Dokumentation bør evalueres

På Sønderborg Sygehus har vi i flere år dokumenteret efter ensartede principper i sygeplejen. I perioden november 1995 til november 1997 indførte vi en ny sygeplejejournal og dokumentation efter fælles principper. Dokumentationen er problemorienteret og så vidt muligt forberedt til at kunne følge principperne i Sundhedsstyrelsens Klassifikations System (SKS) og Den internationale klassifikation for sygeplejepraksis (ICNP).

For at fastholde og udvikle dokumentationen har vi udviklet evalueringsredskaber, der gør det nemt og overskueligt for den enkelte afdelingssygeplejerske at få et overblik over dokumentationen i eget afsnit. Evalueringerne fra alle afsnit samles i en fælles rapport, og denne gør det muligt for afdelingssygeplejersken at sammenligene afsnittets resultat med dokumentationen generelt på sygehuset. Disse to forhold er medvirkende til at fastholde og udvikle dokumentationen kontinuerligt efter fælles principper på hele sygehuset.

Der er evalueret tre gange i projektperioden november 1995 til november 1997. Der er vilkårligt valgt 10 sygeplejejournaler på hvert afsnit, det vil sige i alt cirka 280 sygeplejejournaler ved hver evaluering.

Der er udarbejdet redskaber til sengeafsnit, specialafsnit og ambulatorier. Spørgsmålene er såvel kvantitative som kvalitative. Eksempelvis kan nævnes, at der stilles cirka 20 kvantitative og 20 kvalitative spørgsmål til dokumentationen i sengeafsnittene. De kvantitative spørgsmål stilles til alle 10 sygeplejejournaler i afsnittet, mens de kvalitative stilles til fem af sygeplejejournalerne. Spørgsmålene er stillet på udvalgte nøgleområder.

Evalueringen foretages af afdelingssygeplejersken og nøglepersoner i afsnittet. Det har været og er vigtigt, at det er det enkelte afsnit, der evaluerer egne sygeplejejournaler, både for at blive fortrolig med evaluering, men også for straks at få et overblik over egen dokumentation, så man i det enkelte afsnit hurtigt kan sætte ind, hvis det halter nogle steder.

Efter hver evaluering har styregruppen, dokumentationsgruppen, afdelingssygeplejerskerne og nøglepersonerne drøftet eventuelle ændringer i dokumentationsprincipperne, samt på hvilken måde der skulle arbejdes videre med dokumentationen.

Evalueringsredskaberne er udarbejdet i samarbejde med afsnittene og er blevet redigeret mellem evalueringerne. Ved evalueringerne er der taget udgangspunkt i Sønderborg Sygehus, Standard for dokumentation i sygeplejen og Manualmappe til sygeplejejournalen.

Sygeplejejournalen indeholder hovedkort, dag til dag-ark, indlæggelsessamtale og plejeplansark samt nogle specialark, hvor der er mulighed for tilpasning af dokumentationen til det enkelte speciale. Der arbejdes endvidere med sygeplejediagnoser, hvilket var et af de nye krav, der blev stillet til dokumentationen ved projektets start i november 1995.

Optælling og faglig vurdering

I det følgende gives nogle eksempler på kriterier inden for nøgleområderne dataindsamling, problemområder og sygeplejediagnoser, mål, handlinger og evaluering. Det er kun på nøgleområdet dataindsamling, at der er udarbejdet en egentlig standard med procentangivelse.

I dataindsamlingen indgår indlæggelsessamtalen.

Side 32

Billede

Side 33

I Standarden for dokumentation står der blandt andet: ''... sygeplejersken gennemfører snarest muligt og senest 24 timer efter indlæggelsen en indlæggelsessamtale med mindst 90 procent af alle patienter omfattende fysiske, psykiske, sociale og kulturelle aspekter.'' Evalueringen forudsætter, at alle indlæggelsessamtalerne påføres dato. I evalueringen vurderes også, om indlæggelsessamtalen kvalitativt er tilfredsstillende inden for de fysiske, psykiske, sociale og kulturelle aspeker i relation til den enkelte patient. Det er afdelingssygeplejersken og nøglepersonen i afsnittet, der evaluerer indlæggelsessamtalens kvalitet efter bestemte principper.

På baggrund af dataindsamlingen identificeres og prioriteres sygeplejeproblemer, og der udarbejdes sygeplejediagnoser. Kvantitativt optælles sygeplejediagnoser og kvalitativt evalueres for eksempel, om de symptomer, sygeplejersken har formuleret tydeliggør problemet i sygeplejediagnosen. Sygeplejediagnosen er opbygget efter modellen: problem, ætiologi og symptomer. Vi har valgt at bruge betegnelsen symptom synonymt med kendetegn. (I vores manualmappe og sygeplejejournalen er beskrevet, hvordan sygeplejediagnoser stilles, og hvilke krav der er til kendetegn).

