tværfagligt i forbindelse med tilrettelæggelse af information til patienterne.

Afprøv målgruppen

Inden man beslutter sig for at kopiere pjecen i 1000 eksemplarer, vil det være en god idé at afprøve et udkast på nogle repræsentanter fra den påtænkte målgruppe. Fem til seks personer, som får til opgave at læse den igennem, og som derefter skal komme med deres vurdering og kommentarer. Hvad er deres umiddelbare indtryk? Er der noget i pjecen de ikke forstår? Hvordan opfatter de sproget? Fremkommer der nye spørgsmål, som ikke bliver besvaret? Er der misforståelser? På denne måde vil man få mulighed for at rette de mangler, misforståelser eller dårligt valgte ord, inden pjecen bliver taget i brug. I øvrigt kan det også anbefales at få den lokale informationskonsulent eller en anden sprogligt kompetent person til at læse pjecen igennem, inden den sendes i trykken. En enkelt stavefejl kan man måske bære over med, men hvis de gentager sig, kan man stirre sig helt blind på fejlene og glemme at 'høre' efter, hvad der faktisk står i teksten. Det kræver tid at udarbejde informationsmateriale. Det kan være en omfattende proces, som kræver nærmere undersøgelse af målgruppens informationsbehov. Man kan hævde, at behandlergruppen ikke har den tid, som det kræver, men som en professionel kommunikationsekspert ville have. På den anden side er hospitalets økonomi begrænset, så det er spørgsmålet, om man vil prioritere at få hjælp udefra. Under alle omstændigheder må man tilegne sig viden om emnet, hvis man påtager sig opgaven.

Litteratur

1. Mumford ME. A descriptive study of the readability of patient information leaflets designed by nurses. J Adv Nurs 1997; 26: 985-91.
2. Socozza L. Forsøgspersoner informeres dårligt. Sygeplejersken 1990; 90 (3): 8-14.
3. Holm S. Skriftlig patientinformation. En analyse af danske biomedicinske forsøgsplaner. Ugeskr laeger 1992; 154 (36): 2432-35.
4. Valerie AM, Arthur SRN. Written patient information. A review of the literature. J Adv Nurs 1995; 21: 1081-86.
5. Selmer ÅW. Pasientinformasjon – undervisning. En utfordring for sykepleierne. Vård i Norden 1997; 18 (1): 11-7.
6. Bjørn E, Holm S, Rossel P. Can the written information to research subjects be improved? An empirical study. J Med Ethics 'in press' 1998.
7. Sundhedsstyrelsen. Cirkulære om information og samtykke med videre. 'Lægers pligt og patienters ret'. København: Sundhedsstyrelsen; 1992.
8. Sundhedsministeriet. Lov om patienters retsstilling. Lovnr. 482 af 1. juni 1998.
9. Ley P. Communicating with patients. Improving communication, satisfaction and compliance. London: Croom Helm; 1988. p. 112-24.
10. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. København: Munksgaard 1995.
11. Gyldendals Fremmedordbog, 10. Udgave. København: Gyldendal; 1992.
12. Geist U. Etik og Kommunikation. Mediekultur 1996; (24): p. 42-60.
13. Henriksen C. Kommunikationsmodeller og formidling. Institut for sprog og kultur: Roskilde Universitetscenter: 1994.
14. Elsass P. Sundhedspsykologi. København: Gyldendal; 1993. p. 62-119.

Supplerende litteratur

1. Jensen, Leif Becker: På patientens præmisser – en brugsbog om skriftlig patientinformation. Det Etiske Råd 1991.

   Jensen, Leif Becker: Ud af Elfenbenstårnet – fortælleteknik for fagfolk der vil skrive en god historie. Teknisk Forlag 1987.

2. Larsen, Peter Harms: Skriv sundere – en kritisk brugsbog for sygeplejersker, 1. udgave 2. oplag. Teknisk Forlag 1997.

3. Mourier, Eric: Typografi og layout på skærmen. Teknisk Forlag 1989.

4. Theill, Lene: Introduktion til layout. Teknisk Forlag 1997.

5. Jacobsen, Jan Krag: 25 spørgsmål – en moderne retorik til planlægning af kommunikation. Roskilde Universitetsforlag 1997.

Nøgleord: Information, informeret samtykke, kommunikation, patientinformation, skriftlig information, sprog.