Hvert tredje hoftebrud kan forebygges

Omkring seks procent af samtlige sygehussenge er året rundt belagt af ældre over 65 år med knoglebrud, for eksempel lårben eller underarm, det viser en beregning, som Dansk Sygehus Institut, DSI, har foretaget på baggrund af tal for 1991.

I 1992 offentliggjorde embedslæge Arne Poulstrup en ph.d.-afhandling, der viste, at 33 procent af underekstremitetsbruddene blandt hjemmeboende ældre kan forebygges ved en bred samfundsmedicinsk indsats.

Afhandlingen byggede på en interventionsforskningsundersøgelse i Vejle Amt med forebyggende besøg i primær sektor, og de lovende resultater har siden inspireret andre amter og kommuner til at forsøge sig med forebyggelse. Nogen national strategi til forebyggelse af osteoporotiske brud, som kan betegnes en folkesygdom, findes dog endnu ikke.

Hoftebrud, herunder lårbenshalsbrud, er den dyreste enkeltdiagnose i sundhedsvæsenet overhovedet, og det er disse brud, der er hovedårsagen til den store beslaglæggelse af sygehussenge. Kvinder tegner sig for den største mængde lårbenshalsbrud, og Arne Poulstrups forskningprojekt viser blandt andet, at 43 procent af kvindernes lårbenshalsbrud kan forebygges.

Resultaterne er fremkommet ved at sammenligne antallet af hospitalsindlæggelser før og efter interventionen i to områder; ét hvor man gjorde en indsats og ét, hvor man ikke gjorde noget.

Arne Poulstrup mener, at debatten om osteoporose og faldulykker i de sidste par år har drejet sig for meget om den medicinske og tekniske behandling, og at det er som om, man har glemt de almene råd om boligindretning, kost og motion.

''Nu er der ved at komme en ny trend, hvor man er begyndt at indse, at forebyggelse af osteoporose ikke blot handler om, at man skal scannes for at undersøge, om man er i risikogruppen, men at det også handler om at forebygge bredt. Desværre bliver der udført alt for lidt interventionsforskning herhjemme, hvor man går ud i virkelighedens verden og afprøver en metode,'' siger Arne Poulstrup, der efterlyser flere lokalsamfunds erfaringer for at vurdere, hvilke elementer i et forebyggelsesprogram der er mest effektive med hensyn til resultater, omkostninger og personaleforbrug.

Faldforebyggelse

I Vejle-undersøgelsen blev fem kommuner udvalgt som interventionskommuner, mens fire kommuner fungerede som kontrolkommuner. I interventionskommunerne fik de ældre fra 70-74 år tilbudt besøg af praktiserende læge, mens de ældre fra 75-79 fik tilbudt besøg af hjemmesygeplejerske. Forebyggelsesprogrammets væsentligste elementer var at fjerne risikoforhold i boligen, behandling af uerkendt sygdom, forebyggelse af forkert brug af medicin, isolation ogensomhed. Hjemmehjælperne gjorde en ekstra indsats for forebyggelse af faldulykker blandt de gamle, som de til dagligt kom hos. Projektet varede i tre år fra 1985 til 1988.

Arne Poulstrup mener, at der er både økonomiske og menneskelige gevinster i at forebygge faldulykkerne samfundsmedicinsk.

''Det er en snusfornuftig forebyggelsesstrategi. Den har meget få utilsigtede virkninger, den er frivillig, og der opnås en række positive sidegevinster, fordi man ikke alene forebygger lårbenshalsbrud, men fald i det hele taget og dermed også andre faldudløste traumer. Ydermere retter denne strategi sig også mod mændene og deres faldulykker,'' siger Arne Poulstrup.

Siden Vejle-undersøgelsen har flere amter og kommuner ladet sig inspirere til projekter, hvor hjemmeplejen tilbyder forebyggende besøg såvel til de ældre, de allerede kommer hos, som raske ældre helt ned til en alder af 65 år.

''Det kan godt overraske mig, at man flere steder i landet bruger forebyggelsesprogrammet fra Vejle uden at ændre på det. Det er, som om man tænker ''det her virker, så det bruger vi.'' Jeg tror, det hænger sammen med, at interventionsforskning er en meget vanskelig proces. I Vejle-projektet var der både en masse ældre mennesker at holde styr på foruden sundhedspersonale i primær og sekundær sektor og en masse forskellige faggrupper, der skulle arbejde sammen,'' siger Arne Poulstrup.