Kvantitativt evalueres i hvor mange sygeplejejournaler, der er opstillet mål, handlinger og evalueringer. Ligeledes vurderes kvaliteten af denne dokumentation, for eksempel om målene er præcise og målbare, samt om der i evalueringen er evalueret op imod symptomer, mål og handlinger. Ved evalueringen af de kvalitative data udvælges fem af de 10 sygeplejejournaler, der evalueres.

Tabel 1. Indlæggelsessamtaler. 179 sygeplejejournaler evalueret november 1997

	Procent	Antal
Inden for 24 timer	37	66
Over 24 timer og inden for 48 timer	6	10
Efter 48 timer	1	1
Uden dato, men indlæggelsessamtale	27	49
Uden dato og uden indlæggelsessamtale	26	47
Anvendt indlæggelsessamtale fra tidligere	3	6
	100	179

I alt 74 procent af sygeplejejournalerne indeholdt indlæggelsessamtaler, hvoraf 27 procent dog ikke havde en dato. I 26 procent af sygeplejejournalerne var der ingen indlæggelsessamtaler. 

Tabel 2. Sygeplejediagnoser. Antal sygeplejejournaler,

der indeholdt sygeplejediagnoser ved tre på hinanden

følgende evalueringer

	Sygeplejediagnoser		I alt evaluerede sygeplejejournaler
	Procent	Antal
September 1996	42	76	182
Juni 1997	54	101	186
November 1997	69	124	179

Siden den første evaluering er der sket en markant stigning i brugen af sygeplejediagnoser, især mellem anden og tredje evaluering, der er foretaget med kun fire måneders mellemrum. 

Ud fra evalueringsresultaterne afgrænses nogle områder, der fremover skal arbejdes med i de enkelte afsnit og på tværs af afsnittene. Som eksempel for sengeafsnittene

Side 34

kan fra evalueringen i november 1997 (2) nævnes at:

• 37 procent af sygeplejejournalerne dokumenterede en indlæggelsessamtale gennemført inden for 24 timer. Andre 37 procent havde en indlæggelsessamtale, som enten var gennemført ved en tidligere indlæggelse, gennemført senere end 24 timer efter indlæggelsen eller uden dato. I alt 74 procent af sygeplejejournalerne indeholdt en indlæggelsessamtale. (Tabel 1). Ved den første evaluering indeholdt 84 procent af sygeplejejournalerne en indlæggelsessamtale. Der er altså tale om en tilbagegang.
• Afdelingssygeplejerskerne og nøglepersonerne vurderede indlæggelsessamtalen som fyldestgørende i 64 procent af de sygeplejournaler, der havde en indlæggelsessamtale. Da der ved dette spørgsmål blev anvendt en mere nuanceret svarskala i november 1997 end ved den første evaluering i september 1996, er det ikke muligt at sammenligne kvaliteten af samtalerne.
• I 69 procent af sygeplejejournalerne var der identificeret sygeplejeproblemer. I yderligere 24 procent kunne der have været udarbejdet sygeplejediagnoser. I resten af sygeplejejournalerne var der ikke grundlag for at udarbejde sygeplejediagnoser. Antallet af sygeplejejournaler, der indeholder sygeplejediagnoser, er steget væsentlig siden første evaluering i september 1996. (Tabel 2). Ligeledes er antallet af sygeplejediagnoser i sygeplejejournalerne steget. (Tabel 3). Det skal fremhæves, at før november 1995 blev der ikke udarbejdet sygeplejediagnoser efter fælles principper.
• Kvalitetsmæssigt er sygeplejediagnoserne også klart bedret i perioden, for eksempel ses en stigning i antallet af sygeplejediagnoser, hvor alle relevante symptomer, der begrunder sygeplejeproblemet, er beskrevet. (Tabel 4).

Tabel 3. Sygeplejediagnoser per patient. Antal sygeplejediagnoser i den enkelte sygeplejejournal ved to på

hinanden følgende evalueringer 

	Antal sygeplejediagnoser per patient
	0	1	2	3	Flere	Evaluerede sygepleje journaler i alt
Juni 1997	85	45	23	11	22	186
November 1997	55	46	21	21	36	179

Ved meget kortvarige indlæggelser udarbejdes ikke sygeplejediagnoser. Tallene skal derfor også ses på baggrund af, at et stigende antal patienter er kommet ind som sammedagspatienter. 

