Et fagetisk fundament

De sygeplejeetiske retningslinjer skal integreres i sygeplejerskeuddannelsen, så sygeplejersker kan anvende dem i handling og holdning. Foto: Per Folkver.

Som led i markeringen af jubilæet for vedtagelsen af de danske sygeplejeetiske retningslinjer er disse blevet trykt på en plakat og udsendt til en række institutioner, til medlemmerne af Dansk Sygeplejeråds kongres, til sygeplejeskolerne, Dansk Sygeplejeråds amtskredse, de faglige sammenslutninger under Dansk Sygeplejeråd, nordiske søsterorganisationer med flere.

Hensigten er at skabe opmærksomhed om sygeplejerskens etiske ansvar. Ideen til plakaten er fremsat af en gruppe sygeplejestuderende, der har undret sig over, at mange sygeplejersker ikke kender de sygeplejeetiske retningslinjer. Disse er desuden trykt i lommebogen fra Dansk Sygeplejeråd.

Bliver de sygeplejeetiske retningslinjer brugt efter intentionerne?

Dette tema har været belyst ved et seminar arrangeret af Det sygeplejeetiske Råd som markering af 5-års jubilæet for vedtagelsen af de sygeplejeetiske retningslinjer på Dansk Sygeplejeråds kongres. Spørgsmålet blev belyst såvel i historisk, nutidigt som fremtidigt perspektiv. Deltagerne i seminaret var alle nuværende og tidligere medlemmer af Det sygeplejeetiske Råd (DSER).

Temaet blev belyst ved, at tidligere næstformand i Dansk Sygeplejeråd Benny Andresen gav et historisk rids. Nutiden og fremtiden blev belyst ved, at Det sygeplejeetiske Råds første formand, Mette Holler, anden formand, Marianne Mahler og tredje og nuværende formand Hanne Mortensen hver gav deres bud på hovedtemaet.

''Sygeplejersken skal i sit arbejde udvise respekt for patientens egenværdi samt respektere personens individuelle behov og valg.''

Dette er den første af de sygeplejeetiske retningslinier, som udtrykker det etiske i relationen mellem patient og sygeplejerske. Mette Holler karakteriserede den som den eneste egentlige etiske retningslinje. De øvrige retningslinjer følger efter og udspringer af nummer 1.

Mette Holler lagde i sit oplæg vægt på at belyse, hvordan Det sygeplejeetiske Råd arbejder for, at de sygeplejeetiske retningslinjer bruges efter intentionerne. Første fase i DSERs arbejde var at udbrede kendskabet til retningslinjerne, og dette arbejde fortsætter. I dag oplever rådets medlemmer stadig, at sygeplejersker ikke kender retningslinjerne.

Er der brug for yderligere PR, selv om rådets medlemmer tilsammen holdt foredrag eller anden undervisning i i alt 52 sygeplejefaglige fora i 1996? Er der brug for, at rådet præsenterer eksistentielle problemstillinger, eksempelvis via cases, der er situationsbestemte? Er det en idé i årsberetningen at præsentere 'redskaber', der kan hjælpe til etisk beslutningstagning? Disse ideer kunne måske hjælpe sygeplejersker til at skelne etiske eksistentielle problemstillinger fra andre typer af problemstillinger såsom faglige problemer, samarbejdsproblemer, praktiske problemer eller sygeplejerskens egne holdninger.

Historisk rids

I 1970'erne og 1980'erne reflekterede sygeplejersker over, hvad de selv deltog i eller overværede, uden at sige fra eller gribe ind. Det drejede sig eksempelvis om etiske dilemmaer vedrørende genoplivning, kræftbehandling af gamle og behandling med elektrochok. Skrevne og uskrevne regler var med til at afgøre etik og moral. Refleksion opstod, når sygeplejersken oplevede, at ''hvis jeg eller mine pårørende skulle igennem dette, ville jeg sige fra.''