Stærke knogler

Nordjyllands Amt er et af de amter, der satser på forebyggelse af osteoporose, og det handler især om at forebygge ældres osteoporotiske brud. Her har amtet indgået sundhedsaftaler om forebyggelse af osteoporose med to kommuner, Sæby og Hirtshals. Forebyggelsen går ud på, at hjemmeplejen i en projektperiode på tre år tilbyder at komme på besøg hos alle borgere over 65 år for at udbrede kendskabet til

Side 19

osteoporose og fortælle om, hvordan man bedst kan styrke sine knogler og forebygge faldulykker. Ved besøgene drøfter man for eksempel boligindretning, kost, motion, medicin og levevaner.

Amterne og kommunerne mangler ikke økonomiske incitamenter til at forebygge hoftebrud. Amterne sparer sygehusudgifter, mens kommunerne sparer hjemmehjælp, hjemmesygepleje, hjælpemidler og ældreboliger. Ud over økonomien bliver et antal mennesker sparet for at få forringet deres livskvalitet.

I det første år af 'Projekt Stærke Knogler' besøgte hjemmeplejen de ældre fra 75 år og opefter. Nu er de ved at afslutte andet projektår, hvor de besøger de 65-75-årige. I de breve, hjemmeplejen sender ud, skal borgere selv melde fra, hvis det tidspunkt, hjemmeplejen tilbyder at komme, ikke passer dem, eller hvis de slet ikke ønsker besøg overhovedet.

For hjemmeplejen er det en usædvanlig opgave at skulle besøge raske og ofte særdeles aktive mennesker, der er ti-tyve år yngre end dem, de plejer at komme hos. Interessen for knoglebesøgene har været stor. I det første projektår sagde 75 procent af borgerne ja tak til besøgene. I år vurderer hjemmesygeplejerskerne Anette Spolum og Helle Vittorff, der står for 'knoglebesøgene' i Øster Vrå-distriktet i Sæby Kommune, at lidt færre har sagt ja til besøgene.

''Det er mennesker, vi ikke kender, og derfor går vi lidt forsigtigt frem, inden vi begynder at snakke boligindretning, så folk ikke føler, at vi kommer for at snage.

Vi bruger et spørgeskema til at gennemgå en lang række faktorer, der siger noget om, hvordan folk har levet og lever deres liv, og derudfra vurderer vi, om vi mener, at personen har risiko for at have eller udvikle knogleskørhed,'' siger Anette Spolum.

Typisk giver hjemmeplejen råd om at fæstne løse tæpper og ledninger til gulvet, at sørge for at have en gummimåtte og ordentligt lys i badeværelset, at sørge for motion hver dag, at drikke rigeligt for at undgå svimmelhed, at få mælkeprodukter og spise mere fisk. I projektperioden kan borgerne efter ønske få hjælpemidler

Side 20

til at gøre hjemmet mere sikkert, for eksempel få sat et håndtag op eller få en bænk på badeværelset. Nordjyllands Amt har udarbejdet informationsmateriale om forebyggelse af osteoporose og faldulykker, som hjemmeplejen deler ud ved besøgene. Materialet indeholder blandt andet 'De ti knoglebud', som projektmedarbejderne i hjemmeplejen har udarbejdet. De ti bud går på huskeråd om væske, kost, frisk luft, motion, belysning, sikkert fodtøj og forsigtighed med sovemedicin. Buddene har ofte været omtalt i de lokale medier.

Projekt Stærke Knogler er ikke et forskningsprojekt, men Nordjyllands Amt forsøger undervejs i projektet at finde ud af, hvilke faktorer der har størst betydning i forebyggelsen. Man er foreløbig begyndt at se på, hvilken betydning henholdsvis de ældres oplysninger om svimmelhed, nedsat syn og indtagelse af sovemedicin har på hyppigheden af fald.

Nordjyllands Amt er et af de amter, der satser på forebyggelse af osteoporose. Hjemmesygeplejerske Helle Vittorff er på 'knoglebesøg' hos den 67-årige landmand Asker Christensen fra Øster Vrå.

Færre lårbensbrud

Det overordnede mål med Projekt Stærke Knogler i Sæby og Hirtshals er at nedsætte antallet af lårbensbrud med 33 procent blandt målgruppen over 65 år, foruden at udbrede viden om knogleskørhed.