Tabel 4. Sygeplejediagnosernes symptomer. Antal symptomer (kendetegn) i sygeplejediagnosen, der er vurderet fyldestgørende. To på hinanden følgende evalueringer 

	Fyldestgørende symptomer		I alt evaluerede sygeplejejournaler
	Procent	Antal
Juni 1997	64	45	70
November 1997	77	56	73

Antallet af sygeplejediagnoser med fyldestgørende symptomer er jævnt stigende. I juni 1997 kunne være udvalgt 95 sygeplejejournaler i 19 sengeafsnit. Ikke alle sengeafsnit havde 5 sygeplejejournaler, der indeholdt sygeplejediagnoser. Det var derfor kun muligt at evaluere 70 sygeplejejournaler. I november 1997 kunne være udvalgt 90 sygeplejejournaler i 18 sengeafsnit. Det var her muligt at evaluere 73 sygeplejejournaler, der indeholdt sygeplejediagnoser. 

Side 35

• 64 procent af sygeplejejournalerne indeholdt mål, hvilket var en markant stigning siden den foregående evaluering. (Tabel 5).

Kvalitativt var målene også bedret, set i forhold til de kriterier, der er angivet i Manualmappe til sygeplejejournalen. For eksempel er opfyldelsen af manualmappens kvalitetskriterier 'målelige mål' og 'specifikke mål' steget ganske betydeligt. (Tabel 6).

Tabel 5. Antal sygeplejejournaler, der indeholder mål 

	Sygeplejejournaler med mål		I alt evaluerede sygeplejejournaler
	Procent	Antal
Juni 1997	49	92	186
November 1997	64	115	179

Ved to på hinanden følgende evalueringer var der fundet et stigende antal sygeplejejournaler, hvor der var opstillet mål for sygeplejen. 

Tabel 6. Fyldestgørende mål. Antal sygeplejejournaler med mål, der er vurderet fyldestgørende efter kriterierne i manualmappen

	Juni 1997		November 1997
Mål:	Procent	Antal	Procent	Antal
Realistiske	68	48	83	61
Tidsbegrænsede	29	20	49	36
Målelige	58	41	80	58
Specifikke	51	36	70	51

Målene er blevet bedre, vurderet efter alle kriterier. I juni 1997 er evalueret 70 sygeplejejournaler fordelt på 19 sengeafsnit. I november 1997 er evalueret 73 sygeplejejournaler fordelt på 18 sengeafsnit. 

Tabel 7. Handlinger. Antal sygeplejejournaler, der indeholder handlinger

	Sygeplejejournaler med handlinger		I alt evaluerede sygeplejejournaler
	Procent	Antal
Juni 1997	54	100	186
November 1997	67	120	179

Ved to på hinanden følgende evalueringer er der fundet et stigende antal sygeplejejournaler med beskrevne handlinger. 

Arbejdet med disse kriterier har givet vanskeligheder i praksis, men alligevel besluttede afdelingssygeplejersker og nøglepersoner på temadage i februar 1998 at fastholde dem, idet man fandt, at der var behov for at dokumentere mere fremadrettet i plejeforløbene.

• I 67 procent af sygeplejejournalerne var beskrevet handlinger, hvilket igen var en stigning siden foregående evaluering. (Tabel 7).

Side 36

Kvalitativt var der ingen forbedring i forhold til kvalitetskriteriet svar på spørgsmålet 'hvad skal der gøres'. Men der var en markant forbedring, når det gjaldt kriteriet svar på 'hvordan skal det gøres'. (Tabel 8).

Selv om opfyldelsen af kriteriet svar på 'hvem der gør det' var steget ganske betydeligt, oplevede nogle sygeplejersker alligevel kriteriet som uhensigtsmæssigt, da det i nogle tilfælde ville være indlysende, hvem der udfører en handling.

I andre tilfælde kunne det dog være yderst relevant at notere, hvem der skulle udføre handlingen.

• Afdelingssygeplejersker og nøglepersoner vurderede evalueringen i sygeplejejournalen som fyldestgørende i 70 procent af sygeplejejournalerne, en stigning fra den foregående evaluering. (Tabel 9).

Kvalitativt var der også sket en forbedring, idet der var en stigning i tallet af sygeplejejournaler, hvor evalueringen forholdt sig til de beskrevne symptomer, mål og handlinger (Tabel 9). Det er dog vigtigt at bemærke, at det ikke altid er relevant at evaluere op imod alle tre forhold (symptomer, mål, handlinger), og at evalueringerne af sygeplejejournalerne blev gennemført på et tidspunkt, hvor patienten stadig var indlagt, og forløbet ikke var afsluttet.