Benny Andresen ridsede op, hvad han som næstformand i Dansk Sygeplejeråd blev bekendt med af etiske dilemmaer, som sygeplejersker oplevede i forbindelse med udvikling af den teknologiske behandling. I 1980-82 opstod debat som følge af regler om lungeterapi i hjemmet til patienter med cystisk fibrose. Hjemmesygeplejersker ville sige fra, men Sundhedsstyrelsen fastslog, at sygeplejersker kunne påtage sig denne opgave gennem oplæring og erhvervelse af viden. I disse år blev det også aktuelt at diskutere hjemmesygeplejerskers deltagelse ved smertebehandling gennem epiduralkateter. Medicinske studenter deltog i plejen på sygehusene, men under hvis ansvar? Var det sygeplejerskens ansvar? Eller afdelingssygeplejerskens?

Sygeplejerskens ytringsfrihed var også til debat i 1980'erne. Sygeplejersker ytrede sig om tvangsanvendelse over for ældre, og hjemmesygeplejersker ytrede sig om konsekvenser af at nedlægge plejehjem. Sygeplejersker fik 'næser' og blev truet med afskedigelse trods sygeplejerskens ret og pligt til at ytre sig. I afskedigelsessager, der blev behandlet i Dansk Sygeplejeråd, var der helt klart etiske dimensioner.

I midten af 1980'erne tiltog omfanget af svære sager, organisationen skulle tage stilling til, eksempelvis regulering af lov om genteknologi, døgnplejeordninger, lov om tvang i psykiatrien, åndssvageforsorgen, kriminalforsorgen. Inden for arbejdsmiljøområdet diskuteredes gravide sygeplejerskers deltagelse ved indgift af anæstesi eller cytostatika. I 1980 blev forskningsinstitutionen Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning (DISS) oprettet, og i 1983 blev Etiske retningslinjer for forskning i Norden vedtaget. I 1988 udkom Patientklagenævnets første årsberetning, der fortalte om 44 klager over sygeplejersker, hvor det var tydeligt,

Side 43

at sygeplejersker manglede dokumentation for sygeplejen. I disse år blev sygeplejerskens eget ståsted ofte retningsgivende i etiske beslutninger.

På Dansk Sygeplejeråds kongres i 1986 forsøgte Benny Andresen at starte en debat om, hvorvidt der fra Dansk Sygeplejeråds side skulle tages initiativer på baggrund af, at etiske problemstillinger blev mere og mere aktuelle i sygeplejerskers hverdag. Hjernedødskriteriet og etiske spørgsmål i forbindelse med organtransplantation blev nævnt som eksempler. Men der var ikke den store interesse for debat på daværende tidspunkt på kongressen. Efterfølgende undersøgte Benny Andresen og Inger Rosenkvist andre sygeplejeetiske problemstillinger. På kongressen i 1988 nedsattes en arbejdsgruppe med Benny Andresen som formand. Arbejdsgruppen udarbejdede forslag til oprettelse af Det sygeplejeetiske Råd (DSER).

Spørgsmålene var nu, hvordan relationerne mellem Dansk Sygeplejeråd og DSER skulle være, den fysiske placering af DSER, hvilke sager skulle behandles i DSER, hvilken kompetence skulle DSER have, og skulle DSER kunne ekskludere medlemmer eller give påtale? Der blev udarbejdet 'Udkast til Sygeplejeetiske Retningslinjer' som udgangspunkt for medlemsdebatter i Dansk Sygeplejeråds amtskredse, og debatspørgsmålene drejede sig blandt andet om behovet for et sygeplejeetisk råd, dets fysiske placering, samt hvilke kvalifikationer medlemmer af rådet skulle være i besiddelse af.

Der var stor interesse blandt sygeplejersker for at diskutere udkastet til de sygeplejeetiske retningslinjer, og på kongressen i 1992 blev Sygeplejeetiske Retningslinjer godkendt. Benny Andresen betegner dette som en milepæl i Dansk Sygeplejeråd, hvor der nu kom en anden substans i debatten om forskellige sager – ikke alene spørgsmål om ansættelse og løn. Intentionen var, at de sygeplejeetiske retningslinjer skal være et fundament, der aldrig er statisk, men som konstant evalueres.

Aktuelle problemstillinger

Det sygeplejeetiske Råds første formand, Mette Holler, redegjorde for en række aktuelle etiske problemstillinger. I forhold til samfundsetiske problemstillinger, der dukker op, er det væsentligt at afklare, hvordan sygeplejersken, den sygeplejefaglige leder, afdelingen osv. skal forholde sig.