Allerede efter første projektår viser statistikken for lårbensbrud i Sæby Kommune, at der har været færre brud i 1996 i forhold til gennemsnittet i de fire foregående år. Hvor der i 1992, 93, 94 og 95 var mellem 41 og 45 brud per år, var der kun 33 brud i 1996. I følge sundhedsfremmekonsulent i Nordjyllands Amt,Helle Rasmussen, er antallet af lårbensbrud i Hirtshals Kommune faldet i tilsvarende niveau. Om de færre brud i Sæby og Hirtshals skyldes Projekt Stærke Knogler eller den opmærksomhed, der generelt er om osteoporose, eller om det skyldes helt andre faktorer, er dog uvist.

I evalueringen efter første projektår har Nordjyllands Amt forsøgt at beregne, hvad amtet har sparet i sygehusudgifter som følge af de færre lårbensbrud blandt borgere i Sæby Kommune. Amtet har erfaring for, at en person i aldersgruppen over 65 år er indlagt i ca. 20 dage som følge af et lårbensbrud. Hvis den gennemsnitlige pris per indlæggelsesdag er 3.894 kroner er besparelsen per patient altså 77.880 kroner. Alt i alt en samlet besparelse på over 800.000 kroner for de færre brud i Sæby Kommune i 1996. Nordjyllands Amt bruger årligt omkring 100 millioner kroner til behandling af brækkede lårben.

Telefon ved sengen

Anette Spolum og Helle Vittorff vurderer, at det først og fremmest er den faldforebyggende indsats, der har haft indflydelse på de færre brudulykker, frem for at de ældre er begyndt at spise mere kalk.

''Det, jeg tror, har haft størst betydning er, at vi har gjort opmærksom på, at det er en god idé at have en telefon ved sengen, så man ikke skal styrte ud af sengen, når den ringer. At man sørger for lys i mørke korridorer, selvom den ældre indvender ''at her har jeg gået i 50 år uden at falde,'' og at man sætter ledningerne ordentligt fast og for eksempel anskaffer sig en god bademåtte og nødvendige hjælpemidler som håndtag og bænk i badeværelset.

Ændring af kostvanerne har større betydning på længere sigt, og det er faktisk i en langt yngre alder, at man skal lære sig at spise sundt. Jeg kan godt blive bekymret, når jeg oplever kræsne børn, der helst vil leve af cola og chips –

Side 21

det er faktisk hos skolesundhedsplejen, det for alvor betyder noget at tale om kostvaner. De ældre spiser sundt i forhold til yngre generationer, og de kostråd, de har brug for, er først og fremmest at sørge for at drikke rigeligt med væske og passe på med alt for megen kaffe,'' siger Helle Vittorff.

De færre lårbensbrud i Sæby Kommune betyder også besparelser for kommunen, som sparer udgifter til hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler. Mange hofteoperede er ikke i stand til at gå uden hjælp bagefter og kan derfor ikke komme tilbage til egen bolig. Med forebyggelsen af brud forventes ventelisten til ældreboliger at blive mindre. Amtet kan dog ikke gøre den kommunale besparelse op i kroner.

Amtet konkluderer, at de amtslige og kommunale udgifter til projektmedarbejderne er tjent ind igen efter projektets første år. Sundhedsaftalen mellem amtet og kommunen indebærer, at man deler udgiften til de syv medarbejdere i hjemmeplejen, som er involveret i projektet.

Ud over besparelserne i kroner og ører har et antal ældre mennesker undgået at få forringet deres livskvalitet på grund af brækkede lemmer.

Når Projekt Stærke Knogler slutter i 1999 er det meningen, at erfaringerne skal samles i et koncept, som kan bruges i alle 27 kommuner i Nordjyllands Amt.

''Forebyggelse af osteoporose og faldulykker vil først og fremmest blive bygget ind i de lovpligtige forebyggende besøg,'' siger sundhedsfremmekonsulent Helle Rasmussen.

På knoglebesøg

Én af de ældre over 65 år, der i år har modtaget besøg af hjemmeplejen i Sæby Kommune, er den 67-årige landmand Asker Christensen, der bor sammen med sin 65-årige kone Anna Christensen. Efter mange år som professionel landmand er landbruget i dag droslet ned til et fritidslandbrug på 20 tønder land med lidt kvæg og nogle islandske heste.

''Jeg synes, det er spændende at få at vide, om man lever helt forkert,'' siger Asker Christensen, der for fire år siden fik konstateret, at han lider af sukkersyge. Sammen med Helle Vittorff har han gennemgået sine levevaner ud fra spørgeskemaet, og fundet ud af, at det ville være en god idé, om han erstattede noget af al den Cola Light, han drikker, med et glas mælk. Han siger om sig selv, at han ''ikke er alt for frisk til at spise grøntsager,'' men takket være sin kone får han alligevel en varieret kost. Arbejdet med dyrene sikrer, at han hver dag får rigeligt med motion og frisk luft, og at han får appetit til at spise.