Tabel 8. Fyldestgørende handlinger. De er vurderet fyldestgørende efter kriterierne i manualmappen

	Juni 1997		November 1997
Handlinger:	Procent	Antal	Procent	Antal
Hvad der er gjort	71	50	82	60
Hvad der skal gøres	77	54	77	56
Hvordan det skal gøres	54	38	78	57
Hvornår det skal gøres	45	31	63	46
Hvem der skal gøre det	18	13	48	36

Forbedringerne er mest markante på angivelserne af, hvordan, hvornår og hvem der skal udføre de beskrevne handlinger. I juni 1997 er evalueret 70 sygeplejejournaler fordelt på 19 sengeafsnit. I november 1997 er evalueret 73 sygeplejejournaler fordelt på 18 sengeafsnit. 

Tabel 9. Evalueringer. ANtal sygeplejejournaler med opfyldte kriterier for fyldestgørende evaluering

	Juni 1997		November 1997
Evaluering af:	Procent	Antal	Procent	Antal
­ symptomer	53	37	66	48
­ mål	43	30	63	46
­ handlinger	68	48	85	62
Er evalueringen fyldestgørende på nuværende tidspunkt	60	42	70	51

Det skal bemærkes, at det ikke altid er relevant at evaluere imod alle tre forhold af symptomer, mål og handlinger. I juni 1997 er evalueret 70 sygeplejejournaler fordelt på 19 sengeafsnit. I november 1997 er evalueret 73 sygeplejejournaler fordelt på 18 sengeafsnit. Evalueringen af sygeplejejournalerne er gennemført på et tidspunkt, hvor patientforløbene ikke var afsluttet.

Dokumentation og samarbejde

Samtidig med at evalueringsresultaterne giver et indblik i kvantitet og kvalitet af dokumentationen, giver resultaterne også

Side 37

mulighed for at skabe en debat om indholdet i dokumentationen og problemstillinger vedrørende dokumentation på tværs af afsnittene.

For eksempel blev der i specialafsnittene, det vil sige operations-, anæstesi-, røntgen- og opvågningsafsnittene, sat fokus på dokumentationen til og fra specialafsnittene. Et resultat af evalueringerne er, at sengeafsnit og specialafsnit nøje har aftalt, hvilke informationer, der skal videregives, og hvor disse skal stå i sygeplejejournalen, således at alle hurtigt kan finde disse data.

Et formål med dokumentation efter fælles principper er, at kontinuiteten skal sikres, det skal være let at overtage og videreføre den pleje, der er aftalt og planlagt med patienten.

Sygeplejerskerne er derfor gensidigt afhængige af hinandens dokumentation. Kort skal nævnes, at i projektperioden havde flere specialafsnit indført standardplejeplaner udarbejdet med sygeplejediagnoser, hvilket reducerer den tid, der bruges til dokumentation, samtidig med at det muliggør kvalitetssikring.

I det daglige sikres information og inspiration vedrørende dokumentation mellem afsnittene også ved nyhedsbreve og møder i netværksgrupper. Evalueringerne har medført undervisning til plejepersonalet i emner som for eksempel sygeplejediagnoser og læring. Nyansat plejepersonale introduceres i dag ligeledes til dokumentationen i sygeplejen.

Starter i ambulatoriet

I projektperioden fra november 1995 til november 1997 har der været fokus på, at optegnelser til sygeplejejournalen blev påbegyndt allerede, når patienten kom i ambulatoriet. Sygeplejersken på for eksempel sammedagskirugisk afsnit kan nogle dage senere se, hvilken information der er givet til patienten, og hvad der skal følges op på.

Der er desuden flere ambulatorier, der udfylder indlæggelsessamtaleark, og endelig kan nævnes, at når patienten efterfølgende skal møde i ambulatoriet, fortsættes dokumentationen ud fra de sygeplejediagnoser, der er udarbejdet under indlæggelsen.

Affødt af dokumentationsprojektet er der nu udarbejdet et ark, som benyttes til den ambulante patient, når en indlæggelse ikke er planlagt.

Styregruppen, dokumentationsgruppen, afdelingssygeplejersker og nøglepersoner besluttede efter evalueringen i november 1997 blandt andet at sætte fokus på indlæggelsessamtalen både med hensyn til kvantitet og kvalitet.

Antallet af indlæggelsessamtaler udført inden for 24 timer skal øges, idet en indlæggelsessamtale er af afgørende betydning for et godt indlæggelsesforløb. I de enkelte afsnit skal drøftes og beskrives, hvad kriterierne er for en fyldestgørende indlæggelsessamtale, og der skal vurderes, om punkterne på indlæggelsessamtalearket er formuleret tilfredsstillende, eller om andre spørgsmål vil kunne bedre kvaliteten af indlæggelsessamtalen. Foruden de kvantitative og kvalitative resultater inden for nøgleområderne giver de enkelte afsnit også en vurdering af, hvad der bør arbejdes videre med fremover.