Mette Holler konkluderer, at udvikling ofte kræver afvikling! I dag diskuteres eksempelvis, hvor lav fødselsvægt der skal til for at opretholde liv, og hvor mange nervefunktioner der skal mangle for at afslutte liv. Skal det være muligt at anvende levende abortvæv? Skal der være rugekaser til opbevaring af organer? Skal der være grisestalde til at opdrætte grise, hvorfra hjertet kan anvendes til transplantation?

I disse meget svære etiske problemstillinger drejer det sig om, hvordan vi principielt kan nærme os spørgsmålene, så mange kan tage stilling. Mange forholder sig personligt, men hvordan kan Det sygeplejeetiske Råd få sygeplejersker til at tage faglig stilling? Hvordan kan en afdelingsenhed eksempelvis få redskaber til selv at afklare de etiske problemstillinger? Mette Holler trækker eksemplet fra Sønderborg Sygehus frem, hvor jordemødre kollektivt sagde fra til at medvirke ved sene aborter. Hvordan har jordemødrene opnået konsensus? Kan man opnå konsensus i samfundet?

Hvordan forholder mennesker sig i dag til døden? Er døden 'i retræte', som Ole Jensen udtrykker det i et temanummer om transplantation? Går vi på kompromis med de fire ur-forbud: drab, incest (når en mor føder sin datters barn), kannibalisme og ligskænderi? Drejer det sig i dag om teknisk kamuflerede drab, så døden på den måde er i retræte? Denne overskridelse af ukrænkelighed vækker et følelsesmæssigt ubehag, der kan betragtes som et tavst sprog, der medfører afmægtighed. Og hvis døden ikke respekteres, hvad så med livet? Går udviklingen i retning af en forbrugsmentalitet også i etiske spørgsmål? Hvad med de svage, de terminale patienter, de psykisk syge, de sprogløse? Hvor er grænserne mellem meningsfuldhed og meningsløshed, mellem nytte og ikke-nytte?

Det grundlæggende i alle disse etiske spørgsmål er risikoen for krænkelse af mennesket, hvilket er det helt væsentlige i indholdet af sygeplejeetisk retningslinje nummer 1. I retningslinjen vægtes menneskets egenværdi, hvilket mere præcist drejer sig om menneskeværd. Respekt for mennesket drejer sig om agtelse for mennesket og for livet. Indholdet i menneskeværd er menneskelighed og bygger på menneskerettighedserklæringen, hvor målet er at undgå, at nogle bliver mindre værd. Værdighed betragtes af Katie Eriksson i 'Det lidende menneske' som absolut værdi.

Krænkelse drejer sig om overgreb. Det være sig fordømmelse, straf, magt, fratagelse af ansvar, mangel på pleje, ikke at blive set,

Side 44

ikke at have taleevner men forstand, plejeneglekt (at patienten ikke kan nå sit glas, eller at en klokke ikke bliver besvaret), isolation ('her behøver vi ikke at gå stuegang'). Et det personalets egen magtesløshed, der afspejles?

Tidens trend – egocentri – omfatter alle og ikke mindst personalet. Truslen mod sygeplejen findes her i relationsforholdet, hvor omsorgen bliver en karikatur.

Mette Holler sluttede sit oplæg med at citere Mother Teresa: ''Den største ondskab i verden er ligegyldighed mod din næste.''

Hvor er loyaliteten?

Marianne Mahler pointerede også betydningen af sygeplejeetisk retningslinje nummer 1, idet det er her, patienten er trukket frem. Kravet til sygeplejersken i mødet med patienten kan ikke understreges nok. Dette kan tydeliggøres i retningslinjen ved at udvide denne til at omfatte patientens ønsker. Ønsker er knyttet til selvet, og ønsket kan derved være med til at vise vej til valget. Behov er knyttet til jeg'et og kan afdækkes ud fra det konkrete.