''Det, der gjorde størst indtryk på mig, var at se billederne af, hvordan knoglerne kan komme til at se ud med alderen, det har jeg tænkt en del over,'' siger Anna Christensen og hentyder til de billeder af afkalkede knogler, hjemmesygeplejerskerne har med på knoglebesøgene.

Træt og svimmel

''Sukkersygen kan medføre, at Asker Christensen kan blive træt og svimmel, og derfor har jeg rådet hans kone til at forære ham en stor gummimåtte til brusebadet i julegave,'' siger Helle Vittorff, der ikke fandt anledning til at give andre indretningsråd i familien Christensens tilfælde.

Helle Vittorff og Anette Spolum har ikke oplevet negative reaktioner på det opsøgende arbejde. Folk opfatter generelt initiativet positivt, og det er deres indtryk, at de, som melder fra, gør det, fordi de selv synes, at de lever sundt og derfor mener, at ressourcerne skal bruges til nogle, der har mere brug for dem.

Nye retningslinier

I de kommende år vil der blive flere ældre over 80 år, og der vil ske flere faldulykker og flere brud med konsekvenser for livskvalitet og økonomi. Endnu findes der ikke nogen dansk strategi til forebyggelse af osteoporose. Nogle amter forsøger sig ligesom Nordjyllands Amt med at lade hjemmeplejen tage på forebyggende besøg, i andre amter indkøber man scannere for at kunne tilbyde patienter, som man mistænker for at være i risikogruppen, at få målt mineralindholdet i knoglerne. Scanning er tidligere blevet frarådet som forebyggelsesmetode på en konsensuskonference afholdt af Statens sundhedsvidenskabelige forskningsråd og Dansk Sygehus Institut. Dels er det uafklaret, i hvor høj grad en person får den samme diagnose hos forskellige undersøgere. Dels mangler der en sikker metode til at udvælge de personer, der vil drage størst nytte af scanning. Det etiske spørgsmål om risikoen for at sygeliggøre store befolkningsgrupper er heller ikke afklaret.

Selv om hoftebrud er den dyreste diagnose i det danske sundhedsvæsen, er der endnu ikke nogle nationale retningslinier for forebyggelse af osteoporose og osteoporotiske brud. En arbejdsgruppe nedsat i regi af Sundhedsministeriet ved årsskiftet 96/97 har arbejdet på at finde frem til retningslinier for undersøgelse og forebyggelse. Formanden for arbejdsgruppen er Lars Ovesen, som er leder af afdeling for ernæring i Veterinær- og Fødevaredirektoratet. Ifølge ham er arbejdsgruppen klar med en rapport i løbet af februar 1998.

''Anbefalingerne vil være bredtfavnende og blandt andet komme ind på spørgsmål om berigelse af levnedsmidler, faldforebyggelse, hoftebeskyttere, retningslinier for medicintilskud, scanning, rygning, motion, kost, vitaminer, kalktilskud og de nyeste medicinske behandlingsmetoder,'' siger Lars Ovesen, der også siger, at rapporten ikke vil anbefale scanning som screeningsmetode.

I øjeblikket er det foreløbigt største danske forskningsprojekt i forebyggelse af faldulykker og knoglebrud som følge af osteoporose i gang i Randers Kommune. Her vil man afprøve om daglig indtagelse af D-vitamin og kalk har en forebyggende effekt på forekomsten af faldulykker og knoglebrud, om hjemmebesøg har en forebyggende effekt, og om en kombination af D-vitamin, kalcium og hjemmebesøg øger den forebyggende effekt. Alle borgere over 65 år i Randers Kommune får tilbud om at medvirke, der er tale om over 10.000 personer. Resultaterne af projektet forventes klar i slutningen af 1998.

Ligesom i Vejle-undersøgelsen spiller hjemmeplejen i Randers- undersøgelsen en central rolle i forebyggelsesindsatsen.

Ph.d.-studerende og læge Erik Roj Larsen står for den forskningsmæssige formidling af resultaterne, og på nuværende tidspunkt kan han blot sige, at antallet af knoglebrud viser en faldende tendens for hele området.  

Nøgleord: Baggrund, forebyggelse, hoftebrud, osteoporose.