Der er således i de enkelte afsnit en stor bevidsthed omkring, hvilke problemer der er med dokumentation, og også hvordan de eventuelt kan løses.

Vigtigt styringsredskab

For afdelingssygeplejerskerne er evalueringsredskaberne et vigtigt styringsredskab for at sikre, at dokumentationen er i overensstemmelse med de fælles vedtagne principper, og for at der udvikles nye principper:

Fordelene ved evalueringerne er:

• At afsnittets dokumentation kvalitetsmæssigt måles i forhold til resten af sygehuset.
• At problemer med dokumentation i relation til plejen i andre afsnit, for eksempel mellem sengeafsnit og specialafsnit afdækkes.
• At de angiver, hvor selve dokumentationen kan forbedres såvel generelt på sygehuset som i de enkelte afsnit.
• At de danner udgangspunkt for diskussioner i afsnittene.
• At de er med til at udvikle en kritisk holdning til dokumentation. Der stilles klart større krav til dokumentation efter tredje evaluering end efter første evaluering.
• At når afdelingssygeplejersken kommenterer dokumentationen i sit afsnit ud fra evalueringerne, stiller hun krav til personalet, som forpligter.
• At de har været med til at skabe en kultur, hvor man systematisk følger op på udviklingstiltag.
• At de har været nyttige ved implementering af fælles principper og til justering af dokumentationen og fortsat vil være et godt redskab til at fastholde udviklingen af dokumentationen.

Evalueringsredskaberne er enkle og overskuelige på trods af, at der stilles cirka 40 spørgsmål. Det har været en fordel at anvende kvantitative målemetoder, da de har givet et hurtigt overblik over, hvor det haltede med dokumentationen i det enkelte afsnit og i hele sygehuset. Ud fra disse resultater har det været muligt at planlægge, hvad der skulle sættes fokus på inden for dokumentation i de enkelte afsnit og på tværs af afsnittene.

De kvantitative målemetoder er dog også behæftet med en vis usikkerhed, fordi der indgår et skøn, og blandt andet fortæller afdelingssygeplejersker, at de i forløbet bliver strengere i deres bedømmelser, fordi deres viden øges. Deres referencepunkt flytter sig, hvorfor sammenligninger mellem to evalueringer ikke er helt præcise.

Der kan ligeledes være forskelligheder i bedømmelsen, når det er så mange, der evaluerer. For at belyse dette har vi derfor krydschecket sygeplejejournalerne afsnittene imellem, hvor afdelingssygeplejersker gensidigt har evalueret afsnittenes sygeplejejournaler. Det viste sig, at der kun var ganske få afvigelser, og at disse oftest var knyttet til et indgående specialekendskab.

Vi konkluderede derfor, at forskellighederne i bedømmelserne ikke bør ændre på evalueringsmetoden.

Vi fortsætter med at evaluere domumentationen nogle år endnu. Vi er dog meget opmærksomme på, at evalueringerne ikke skal være alt for omfattende, idet dokumentationen ikke er kernen i sygeplejen. Omvendt er dokumentationen meget vigtig, da den er mediet til at beskrive sygeplejen. I øjeblikket mener vi, at den tid, der bruges til evalueringen, er vundet ind ved den ensartethed, vi har opnået og de fordele, der er ved dette.•

Sønderborg Sygehus' krav til dokumentationen er beskrevet i Manualmappe til Sygeplejejournalen, og resultaterne af den seneste evaluering i '3. evalueringsrapport vedrørende dokumentation i sygeplejen.' Materialet kan fås ved henvendelse til Linda Scheel, Plan- og udviklingsafdelingen, Sønderborg Sygehus, Sydvang 1, 6400 Sønderborg.

Nøgleord: Dokumentation, evaluering, kvalitetssikring, sygeplejejournaler.

Billedtekster
Hver evalueringsrunde omfatter 10 sygeplejejournaler fra hvert afsnit, i alt 280 sygeplejejournaler.Evalueringen giver afdelingssygeplejerskerne et redskab til at sikre, at sengeafsnittets sygeplejejournaler føres i overensstemmelse med de gældende principper.Tre evalueringsrunder efter hinanden har vist, at kvaliteten i sygeplejerskernes dokumentation er stigende.Dokumentation skal føres efter fælles principper, så det er let at overtage og videreføre den pleje, der er aftalt med patienten.