Patienten ønsker at blive respekteret i sin sygdomssituation, og patientens livshistorie har betydning for patientens integritet. Sygeplejen har brug for dokumentationsformer, så patientens ønsker kan fremstå som det væsentlige. I moderniteten, som den beskrives af Anthony Giddens, kan det moderne menneske ikke undgå det abstrakte system. Sygeplejersken viser sig som systemets ansigt i ansigt-til-ansigt-mødet med patienten, og dette møde er indlejret i tillidsbegrebet. Der opstår en konflikt, hvor sygeplejersken står imellem systemet og patienten, men i patientens opfattelse kan sygeplejersken ikke adskilles fra systemet. Hvad betyder dette for sygeplejerskens loyalitet? Det er at svigte loyaliteten over for patienten at undlade at øve indflydelse i sundhedspolitiske tiltag. Sygeplejersken kan ikke legitimere sygepleje på baggrund af systemet.

Marianne Mahler ser en fremtidig mulighed i etiske udvalg, tværfaglige komiteer eller tværsektorielle komiteer. Fremtidens udfordring kan blandt andet findes i sygeplejerskers samarbejde over tværsektorielle grænser. Der er mange eksempler på, at visse borgere risikerer at blive kastebolde. Det er dér, hvor der er problemer med at klare patientens pleje i begge sektorer. Titlen 'Mor døde af mangel på koordination' er et udtryk for dette.

Fremtid og debat

Det sygeplejeetiske Råds nuværende formand, Hanne Mortensen, lagde i sit oplæg vægt på, at det nu drejer sig om, hvordan de sygeplejeetiske retningslinjer kan anvendes. De nyuddannede sygeplejersker kender retningslinjerne, så spørgsmålet er, om det langsigtede mål er, at Det Sygeplejeetiske Råd skal overflødiggøre sig selv.

Hanne Mortensens visioner er, at Det Sygeplejeetiske Råd skal sætte lys på de valg, vi foretager, og det vi vælger. De sygeplejeetiske retningslinjer må integreres i uddannelse, så sygeplejersker kan anvende dem i handling og holdning.

De fire oplæg var optakten til en spændende debat blandt tidligere og nuværende medlemmer af Det Sygeplejeetiske Råd. Af de rejste spørgsmål og fremsatte synspunkter, der vil inspirere det siddende råd i det fremtidige arbejde, kan nævnes:

• Hvor er grænsen mellem selvbestemmelse og formynderi?
• Bliver selvbestemmelse en sovepude?
• Selvbestemmelsen kan misforstås, så min faglighed ikke kan komme til orde!
• Går vi fra paternalisme til maternalisme?
• Som profession må vi tage ansvar uden laissez faire-holdning!
• Patientforeninger udtrykker, at patienter har brug for at organisere sig for at få materiale på et sprog, der er til at forstå. Hvad kan vi lære af – og hvordan kan vi samarbejde med patientforeninger?
• Er vi (sygeplejersker/Sygeplejeetisk Råd) med til at legitimere, hvad der sker i sundhedsvæsenet i dag?
• Er vi (sygeplejersker/Sygeplejeetisk Råd) med til at legalisere den sygepleje, der ikke er god?
• Er Sygeplejeetisk Råd en symbolværdi for organisationen/fagforbundet, som Lars Gunnar Lingås siger i 'Etik for social- og sundhedsarbejdere'?
• Knaphedsmodellen gør, at den enkelte afdeling argumenterer for egen afdeling på bekostning af andre!
• Hvem varetager de sprogløses interesser?
• Hvordan kan vi som sygeplejersker vejlede hinanden?
• Hvordan skal eventuelle etiske udvalg sammensættes, og hvordan skal grupperne fungere? Hvad er vejen frem?

Litteratur

1. 'Sygeplejeetiske Retningslinjer' er optrykt i lommebogen fra Dansk Sygeplejeråd.
2. 'Det sygeplejeetiske Råds årsberetning 1996'.
3. Ole Jensen: 'Ur-forbud krænkes', 'Sygeplejersken' nr. 5, 1995, side 25 ff.
4. Katie Eriksson: 'Det lidende menneske', Munksgaard, 1995.
5. Anthony Giddens: 'Modernitetens konsekvenser', Hans Reitzels Forlag, 1996.

Nøgleord: Dansk Sygeplejeråd, Det sygeplejeetiske Råd, etik, sygeplejeetik.